Anda di halaman 1dari 26

A.

IDENTITAS PASIEN

Nama penderita : An. Ad


RM : 17****
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal lahir : 01 Oktober 2003
Umur : 13 Tahun 5 Bulan
Agama : Kristen
Suku : Batak
Kiriman dari : UGD
Tanggal dirawat : 31 Maret 2017

Nama ayah : Tn. As


Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kavling lama Batu Aji

Nama ibu : Ny. Sf


Umur : 37 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kavling Lama Batu Aji

B. ANAMNESIS
1. Alloanamnesis diberikan oleh : Ayah Pasien
2. Keluhan Utama : Demam
3. Riwayat Penyakit sekarang
AD, Pasien laki-laki umur 13,5 tahun, dibawa ke UGD RSUD Embung
Fatimah Kota Batam dengan keluhan utama Demam sejak 2 minggu
SMRS. Demam terutama pada malam hari, dan tidak saat beraktivitas
panas badan tidak terlalu tinggi serta hilang timbul, demam tidak disertai
menggigil tetapi disertai keringat dingin. Sudah minum obat penurun
panas sebelumnya demam turun, kemudian timbul lagi. . Keluhan disertai
batuk berdahak , berwarna putih sejak 1 bulan SMRS, tidak ada darah, jika

1
sudah muncul batuknya terus-menerus sehingga pasien mual dan perut
terasa nyeri, dan kadang disertai sesak. Keluhan juga disertai diare 3 hari
SMRS, frekuensi tiap hari ±3x, BAB muncul kadang-kadang dan tidak
setiap hari, berwarna kuning, disertai darah, dan sedikit berlendir
menyemprot, tidak berbau khas, tiap BAB sebanyak ± ½ gelas akua (120
cc). Ayah pasien juga mengeluh anaknya mengalami penurunan berat
badan sejak 1 bulan terakhir, berat badan 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit 26 kg, sekarang berat badan 24 kg. Pasien juga mengeluh badan
lemas, pucat, dan tidak ada nafsu makan Karena keluhannya penderita
dibawa berobat ke poli Anak RSUD Embung Fatimah tadi pagi SMRS,
dan disarankan untuk melakukan foto thorax terlebih dahulu dan
menunggu hasil tidak ada terapi, namun pada malam hari kondisi pasien
makin memburuk dan Ayah pasien langsung membawa pasien ke UGD
RSUD Embung Fatimah pukul 00.00 Wib.

4. Penyakit dahulu

Ayah pasien mengaku anaknya belum pernah mengalami keluhan


seperti ini sebelumnya.

5. Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien
sakit kuning (-), keganasan (-), penyakit kelainan darah (-), darah tinggi (+),
diabetes mellitus (-), asma (-), alergi (-).

6. Riwayat Kelahiran
Riwayat Kehamilan/Kelahiran:
Kehamilan Morbiditas kehamilan Tidak ada
Perawatan antenatal Periksa ke bidan 1 kali/bulan
Kelahiran Tempat persalinan Rumah Bidan
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi 9 bulan
Keadaan bayi Berat bayi lahir 2600 gram

2
Langsung menangis
Kulit kemerahan
Kesimpulan Riwayat Kehamilan / Kelahiran: Baik

7. Riwayat Makanan :
Sejak lahir hingga usia 2 minggu penderita mendapat asi, namun
dihentikan karena ASI ibu sedikit, sejak usia 2 minggu hingga 2 tahun
penderita hanya minum PASI. Sekarang pasien makan dengan teratur 2-3x
sehari, dengan lauk pauk daging/ ikan kadang disertai sayur dan jarang makan
buah-buahan dan tidak pernah minum susu.

8. Riwayat Imunisasi:
Menurut ibu pasien, anaknya mendapatkan imunisasi lengkap sejak
lahir.

9. Riwayat Tumbuh Kembang


Membalikan Badan Ibu lupa

Duduk 9 bulan

Merangkak ibu lupa

Berdiri 15 bulan

Berjalan sendiri 15 bulan

Berbicara 1 kata ibu lupa

Berbicara 2 kata ibu lupa

10. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan lingkungan


Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara dan tinggal
bersama kedua orang tuanya. Pasien tinggal dirumah yang tidak terlalu besar
dengan 2 kamar dan 1 kamar mandi. Jarak rumah pasien dengan tetangganya
± 1,5 meter. Penghasilan orang tua pasien tidak banyak namun cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari hari. Ibu pasien biasanya menggunakan air pam

3
untuk memasak dan mencuci. Minum biasanya dari air galon. Ayah pasien
memiliki kebiasaan merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis

2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 128 x / menit
Suhu tubuh : 39º C
Pernapasan : 36 x/ menit

3. Status Antropometri
Umur : 13 tahun 5 bulan
Berat badan : 24 kg
Tinggi Badan : 153 cm
BB/TB : <-2 SD

4. Status generalis
4.1 Kepala
Kepala : Normocephali, UUB datar.
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : cekung (+/+) Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Hidung : Pernafasan Cuping Hidung -/-, secret -/-, deviasi septum (-)
Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), stomatitis (-),
Lidah : bintik-bintik putih (+)
4.2 Leher : Kaku kuduk (-)
Pembesaran Kelenjar (-)
4.3 Dada
4.3.1 Dinding dada / paru- paru

4
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri,
retraksi (+)
Palpasi : fremitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :Suara nafas vesikular, ronchi +/+,
wheezing -/-
4.4. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batasan normal
Atas : SIC III linea parasternalis sinistra
Kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra
Kiri bawah :SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-)
4.5 Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : Bising usus (+), meningkat
Perkusi : Pekak, Asisites (+), Distensi (+)
Palpasi :hepar dan lien tidak teraba.
4.6. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <3 detik

D. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi tanggal 30 Maret 2017
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Haemoglobin 7,0 gr/dl 11.0-16,9
Lekosit 27.400 /ul 3504-10.000
Hematokrit 20 % 39-50
Eritrosit 2,9 juta/ul 3,8-50
Trombosit 536 ribu/ul 154-500
MCV 69,6 Fl 80,0-97,4
MCH 23,7 Pg 26,5-33,9
MCHC 34,1 g/dl 31,5-35,4

5
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 1 % 0-4
Neutrofil Segment 93 % 46-73
Limfosit 3 % 17-48
Monosit 2 % 4-10
LED 65 mm/jam P=<10 W=<20
Rontgen Thorax: Kesan Cor dan Pulmo dalam batas normal

E. DIAGNOSIS BANDING
- Anemia e.c Perdarahan Saluran Cerna
- SuspTuberculosis Paru
- Susp Peritonitis Tuberkulosis
- Leukosepsis
-Demam Thypoid
F. DIGANOSIS KERJA
-Anemia e.c Perdarahan Saluran Cerna
- Susp Peritonitis Tuberkulosis
- Leukosepsis

G. PENATALAKSAAN AWAL
 IUFD RL 60 cc/jam
 Injeksi Ceftriaxone 2x600 mg (iv)
 Injeksi Paracetamol 4x250 mg (iv)
 Diet 1600 kkal/hari: MLTKTP

H. FOLLOW UP
FOLLOW UP PASIEN DI RUANG ANYELIR
1. Hari 1-3 perawatan (tanggal 1-3 April 2017)
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang dan tampak pucat
Kesadaran kompos mentis. Didapatkan BAB sekali sehari, berlendir,
berwarna hijau, tidak ada darah. Sesak dan batuk berdahak tampak
perbaikan, pasien masih mengalami demam disertai keringat yang banyak,
tetapi tidak menggigil. Bintik-bintik putih di lidah berkurang. Tanda-tanda

6
vital Nadi: 125 x/menit, RR 23x/menit, T 38oC. Asupan nutrisi yang
diberikan ditambah 1600 kkal/hari. Toleransi penderita terhadap
pemberian makanan dan susu baik (tidak muntah dan kembung).
Terapi tambahan: -Injeksi metronidazole 1 x 350 mg, selanjutnya 2x 175
mg (i.v)
-Transfusi PRC 250cc/24 jam (pre transfuse inj
dexamethasone 5mg, post transfusi furosemide)
-Injeksi Ranitidine 2x25 mg
-Lacto B 3X1 Sachet
-Supralysin 1 x 1 cth
Terapi lain dilanjutkan.
Program: Cek feses lengkap, Urinalisa, GDS, Malaria
USG Abdomen, Foto Abdomen 3 Posisi
Mantoux Test (hasil negatif dibaca tanggal 4 april 2017)
Hasil Pemeriksaan Malaria Rapid : Negatif
Hasil Pemeriksaan USG Abdomen: Kesan Ascites dengan penebalan
dinding usus suspek Inflamantory Bowel Disease DD/ TB Usus
Hasil pemeriksaan Abdomen 3 Posisi : Tidak tampak dilatasi usus, tampak
kesuraman diseluruh abdomen sesuai ascites.
Hasil pemeriksaan feses :
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Makroskopis
Warna Kuning Kuning Coklat
Konsitensi Lembek Lembek
Lendir Positif Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopis
Lemak Negatif Negatif
Karbohidrat Negatif Negatif
Serat Negatif Negatif
Leukosit 1-4 /LPB
Eritosit 0-3 /LPB

7
Amuba Negatif Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain

Hasil pemerksaan Gambaran Darah Tepi:


Eritrosit :Hipokrom, Mikrositer, Sel target (+) polikromasi (+), eliptosit (+)
Double population (sudah transfusi?)
Leukosit : Kesan jumlah meningkat, neutrofilia
Trombosit : Jumlah cukup, morfologi dalam batas normal
Kesan : Anemia Hipokrom mikrositter ec? Dd/ 1. Kelainan hb, 2.
Defisiensi Besi

8
Urinalisa HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Warna Kuning Kuning Coklat


Kejernihan Jernih Lembek
Berat Jenis 1.005 1.003-1.030
pH 8 Negatif
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Eritosit Negatif Negatif
Sedimen
Lekosit 1-2 0-5/LPB
Eritosit 3-4 0-2/LPB
Epitel 2-6 2-10/LPB
Bakteri Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Silinder Negatif 0-2/LPK

2. Hari ke 4-6 perawatan (tanggal 4-6 April 2016)


Keadaan umum penderita tampak sakit sedang,dan pucat.
Kesadaran kompos mentis. BAB 2x sehari, konsitensi cair, bercampur
darah segar berwarna kehijauan. Berat badan pasien 24 kg. Sesak dan
batuk berdahak belum tampak perbaikan yang berarti. Demam masih
dialami pasien terutama pada waktu malam dan subuh, pasien juga masih
Pucat dan lemas.Tanda-tanda vital; Nadi 123x/i, RR 30x/i, T 38,1OC.
Dilakukan pemeriksaan darah rutin dengan hasil HB 8,7 Toleransi
penderita terhadap pemberian makanan dan susu cukup baik, penderita
tidak muntah.

9
Terapi tambahan:
Transfusi PRC 250cc/24 jam (pre transfuse inj
dexamethasone 10 mg)
Inj. As. Tranexamat 3x320 mg (iv)
Inj. OMZ 2x40 mg (iv)
Antasida 3x1 cth
Program : Cek DR, Tubex test, Konsul Bedah Umum
Transfusi prc 1 kolf
Terapi lain dilanjutkan
Penderita dikonsulkan ke bagian Bedah Umum
Jawaban konsul:
Kesan : Anemia e.c Perdarahan GIT
Terapi: Rencana dilakukan colonoscopy lower abdomen

Hasil Darah Rutin post transfuse

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN


Haemoglobin 9,5 gr/dl 11.0-16,9
Lekosit 15.500 /ul 3504-10.000
Hematokrit 28 % 39-50
Eritrosit 3,6 juta/ul 3,8-50
Trombosit 321 ribu/ul 154-500
MCV 77,3 Fl 80,0-97,4
MCH 26,3 Pg 26,5-33,9
MCHC 34,0 g/dl 31,5-35,4
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 2 % 0-4
Neutrofil Segment 87 % 46-73
Limfosit 7 % 17-48
Monosit 4 % 4-10
Anti Salmonela IgM Skala 3 boderline

10
3. Hari ke 7-12 perawatan (7-12 April 2017)
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran kompos
mentis. Penderita masih terlihat lemas dan pucat. Sesak dan batuk berdahak
sudah tidak ada, namun didapatkan demam, dan keringat banyak pada malam
hari. Tanda-tanda vital HR 89x/i, RR: 23x/i, T 39,4oC. BAB 1-2 kali dalam
sehari, konsitensi agak cair terkadang bab bewarna kehitaman, tidak ditemukan
darah segar pada feses. Nyeri epigastrium (+)
Terapi tambahan:
OAT/FDC tab fase awal 1x4 tab (Mulai tanggal 12 April 2017)
Inj. Ceftriaxone (Stop)
Lacto B 1x1 sahset
Diet : 3xMakan lunak (rendah serat), 2x200cc susu

Terapi dokter bedah : koreksi albumin Albumin 20% 100cc/4 jam

Program: cek ureum-creatinin, Natrium, Kalium, Albumin, CT-Scan Abdomen


dengan contras,
Terapi lain dilanjutkan
Hasil laboratorium 9April 2017 :
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Ureum 21 mg/dl P=0,7-1,2 W=0,5-1,0
Creatinin 0.3 mg/dl P=3,5-7,2 W=2,6-6,0
Albumin 2.7 g/dl 3.2-3.9
Natrium 132 mmolL 136-145
Kalium 4.3 Mmol/L 3,5-5,1

Hasil Laboratorium 12-April-2017


Albumin 3.7 g/dl 3.2-3.9

11
Pemeriksaan Ct-Scan Abdomen Kontras tidak bias dilakukan karna alat rusak dan
colonskopy juga tidak dapat dilakukan di Graha Hermine

4. Hari ke 13-17 perawatan (13-17 April 2017)


Keadaan umum penderita tampak sakit ringan. Kesadaran kompos mentis.
Penderita tampak tidak terlalu pucat dan lemas lagi, tidak didapatkan mencret dan
demam. BAB tidak cair dan tidak berwarna hitam. Tanda-tanda vital dalam batas
normal. Toleransi penderita terhadap pemberian makanan dan susu baik.
Terapi lain dilanjutkan, penderita direncanakan rawat jalan dan control ke poli
Anak RSUD Embung Fatimah 1 minggu kemudian
Terapi pulang : OAT/FDC tab fase awal 1x4 tab
Hasil Darah rutin 17 April 2017
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Haemoglobin 11.0 gr/dl 11.0-16,9
Lekosit 11.600 /ul 3504-10.000
Hematokrit 33 % 39-50
Eritrosit 4,3 juta/ul 3,8-50
Trombosit 684 ribu/ul 154-500
MCV 76,2 Fl 80,0-97,4
MCH 25,4 Pg 26,5-33,9
MCHC 33,3 g/dl 31,5-35,4
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-4
Neutrofil Segment 67 % 46-73
Limfosit 17 % 17-48
Monosit 15 % 4-10

Terapi Pulang dari dokter bedah : tidak ada,control kembali ke poli bedah umum
tanggal 22/4/2017

12
I. DIAGNOSIS AKHIR
- Peritonitis TB

J. DIAGNOSIS TAMBAHAN
- Anemia e.c Perdarahan GIT
- Hipoalbumin

K. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

L. RESUME
Pada anamnesis ditemukan AD, Pasien laki-laki umur 13,5 tahun,
dibawa ke UGD RSUD Embung Fatimah Kota Batam dengan keluhan
utama Demam sejak 2 minggu SMRS. Demam terutama pada malam hari,
dan tidak saat beraktivitas panas badan tidak terlalu tinggi serta hilang
timbul, demam tidak disertai menggigil tetapi disertai keringat dingin. Sudah
minum obat penurun panas sebelumnya demam turun, kemudian timbul
lagi..

Keluhan disertai batuk berdahak , berwarna putih sejak 1 bulan


SMRS, tidak ada darah, jika sudah muncul batuknya terus-menerus sehingga
pasien mual dan perut terasa nyeri, dan kadang disertai sesak. Keluhan juga
disertai diare 3 hari SMRS, frekuensi tiap hari ±3x, BAB muncul kadang-
kadang dan tidak setiap hari, berwarna kuning, disertai darah, dan sedikit
berlendir menyemprot, tidak berbau khas, tiap BAB sebanyak ± ½ gelas
akua (120 cc). Ayah pasien juga mengeluh anaknya mengalami penurunan
berat badan sejak 1 bulan terakhir, berat badan 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit 26 kg, sekarang berat badan 24 kg. Pasien juga mengeluh badan
lemas, pucat, dan tidak ada nafsu makan Karena keluhannya penderita
dibawa berobat ke poli Anak RSUD Embung Fatimah tadi pagi SMRS, dan
disarankan untuk melakukan foto thorax terlebih dahulu dan menunggu hasil

13
tidak ada terapi, namun pada malam hari kondisi pasien makin memburuk
dan Ayah pasien langsung membawa pasien ke UGD RSUD Embung
Fatimah pukul 00.00 Wib.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit sedang, penderita


tampak rewel dan kurang aktif, kesadaran : compos mentis, berat badan : 24
kg, tinggi badan : 153 cm, pengukuran antropometri BB/TB : <-2 SD, tanda-
tanda vital suhu tubuh : 39ᵒ C Tekanan Darah 90/60 mmhg Nadi : 128
x/menit, pernafasan : 35 x/menit. Pada status generalis: rambut hitam tidak
mudah dicabut, Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), Abdomen
pada palpasi didapatkan hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(+), ekstremitas tidak ada edema, akral hangat, tidak ada deformitas. Dari
hasil pemeriksaan darah didapatkan anemia dengan Hb 0,2 gr/dl, LED 65
mm/jam, Foto thoraks dalam batas normal, USG Abdomen ditemukan kesan
Ascites dengan penebalan dinding usus suspek Inflamantory Bowe Disease
DD/ TB Usus dan Selama perawatan penderita mendapat asupan nutrisi yang
adekuat, antibiotik dan OAT. Penderita dikonsulkan ke bagian Bedah Umum
dan mendapatkan terapi albumin 20%, albumin awal 2,7 menjadi 3,7, dan
direncanakan untuk melakukan colonoscopy dan ct-scan abdomen contras
tetapi tidak jadi: Peritonitis TB + Perdarahan GIT + Thypoid Abdomen +
Hipoalbumin .

M. DISKUSI
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan
kemungkinan diagnosis lain.
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala yang mengarah pada
Peritonitis TB. Diagnosa Peritonitis Tb ditegakkan berdasarkan keluhan
adanya demam hilang timbul (+) sejak ±1 minggu, sesak dan batuk ± 1
bulan, nyeri perut bagian epigastrium disertai mual, penurunan BB dalam
sebulan, BAB dengan konsitensi cair dan disertai darah segar. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan ascites pada abdomen. Selain itu, didapatkan

14
hasil pemeriksaan USG yaitu dengan kesan ascites dengan penebalan dinding
usus suspek Inflamantory Bowel Disease DD/ TB Usus.
Infeksi TB merupakan masalah kesehatan anak yang penting di
banyak dunia. Tuberkulosis pada anak merupakan komponen penting dalam
pengendalian TB oleh karena jumlah anak berusia 15 tahun adalah 40-50%
dari jumlah populasi dan terdapat 500.000 anak di dunia menderita TB setiap
tahun. Pada pasien ini, diagnosis tuberkulosis didasarkan pada gambaran
klinis, dan gambaran radiologis. Walaupun tidak Adanya riwayat kontak
dengan pasien TB dewasa BTA positif, uji tuberkulin negatif, rontgen thoraks
juga dalam batas normal, namun USG abdomen mengarah pada TB usus
(Peritonitis TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB.
Adapun diagnosis tuberkulosis anak lebih jelas pada kasus ini dengan
menggunakan skoring TB.
1. Kontak TB
Pasien tidak memiliki riwayat kontak dengan penderita tuberculosis
BTA positif. Kontak erat dengan penderita tuberkulosis BTA positif sangat
beresiko menderita tuberculosis.
2. Uji Tuberkulin
Tuberculin test menunjukan hasil negatif dimana tidak ditemukan
indurasi.
3. Berat Badan / Keadaan Gizi
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) pada pasien. Adapun hasil dari
pengukuran status gizi atau berat badan berdasarkan tinggi badan dengan
menggunakan Standard antropometri depkes RI IMT/U < -2 SD. Yang berarti
pasien memiliki status gizi kurang. Dimana perlu perbaikan status gizi pasien
untuk menunjang diagnosis. Pada anak status gizi sangatlah penting, anak
yang memiliki gizi baik tidak mudah terkena infeksi karena tubuh memiliki
kemampuan yang cukup untuk mempertahankan diri (daya tahan tubuh
meningkat) sedangkan bagi anak yang memiliki gizi kurang akan sangat
mudah terkena infeksi karena reaksi kekebalan tubuh menurun yang berarti
kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap serangan infeksi
menurun.

15
4. Demam Tanpa Penyebab Pasti
Pasien menderita demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas.
Demam hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
5. Batuk Kronik
Batuk lebih dari 1 bulan yang lalu dan disertai sesak.
6. Pembesaran Kelenjar Limfe
Pada pemeriksaan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening.
7. Pembengkakan Tulang atau Sendi
Pada pemeriksaan tidak didapatkan pembengkakan.
8. Foto Thoraks
Hasil foto thoraks tidak dapatkan gambaran sugestif TB.
9. USG Abdomen
Pada USG Abdomen ditemukan kesan Ascites dengan penebalan
dinding usus suspek Inflamantory Bowe Disease DD/ TB Usus.

Dari hasil skoring TB didapatkan skor 4. Sehingga penanganan untuk


Obat anti Tuberculosis belum dapat dimulai.
Pengobatan difokuskan untuk menangani perdarahan saluran cerna yang
berulang dan anemia yang dialami pasien. Pada pemeriksaan darah rutin
didapati Hemoglobin pasien selalu dibawah nilai rujukan (<12 gr/dL),
didukung dengan hasil pemeriksaan Gambaran darah tepi dengan kesan
Anemia mikrositter hipokrom. Anemia mikrositter hipokrom merupakan
anemia dengan ukuran eritrosit yang kecil dari normal dan mengandung
konsentrasi hemoglobin yang kurang dari normal (Indeks eritrosit : MCV
<73fl, MCH <23 pg, MCHC 26-35%), penyebab anemia mikrositter
hipokrom dapat terjadi karena berkurangnya zat besi, berkurangnya sintesis
globin, thalassemia, hemoglobinopati, dan berkurangnya sintesis heme. Pada
pemeriksaan morfologi eritrosit ditemukan polikromasia yang merupakan
keadaan dimana terdapat beberapa warna di dalam sebuah lapangan sediaaan
apus. Misalnya ditemukan basofilik dan asidofilik dengan kwantum yang
berbeda-beda karena ada penambahan retikulosit dan defek maturasi eritrosit.
Dapat ditemukan pada keadaan eritropoesis yang aktif misalnya anemia pasca
perdarahan dan anemia hemolitik. Selain itu ditemukan sel target (Mexican

16
hat cell, bull’s eye cell) yang merupakan eritrosit berbentuk tipis atau
ketebalan kurang dari normal dengan bentuk target di tengah (target like
appearance). Ratio permukaan/volume sel akan meningkat, ditemukan pada
thalassemia, penyakit hati kronik, Hemoglobinopati, pasca splenektomi.
Dapat disimpulkan anemia yang dialami pasien kemungkinan karna
perdarahan, yaitu perdarahan saluran cerna. Untuk mencegah terjadinya syok
hipovolemik (hb 7.4) karna perdarahan maka dilakukan transfusi PRC 250cc/
24 jam. Indikasi diberikannya transfusi yaitu :
Lima indikasi umum transfusi darah:
• Kehilangan darah akut, bila 20–30% total volume darah hilang dan perdarahan
masih terus terjadi.
• Anemia berat
• Syok septik (jika cairan IV tidak mampu mengatasi gangguan sirkulasi darah
dan sebagai tambahan dari pemberian antibiotik)
• Memberikan plasma dan trombosit sebagai tambahan faktor pembekuan, karena
komponen darah spesifik yang lain tidak ada.
Pada pasien juga diberikan injeksi asam tranexamat 3x 320mg dimana Asam
traneksamat merupakan obat golongan antifibrinolitik yang bekerja
mengurangi perdarahan dengan cara menghambat aktivasi plasminogen
menjadi plasmin berfungsi mendegradasi fibrin, yang berujung pada
peningkatan aktivitas pembekuan darah. Selama masa perawatan di Rumah
sakit pasien mengalami anemia berulang dan mendapatkan 6 kolf PRC. Hb
terakhir pasien ketika pulang yaitu 11,4 gr/dL.
Selain itu Anemia yang dialami pasien kemungkinan terjadi karena perdarahan
saluran cerna bagian bawah hal ini didukung oleh ditemukannya darah segar
sewaktu pasien buang air besar. Perdarahan saluran cerna bagian bawah
(Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) merupakan perdarahan yang berasal
dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari Ligamentum Treitz
yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis.
Lebih dari 95% sampai 97% kasus, sumber perdarahan berasal dari kolon,
sedangkan 3 sampai 5% sisanya berasal dari usus halus, LGIB memegang 15%
dari episode perdarahan gastrointestinal. Insidensi LGIB meningkat dengan
bertambahnya usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat pada colon

17
sehingga terjadi perdarahan yang berasal dari kolon yaitu pada diverticulosis
dan angiodisplasia. Pemeriksaan penunjang yang tepat untuk menentukan letak
dari sumber perdarahan saluran cerna bagian bawah yaitu colonoscopy, dimana
pasien telah mendapatkan program untuk dilakukan colonoscopy oleh dokter
bedah yang dikonsulkan oleh dokter anak, tetapi tidak dapat dilakukan karna
lfasilitas pemeriksaan tersebut tidak tersedia.

Pada pasien kemungkinan telah terjadi peritonitis yang dapat


menyebabkan komplikasi perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Peritoneum tersusun selapis sel mesotel yang meliputi semua organ
intraabdomen. Bagian yang meliputi dinding abdomen dibentuk dari struktur
di bawahnya dan dipersarafi saraf somatic. Bagian yang meliputi visera
dibentuk dari mesoderm visera yang dipersarafi oleh saraf aferen yang tidak
berlapis myelin. Inflamasi peritoneum, atau peritonitis biasanya disebabkan
oleh infeksi, namun dapat pula oleh iritan eksogen akibat penetrasi luka atau
prosedur bedah, radiasi, dan iritan endogen. Peritonitis infeksi dapat
merupakan komplikasi akut dari inflamasi dan perforasi usus, seperti pada
apendisitis, atau dapat pula terjadi sekunder sebagai akibat kontaminasi asites
pada penyakit ginjal, jantung dan hepar. Normalnya jumlah cairan peritoneal
kurang dari 50 ml. Cairan peritoneal terdiri atas plasma ultrafiltrasi dengan
elektrolit serta mempunyai kadar protein kurang dari 30 g/L, juga mempunyai
sejumlah kecil sel mesotelial deskuamasi dan bermacam sel imun. Peritonitis
terbag dari peritonitis primer dan sekunder. Peritonitis primer merupakan
peritonitis yang infeksi kumannya berasal dari penyebaran secara hematogen.
Sering disebut juga sebagai Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP).
Peritonitis ini bentuk yang paling sering ditemukan dan disebabkan oleh
perforasi atau nekrose (infeksi transmural) dari kelainan organ visera dengan
inokulasi bakterial pada rongga peritoneum. Kasus SBP disebabkan oleh
infeksi monobakterial terutama oleh bakteri gram negatif ( E.coli, klebsiella
pneumonia, pseudomonas, proteus), bakteri gram positif (streptococcus
pneumonia,staphylococcus). Peritonitis primer dibedakan menjadi:

18
 Spesifik
Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang spesifik, misalnya kuman
tuberkulosa.
 Non-spesifik
Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang non spesifik, misalnya
kuman penyebab pneumonia yang tidak spesifik.

Peritonitis sekunder Peritonitis ini bisa disebabkan oleh beberapa penyebab


utama,diantaranyaadalah:
 invasi bakteri oleh adanya kebocoran traktus gastrointestinal atau traktus
genitourinarius ke dalam rongga abdomen, misalnya pada : perforasi appendiks,
perforasi gaster, perforasi kolon oleh divertikulitis, volvulus, kanker, strangulasi
usus, dan luka tusuk.

 Iritasi peritoneum akibat bocornya enzim pankreas ke peritoneum saat terjadi


pankreatitis, atau keluarnya asam empedu akibat trauma pada traktus biliaris.

 Benda asing, misalnya peritoneal dialisis catheters

Terapi dilakukan dengan pembedahan untuk menghilangkan penyebab infeksi


(usus, appendiks, abses), antibiotik, analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri,
dan cairan intravena untuk mengganti kehilangan cairan. Peritonitis merupakan
komplikasi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen, ruptur saluran
cerna, atau luka tembus abdomen. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh
bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa, kantong-kantong nanah (abses)
terbentuk diantara perlekatan fibrinosa yang membatasi infeksi. Perlekatan
biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sehingga
menimbulkan obstruksi usus.

Dapat terjadi secara terlokalisasi, difus, atau generalisata. Pada peritonitis


lokal dapat terjadi karena adanya daya tahan tubuh yang kuat serta mekanisme
pertahanan tubuh dengan melokalisir sumber peritonitis dengan omentum dan
usus. Pada peritonitis yang tidak terlokalisir dapat terjadi peritonitis difus,

19
kemudian menjadi peritonitis generalisata dan terjadi perlengketan organ-organ
intra abdominal dan lapisan peritoneum viseral dan parietal. Timbulnya
perlengketan ini menyebabkan aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus
paralitik. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam usus mengakibatkan dehidrasi,
syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Pada keadaan lanjut dapat terjadi sepsis,
akibat bakteri masuk ke dalam pembuluh darah.

GEJALA KLINIS

Gejala klinis peritonitis yang terutama adalah nyeri abdomen. Nyeri dapat
dirasakan terus-menerus selama beberapa jam, dapat hanya di satu tempat ataupun
tersebar di seluruh abdomen. Dan makin hebat nyerinya dirasakan saat penderita
bergerak.

Gejala lainnya meliputi:

 Demam pada kondisi sepsis berat dapat hipotermia

 Mual atau muntah Timbul akibat adanya kelainan patologis organ visera atau
akibat iritasi peritoneum

 Adanya cairan dalam abdomen, yang dapat mendorong diafragma


mengakibatkan kesulitan bernafas. Dehidrasi dapat terjadi akibat ketiga hal diatas,
yang didahului dengan hipovolemik intravaskular. Dalam keadaan lanjut dapat
terjadi hipotensi, penurunan output urin dan syok.

 Distensi abdomen dengan penurunan bising usus sampai tidak terdengar bising
usus

 Rigiditas abdomen atau sering disebut ’perut papan’, terjadi akibat kontraksi
otot dinding abdomen secara volunter sebagai respon/antisipasi terhadap
penekanan pada dinding abdomen ataupun involunter sebagai respon terhadap
iritasi peritoneum

 Nyeri tekan dan nyeri lepas (+)

20
 Takikardi, akibat pelepasan mediator inflamasi

 Tidak dapat BAB/buang angin.

PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan fisik pada peritonitis dilakukan dengan cara yang sama seperti
pemeriksaan fisik lainnya yaitu dengan:

1. inspeksi

 pasien tampak dalam mimik menderita

 tulang pipi tampak menonjol dengan pipi yang cekung, mata cekung

 lidah sering tampak kotor tertutup kerak putih, kadang putih kecoklatan

 pernafasan kostal, cepat dan dangkal. Pernafasan abdominal tidak tampak


karena dengan pernafasan abdominal akan terasa nyeri akibat perangsangan
peritoneum.

 Distensi perut

2. palpasi

nyeri tekan, nyeri lepas dan defense muskuler positif

3. auskultasi

* suara bising usus berkurang sampai hilang

4. perkusi

* nyeri ketok positif

* hipertimpani akibat dari perut yang kembung redup hepar hilang, akibat
perforasi usus yang berisi udara sehingga udara akan mengisi rongga peritoneal,
pada perkusi hepar terjadi perubahan suara redup menjadi timpani Pada rectal

21
touche akan terasa nyeri di semua arah, dengan tonus muskulus sfingter ani
menurun dan ampula recti berisi udara.

Pada pasien ditemukan gejala seperti peritonitis yaitu ascites, nyeri ketok, nyeri
tekan dan lepas, ditemukan juga fenomena papan catur yaitu perabaan yaitu pada
perabaan adanya massa diselingi perabaan lunak, dan ditemukannya distensi
abdomen serta penurunan bising usus. Tanda peritonitis yang paling jelas yaitu
defans muscular dimana perut pasien keras seperti papan. Penanganan peritonitis
harus diatasi dengan antibiotic spectrum luas yang memiliki cakupan terhadap
bakteri enteric dan pneumokokus. Sefotaksim biasanya efektif sebagai terapi awal
selama menunggu hasil sensitivitas dan hasil kultur. Perlu ditambahkan cakupan
anaerob dengan metronidazole. Pasien mendapatkan terapi antibiotic ceftriaxone
2x600mg (selama 12 hari) dan metronidazole 2x175mg (selama 8 hari).
Pemberian antibiotik tersebut menyebabkan penurunan jumlah leukosit menjadi
ambang nilai normal yaitu dari 27.000 uL menjadi 11.600 uL.

Pasien mendapatkan transfusi PRC sebanyak 6 kantong selama di rawat


di Rumah Sakit, dan mendapatkan asam tranexamat sebagai anti perdarahan.
Selain itu, hasil tubex test menunjukan hasil positif kuat dimana diberikan
antibiotik yaitu injeksi ceftriaxone

TB-HIV pada anak bertujuan mengobati pasien dengan efek samping


yang minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah resistensi obat. Saat
ini, paduan obat TB pada anak yang terinfeksi HIV yang telah disepakati
WHO (2011) adalah INH, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol selama
fase intensif 2 bulan dilanjutkan dengan minimal 4 bulan pemberian INH
dan Rifampisin selama fase lanjutan. 7Namun pada pasien ini tidak diberikan
Etambutol karena adanya kesulitan pemantauan toksisitas (khususnya neuritis
optikus) pada anak yang lebih muda.

22
Terapi TB pada anak dengan HIV yang akan mendapatkan pengobatan
antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan memperhatikan interaksi
antara obat. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat menyebabkan
pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif serta bertambahnya risiko
1,7
toksisitas. Pada pasien ini dimulai pemberian ARV setelah pasien
mendapat pengobatan TB selama 1 bulan untuk mengurangi terjadinya
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)/sindrom imun pulih,
dan efek samping obat yang tumpang tindih. Hal yang paling penting
diperhatikan pada anak HIV dengan TB adalah potensi interaksi obat
terutama golongan Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
(NNRTI) dengan Rifampisin.
Indikasi memulai ARV pada anak <5 tahun bila terdiagnosis infeksi
HIV maka terindikasi mendapat pengobatan ARV sesegara mungkin. Namun
tatalaksana terhadap infeksi oportunistik yang terdeteksi harus didahulukan.
Paduan lini pertama terapi ARV yang direkomendasikan adalah 2 Nucleoside
Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) + 1 Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors (NNRTI). Paduan lini pertama bila anak mendapat
terapi TB dengan rifampisin adalah Zidofudin (AZT) atau Lamivudin (3TC)
+ Efavirenz (EFV). Sementara paduan lini pertama alternatif untuk anak usia
lebih dari 2 tahun yaitu Tenofovir (TDF)+3TC+EFV/ Nevirapine (NVP).
Terapi ARV pada pasien ini diberikan sesuai lini pertama alternative yaitu
TDF+3TC+NVP.4 Pada pasien ini tidak diberikan paduan lini pertama karena
pemberian Zidovudin (AZT) dapat menyebabkan anemia, pada pasien
ditemukan anemia dengan kadar Hb 8,2 gr/dl. Lamivudin (3TC) dapat
digunakan bersama dengan obat lainnya karena memiliki efikasi, keamanana
dan tolerabilitas yang baik. Pemilihan NVP karena dapat digunakan pada
semua umur meskipun interaksi Rifampisin dapat menurunkan kadar NVP,
sementara pemberian EFV hanya dapat dimulai pada usia > 3 tahun atau berat
badan >10 kg. Dosis yang diberikan pada pasien ini merupakan dosis tunggal,
terdiri dari TDF 65 mg 1x1 bks, 3TC 30 mg 2x1 bks, NVP 80 mg 1x1bks
selama 14 minggu untuk dosis awal, kemudian dinaikkan menjadi 2kali/hari
sesuai dosis.

23
Prinsip dasar penatalaksanaan malnutrisi berat di rumah sakit meliputi
koreksi terhadap komplikasi yang sering terjadi seperti hipoglikemia,
hipotermia, dehidrasi, infeksi, dan gangguan keseimbangan elektrolit.
Kemudian dilakukan pemberian diet yang tinggi energi, protein, vitamin dan
mineral. Semuanya terangkum dalam 10 langkah utama penanganan
malnutrisi berat dan terbagi dalam 3 fase, yaitu fase stabilisasi, fase transisi,
5
dan fase rehabilitasi. Perawatan suportif rutin diberikan cairan dan nutrisi
yang adekuat. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya hipotermia,
hipoglikemia, dehidrasi, maupun gangguan keseimbangan elektrolit.
Pemberian cairan pada pasien ini adalah D5 ¼ NS yang merupakan cairan
kristaloid mengandung glukosa 50 gram/L, NaCl 22,5 gram/L dan air 1000
ml. Cairan rumatan ini diindikasikan untuk menambah kalori, mengatasi
dehidrasi, dan mengembalikan keseimbangan elektrolit. Jenis cairan ini
bersifat hipertonik yaitu tekanan osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan
serum, sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari ekstraseluler dan sel
dalam pembuluh darah.1 Pemberian diet pada penderita dimulai segera secara
bertahap dimulai dengan kalori 80-100 kkal/kg/hari. Pemberian makanan
dapat ditoleransi dengan baik. Pada penderita juga diberikan vitamin A
100.000 unit.
Vitamin A merupakan mikronutrien penting yang diperlukan untuk
fungsi kekebalan tubuh spesifik maupun non spesifik. Berbagai penelitian
membuktikan bahwa vitamin A mempunyai efek terhadap peningkatan fungsi
imunitas seluler dan humoral. Vitamin A juga berperan dalam proses
epitelisasi dan mencegah kerusakan mata, selain itu dengan pemberian dosis
tinggi dapat memperbaiki prognosis pada anak malnutrisi. Pemberian vitamin
A diberikan tanpa melihat ada atau tidaknya gejala defisiensi vitamin A.8
Sebagai terapi simptomatik diberikan Paracetamol untuk mengatasi
demam pasien. Karena pasien mengeluh batu berdahak dan sulit dikeluarkan
maka diberikan Ambroxol dengan dosis 2x ½ cth dan Lasal Expectoran 3x
11/2 cth. Untuk mengatasi Diare diberikan rehidrasi cairan, dan kandidiasis
oral diterapi dengan kandistatin drop 4 x 1 cc. Pemberian antibiotik pada
pasien ini untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, jenis antibiotik
diberikan Ampicilin dan Cefotaxim dengan dosis 450 mg untuk 3 kali

24
pemberian. Pada perawatan hari ke 10 pasien mengeluh gatal-gatal di daerah
inguinal bekas popok sehingga terapinya diberikan Ketoconazole 3x oles.
Beberapa infeksi oportunistik (pneumonia pneumocystis jirofeci) pada
penderita HIV dapat dicegah dengan pemberian pengobatan profilaksis
dengan Kotrimoksazol. Pada anak yang terinfeksi HIV umur 1-5 tahun
profilaksis diberikan seumur hidup pada stadium 2-4 tanpa melihat persentase
CD4 atau stadium WHO berapapun dengan CD4<25% . Hal tersebut sejalan
dengan pengobatan yang diberikan pada pasien dengan profilaksis
Kotrimoksazol 2x1/2 cth.
Selama perawatan orangtua penderita diberikan penyuluhan tentang
terapi OAT yang harus diminum setiap hari hingga 6 bulan, dan terapi ARV
yang harus diminum seumur hidup juga pemberian asupan makanan yang
adekuat. Sebelum pulang penderita dianjurkan agar dibawa kontrol secara
teratur ke puskesmas atau rumah sakit terdekat untuk pemantauan Gizi,
pengobatan TB dan ARV. Pasien dapat dipulangkan apabila sudah ada
perbaikan klinis, selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat
dihabiskan, peningkatan berat badan, dan pasien kembali aktif. Setelah
dirawat selama 11 hari kondisi klinis pasien membaik. Tidak ada keluhan
mencret, batuk dan sesak berkurang, panas badan mulai turun, kandidiasis
dan sariwan berkurang.

25
DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: guidelines
for the management of common illness with limited resources. Geneva; WHO.
2005
2. Behrman, Richard E, et al.. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Philadelphia;
Saunders. 2014
3. U.S Department of Health and Human Service. HIV and its Treatment :
HIV/AIDS The Basics. 2012. Available at http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia-Direktorat Jendral Bina Kesehatan
Masyarakat.Pedoman Penerapan Terapi HIV pada Anak. Jakarta : Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2014
5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak
Gizi Buruk. Jakarta; Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. 2013.
6. Persatuan Ahli Gizi Indonesia. Penuntun Diet Anak. Jakarta; Asosiasi Dietisen
Indonesia. 2009
7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia-Direktorat Jendral Bina Kesehatan
Masyarakat. Petunjuk Teknis Manajemen Tuberkulosis Anak. Jakarta : Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2013
8. Pudjiadi AH, Hegar B, Hardyastuti S. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI. 2011.

26

Anda mungkin juga menyukai