PEDOMANPELAYANAN

INSTALASI RAWAT INAP IBU &ANAK

BLUD RSUD NABIRE 2017

JL RE. MARTADINATA, SIRIWINI

NABIRE-PAPUA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATARBELAKANG.

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) yang
menjadi indikator kualitas kesehatan masyarakat di suatu negara,masih tergolong
tinggi di Indonesia yaitu AKI:307/100.000 KH (SDKI 2002/2003) dan AKB :
35/10000 KH (SDKI2002/2003).

Angka Kematian Ibu di Indonesia masih menempati peringkat teratas

diantara negara-negara Asia Tenggara.Penyebab kematian ibu terbanyak adalah
perdarahan 28%,Eklampsia 24%,Infeksi 11%,partus macet/lama 8% dan aborsi
5% (SKRT2001).

Di dalam Angka Kematian Bayi tercakup Angka Kematian

Perinatal,dimana kematian karena gangguan perinatal menurut Survey Kesehatan
Rumah Tangga 1986 adalah 42,3% dari kematian bayi pada usia 0-1
bulan.Mengingat kematian bayi khususnya dalam periode perinatal berkaitan erat
dengan kesehatan ibu dimana AKI masih tinggi maka betapa pentingnya
pelayanan Maternal dan Perinatal sebagai kegiatan integrative di Rumah Sakit
untuk terus ditingkatkan dalam upaya menurunkan AKI dan AKB.

Penyebab kematian pada masa prenatal/neonatal pada umumnya berkaitan

dengan kesehatan ibu selama kehamilan,kesehatan janin selama didalam
kandungan dan proses pertolongan persalinan yangbermasalah.

Komplikasi obstetric tidak selalu dapat diramalkan sebelumnya dan

mungkin saja terjadi pada ibu hamil yang diidentifikasi normal.Oleh karena itu
perlu strategi penurunan kematian/kesakitan maternal perinatal dengan
meningkatkan kualitas pelayanan serta kualitas dan kuantitas sumber daya
manusia dengan pembekalan pelatihan secaraberkala.
1
 Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal di Instalasi Rawat Inap Ibu
dan Anak ini merupakan panduan untuk melaksanakan kebijakan pelayanan
maternal dan perinatal di BLUD RSUD Nabire yang tercakup dalam ruang
lingkup dan batasanoperasional.

1.2.TUJUAN PEDOMAN.
a. Umum
Meningkatkan Pelayanan Maternal dan Perinatal yang bermutu dalam
upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di
Indonesia
b. Khusus
1. Terlaksananya manajemen pelayanan maternal dan perinatal dari
aspek administrasi & manajemen,kompetensi SDM, fasilitas dan
sarana serta prosedur pelayanan di RS
2. Terklaksananya system rujukan pelayanan maternal danperinatal
3. Pembinaan dan pengawasan pelayanan maternal dan perinatal di
RS.

1.3.RUANG LINGKUP PELAYANAN.

Pelayanan di Instalasi Rawat Inap Ibu dan Anak BLUD RSUD Nabire
meliputi perawatan dan penanganan maternal, perinatal, pediatric, gynekologi,
bedah dalam dan Ponek rumah sakit.

1.4.BATASANOPERASIONAL.

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi,standar pelayanan RS

dan Standar Prosedur Operasional.
a. Pelayanan maternal perinatal
- Maternal adalah jangka waktu dari mulai kehamilan,bersalin sampai
masa nifas (42 hari setelahmelahirkan).
- Perinatal adalah jangka waktu dari masa konsepsi sampai 7 hari
setelah lahir.Sebagai batasan operasional,periode perinatal dimulai
3
 pada usia kehamilan 28 minggu hingga bayi lahir sampai 7hari
b. PelayananPediatri
- Pediatric adalah pelayanan kesehatan pada bayi dan anaksakit
c. PelayananGynekologi
- Gynekologi adalah pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan paripurna
bagi seorang wanita yang berkaitan dengan kesehatan reproduksinya
saat tidak hamil ataupun di masa hamil, bersalin atau nifas. Baik yang
bersifat preventif (pencegahan terhadap penyakit), kuratif
(penyembuhan penyakit) dan rehabilitatif (perbaikan kelainan yang
timbul) pada alatreproduksinya.
d. Pelayanan Bedah Dalam
- Memberikan Asuhan keperawatan kepada pasien dengan kasus
penyakit dalam maupunbedah.
e. Ponek
- Ponek adalah pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal secara
komprehensif dan terintegrasi 24jam

1.5. LANDASAN HUKUM.

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
RumahSakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi Pejabat
Struktural Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
4
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Standar Asuhan Keperawatan, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 1997.
11. Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia1999.
12. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di
Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia2001.
13. Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia2001.
14. Standar Manajemen Pelayanan Keperawatan Dan Kebidanan Di
Sarana Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia2001.
15. Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia2005.
16. Dasar-dasar Asuhan Kebidanan, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia2005.
17. Pedoman Perancangan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia2005.
18. Pedoman Penanggulangan KLB – DBD Bagi Keperawatan di RS Dan
Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik Indonesia2006.
19. Pedoman Pelayanan Rawat Gabung di RS, Departemen Kesehatan
1991.Pedoman Pelayanan Perinatal Pada Rumah Sakit Umum kelas C
Dan D Departemen Kesehatan 1991.
20. Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir Untuk Dokter, Bidan
Dan Perawat Di RS, Departemen Kesehatan – IDAI2004.
21. Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah Sakit Umum
Kelas B (non pendidikan), C, dan D, Departemen Kesehatan2006.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1.KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

Kualifikasi ketenagaan yang harus ada pada pelayanan maternal dan
perinatal di rumahsakit:
1. Tenaga Medis
Dokter-dokter spesialis yang diakui oleh Departemen Pendidikan &
Kebudayaan dan Departemen Kesehatan harus memiliki latar belakang
pendidikan,pelatihan dan pengalama dalambidangnya.
2. Tenaga Keperawatan (bidan/perawat)
Pelayanan perawatan di ruang maternal dan perinatal dilakukan oleh
perawat atau bidan yang memiliki pendidikan,pelatihan dan
pengalaman mengenai perawatan maternal,perinatal,kegawatan
anak,ponek.
3. Tenaga Kesehatanlain
Harus disediakan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,farmasi sesuai
dengankompetensinya.

2.2. DISTRIBUSIKETENAGAAN.

JUMLAH
NAMA PENDIDIKAN SERTIFIKASI KEBUTUHAN
JABATAN
KaInstalasi DIIIKebidanan APN 1
Manajemen
Laktasi
Penatalaksanaan
BidanPelaksana DIIIKebidanan BBLR Yankes
DIIIKebidanan 8
Perawat DIII DIII
LevelI-II 6
Pelaksana Keperawatan Keperawatan

6
2.3. PENGATURAN JAGA /DINAS.
Jamdinas:
1. DinasPagi :08.00-14.00
2. Dinas Siang :14.00-20.00
3. Dinas Malam:20.00-08.00
4. Dokter spesialis kebidanan dan kandungan siap 24 jam menangani
kasu maternal(terjadwal).
5. Dokter spesialis anak siap 24 jam menangani kasus neonatal dan
pediatric(terjadwal).
6. Tenaga bidan siap 24 jam melayani kasus maternal neonatal
(terjadwal).

7
 BAB III
STANDARFASILITAS

3.1. DENAHRUANG.
(Ada padalampiran)

3.2. STANDARFASILITAS.
3.2.1. STANDAR PERALATAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
DIRUANG KEBIDANAN BLUD RSUD NABIRE

Alat keperawatan diruang kebidanan dengan kapasitas persalinan 1orang/hari.

NO NAMABARANG RATIO BLUD RSUD

NABIRE
1. Partusset 70% x persalinan / hari 3s
et
2. Hektingset 50% x persalinan / hari 3s
et
3. Perdarahan post partumset 30% x persalinan / hari -

4. Alatvacum 1set 1s
et
5. Alatforcep 1set -

6. Alatkuret 2set 2s
et
7. Alat resusitasi ibu danbayi 2set 1

8. Infusset 6set 3s
et
9. Perawatan bayi barulahir 1set 1

10. Bengkok 5 6

3.2.2. STANDAR PERALATAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

8
 DIRUANG RAWAT INAP RSUD NABIRE.

Alat keperawatan diruang rawat inap dengan kapasitas 30pasien.

NO NAMABARANG RATIO BLUD RSUD

PASIEN :ALAT NABIRE
1. Tensimeter 2 /ruangan 2/ruangan
2. Stetoskop 2 /ruangan Lebih dari2
3. Timbangan berat badan/tinggi 1 /ruangan 1/ruangan
4. Tabung oksigen +flowmeter 2 /ruangan Lebih dari2
5. Suction 2 /ruangan 1/ruangan
6. Vena Sectieset 2 /ruangan 1/ruangan
7. Guntingverband 2 /ruangan Lebih dari2
8. Korentang dantempat 2 /ruangan 1/ruangan
9. Bak instrumentbesar 2 /ruangan 1/ruangan
10. Bak instrumentsedang 2 /ruangan 1/ruangan
11. Bak instrumentkecil 2 /ruangan 1/ruangan
12. Bengkok 2 /ruangan Lebih dari2
13. Pispot 1 :1/2 Lebih dari2
14. Urinal 1 :1/2 Lebih dari2
15 Set angkatjahitan 1 :1/2 2/ruangan
16 Setdebridement 5/Ruangan 2/ruangan
17 Termometer 5/Ruangan 5/ruangan
18 Standarinfuse 1 :1 1 :1
19 MaskerO2 2 /Ruangan 2/ruangan
20 Nasalkateter 2 /Ruangan 2/ruangan
21 Reflekhamer 1 /Ruangan 1/ruangan
22 Ambubag 1 /Ruangan 1/ruangan

3.2.3. STANDAR LINEN BIDANG KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP BLUD

9
 RSUD NABIRE

NO NAMABARANG RATIO BLUD RSUD

NABIRE
1. Gurita 1 :1/3 1 :1

2. Gordyn 1 :2 1 :1

3. BajuPasien 1 :5 1 :3

4. Spreibesar 1 :5 1 :3

5. Mansetdewasa 1 :1/4 1 :1

6. Mansetanak 1 :1/3 1:1

7. Selimut wool 1 :1 1 :1

8. Selimut biasa 1 :5 1 :3

9. Selimutanak 1 : 6 –8 1 :3

10. Sprei kecil 1 : 6 –8 1 :3

11. Sarung bantal 1 :6 1 :3

12. Sarung kasur 1 :1 1 :1

13. Sarung O2 1 :1/3 1 :1

14. Handuk 1 :3 1 xpakai

15. Skoret 1 :1/2 1 :2

16. Masker 1 :1/2 1 :2

17. Popok Bayi 1 :15 1 :15

18. Baju Bayi 1 :8 1 :8

19. Duk Partus 1 :1/3 1 :3

20. Duk Lobang 1 :1/3 1 :3

21. Baju petugas 1 :1/3 1 :3

3.2.4. STANDAR ALAT RUMAH TANGGA BIDANG KEPERAWATAN DI

10
 RUANG RAWAT INAP BLUD RSUD NABIRE
1. Dengan kapasitas 30 pasien.
NO NAMABARANG RATIO BLUD RSUD
NABIRE
1. Kursiroda 2 – 3 /ruangan 2 /ruangan

2. Lemari obat Emergency 1 /ruangan 1 /ruangan

3. Emergency Lamp 1 /ruangan 1 /ruangan

4. Meja pasien 1 :1 1 :1

5. Tempat tidur 1 :1 1 :1

6. Tempat sampah pasien 1 :1 1 :1

7. Tempat sampah besar tertutup 4 /ruangan 1 :1

8. Waskommandi 8 – 12 /ruangan 1 :1

9. DoronganO2 1 /ruangan 1 /rungan

10. Lampusenter 1 – 2 /ruangan 1 /ruangan

11. Baki 5 /ruangan 5 /ruangan

12. TimbanganBB/TB 1 /ruangan 1 /ruangan

13. Tempat tidur biasa 1 :1/2 1 :1

14. Timbangan bayi 1 /ruangan 1 :1

3.2.5. STANDAR ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN DI

11
 RUANG RAWAT INAP BLUD RSUD NABIRE

Dengan kapasitas 30 pasien.

NO NAMABARANG RATIO RS.BAPTIS

BATU
1. Formulir pengkajian awal 1 :1
2. Formulir rencana 1 :5
3. Formulir perkembangan 1 :10
4. Formulir observasi 1 :10
5. Formulir resume keperawatan 1 :1
6. Formulir catatan pengobatan 1 :10
7. Formulir Medik lengkap 1 :1
8. Formulir Laboratorium 1 :3
9. Formulir Rontgen 1 :2
10. Formulir permintaan darah 1 :1
11. Formulir keterangan kematian 5 lembar /bulan
12. Resep 10 buku /bulan
13. Formulirkonsul 1 :5
14. Formulir permintaan makanan 1 :1
15. Formulir permintaan obat 1 :1
16. Buku Ekspidisi 10 / ruangan /tahun
17. Buku Register pasien 4 / ruangan/tahun
18. Buku Folio 4 / ruangan/tahun

19. WhiteBoard 1 /ruangan

20. Perforator 1 /ruangan
21. Staples 1 /ruangan
22. Pensil 5 /ruangan
23. Spidol White Board 6 /ruangan

3.2.6. STANDAR ALAT KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Kapasitas : 15 pasien

NO NAMABARANG STANDART JUMLAH DI KONDISI GAP ANTARA

RSBB RUANGAN STANDARJUMLAH
1. Tensimeter 2/ruangan 8 Baik -
2. Stetoskop Lebih dari2 7 Baik -
3. TimbanganBB 1/ruangan 3 Baik -
4. Tabung O2 +flowmeter Lebih dari2 4 Baik -
12
 5. Suction 1/ruangan 3 Baik -
6. Vena Sectieset 1/ruangan - Baik 1
7. Guntingverband 2/ruangan 5 Baik -
8. Korentang & tempat 1/ruangan 1 Baik -
9. Bak instrumentkecil 1/ruangan 1 Baik -
10. Bengkok Lebih dari2 6 Baik -
11. Bedpan Lebih dari2 3 Baik -
12. Urinal Lebih dari2 3 Baik -
13. Set angkatjahitan 2/ruangan 1 Baik 1
14. Setdebridement 2/ruangan - Baik 2
15 Termometer 5/ruangan 10 Baik -
16 Standarinfuse 1 :1 47 Baik -
17 MaskerO2 2/ruangan 2 Baik -
18 Nasalkateter 2/ruangan - Baik 2
19 Reflekhamer 1/ruangan 1 Baik -
20 Ambubag 1/ruangan 3 Baik -

13
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN.

4.1. KONSEP PELAYANAN SECARAUMUM.

- Dilakukan secara kerjasama tim(teamwork).
- Pelayanan dilakukan sesuaistandar
- Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan
- Semua tindakan terdokumentasikan dengan baik
- Harus ada sistem monitor dan evaluasi

4.2.PROSEDURPELAYANAN
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
RS dan Standar Prosedur Operasional.

Prosedur pelayanan maternal & perinatal adalah:

1. Melakukan identifikasipasien:
- Pasien baru:
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang
sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik
yang baru secara lengkap.
- Pasien lama:
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang
sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik yang
lama secara lengkap
2. Tindakan pertama dilakukan setelah pemeriksaan oleh tenaga medis
(dokter/bidan).Pemeriksaan dilakukan secara sisitematis meliputi
anamnese dan pemeriksaan fisik.
14
 3. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga keperawatan lainnya sesuai
kewenangan masing-masing.
4. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga
diberikan informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan
(teknik,lokasi dll),setelah setuju maka informed consent di
tandatangani.
5. Pada kasus-kasus dengan resiko tinggi sebelum diberikan
informasi,pasien harus ditangani terlebih dahulu.
6. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada
dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
7. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium,radiologi dansebagainya.
8. Pelayanan yang diberikan meliputi preventif, promotif,kuratif dan
rehabilitatif.
9. Pulang dan kunjunganulang/kontrol
- Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter
- Pada saat pulang ibu diberikan catatan mengenai kesehatan ibu dan
bayi menggunakan buku KIA atau sejenisnya
- Kunjungan kontrol di poliklinik tempat pemberi layanan (RS) sesuai
dengan jadwal untuk selanjutnya dapat dilakukan di tempat fasilitas
kesehatan diluar RS (Puskesmas,klinik,dokter/bidan swasta) apabila
pasien sebelumnya merupakan kiriman/rujukan dari sarana pelayanan
kesehatantersebut.

4.3. JENISPELAYANAN.
1. Pelayanan maternalmencakup:
- Pelayanan konseling pada masa prahamil.
- Pelayanan antenatal pada kehamilan normal.
- Pelayanan persalinan normal.
- Pelayanan ibu nifas normal.
- Pelayanan ibu menyusui.
- Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan
2. Pelayanan perinatal di rumah sakit mencakup:
15
 - Pelayanan bayi baru lahir.
- Pelayanan bayi.
- Pelayanan anak balita.
- Pelayanan anak prasekolah
3. Pelayanan pediatri.
Kami melayani perawatan anak – anak usia diatas 1 bulan hingga 15
tahun yang mengalami berbagai penyakit, baik penyakit dalam,bedah
maupun yang bersifat keganasan.
Dalam pelayanan kami menerapkan standar asuhan keperawatan anak
dengan mengutamakan tindakan perawatan atraumatik dan pendidikan
kesehatan bagi keluarga baik secara individu maupun kelompok.
Pendidikan kesehatan bagi keluarga merupakan hal yg penting
dilakukan mengingat keluarga adalah mitra kami dalam membantu
kesembuhan anak. Untuk terlaksanaya pelayanan asuhan yang
profesional,kami menggunakan SOP dan SAK yang ditunjang dengan
penerapan sistem asuhan keperawatan tim primer,yang memungkinkan
seorang anak mendapat pelayanan yang holistik dari perawat yang
merawatnya.
4. Pelayanan gynekologi
- Melayani kesehatan yang menyeluruh dan paripurna bagi seorang
wanita yang berkaitan dengan kesehatan reproduksinya saat tidak hamil
ataupun di masa hamil, bersalin atau nifas. Baik yang bersifat preventif
(pencegahan terhadap penyakit), kuratif (penyembuhan penyakit) dan
rehabilitatif (perbaikan kelainan yang timbul) pada alatreproduksinya.
5. Pelayanan bedahdalam.
a. Pelayanan bedah di rumah sakit mencakup:
- Pemberian asuhan keperawatan pada pasien preOp
- Pemberian asuhan keperawatan pada pasien postOp
- Pemberian asuhan keperawatanpada.
b. Pelayanan kasus penyakit dalam di rumah sakitmencakup.
- Pemberian asuhan keperawatan pada kasus penyakit dalam
meliputi pengkajian,observasi,intervensi,kolaborasi untuk
pemberian terapi danevaluasi.

16
4.4. PONEK.

PONEK merupakan singkatan dari Pelayanan Obstetri Neonatal

Emergensi Komprehensif. Ponek adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif/RS 24 jam memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan
langsung terhadap ibu hamil/ibu bersalin, ibu nifas,dan bayi baru lahir baik yang
datang sendiri atau atas rujukan kader/masyarakat,bidan desa danPuskesmas.

17
 BAB V
LOGISTIK

5.1. PENGADAAN BARANG OPERASIONAL.

1. BARANG UMUM (ALATTULIS)

PERSEDIAAN JUMLAH

NO BARANG BARANG
1 BOLPEN MERAH
/STANDART 31
2 BOLPOINTHITAM 47
3 LEMPOVINOL 7
4 SPIDOL BOARD MARKER
MERAH 5

5 MAGNET TONER LBP2900 2

6 REFF TONER LASER CANON
LBP29 3
7 BUKU TULIS ISI 38/SIDU 8
8 KARTU OBATHIJAU 850
9 KARTU OBATKUNING 2250
10
KARTU OBATPUTIH 200
11 PENGGARIS 30CM 2
12 SPIDOL BOARD MARKER
HITAM 7
13 STIPOKIROKO 4
14 BUKU FOLIO ISI100 13
15 KERTAS ASTURO05 2
16 KERTAS FOTOCOPY 70GR 2
17 SOLASI DAIMARU2CM 1
18 SPIDOL MARKEERHITAM 3
19 KERTAS FOLIO 70SIDU 1
20 LEM GLUKOLTANGGUNG 1
21 ISI STAPLESK/MAX 5
22 CLPIB 2
23 ISI STAPLESB 2
24 KARBON SAILINGBOAT 10
25 KARTU OBATMERAH 150
26 SPIDOLOHP/F 2
27 BUKUTABELARIS 2
28 STABILO 2
29 MAPPLASTIK 5
30 KERTAS ASTURO03 1
31 SPIDOL KECILHITAM 1
32 ISOLASI NACHI2CM 1

2. BARANG UMUM(PERCETAKAN)
PERSEDIAAN JUMLAH

NO BARANG BARANG

18
 1 SURAT KETERANGAN
PENOLAKAN01 1
2 CUTTING STIKERJAM 11
3 PELAYANAN PASIEN RAWAT
INAPAS 2
4 SURAT KEMBALI BEROBAT 320

ANAKHIJAU
5 BUKU KESEHATAN IBU DAN
ANAK 50
6 SLPI PERBAIKANBENGKEL 6
7 SURAT KEMBALI BEROBAT
OBGYN 350
8 SURAT KEMBALI BEROBAT
UMUM 50
9 PENSTERILAN ALAT KE
KAMARSTERIL 4
10 AMPLOP RS BAPTISKECIL 3
11 PERMINTAAN CTSCAN 1
12 SURAT KEMBALI BEROBAT
HAMIL 50
13 PERMINTAANPEMBELIAN 1
14 PESAN ZAT ASAM
(OKSIGEN) 2
15 RINGKASAN PASIEN
PULANGANAK 2
16 RINGKASAN RESUME 3PLY 4
17 SURAT KETERANGAN
KELAHIRAN 2
18 SURAT KETERANGAN
DOKTER 2

3. BARANG UMUM (RUMAHTANGGA)

PERSEDIAAN JUMLAH

NO BARANG BARANG
1 GELAS PLASTIKKUMUR 498
2 KRESEK HITAMBESAR 45
3 KRESEK KUNINGBESAR 40
4 PETERBAN 3
5 SABUNCUSSONS 12
6 SABUNMEDICARE 58
7 SABUN SLEEKREFILL 4
8 SEDOTANBENGKOK 16
9 SERABUTPLASTIK 5
10 WASLAP 97
11 OKSIGENB 77
12 POT OBAT100CC 270
13 TEMPAT SAMPAH INJAK
SEDANG 6

14 ALKALINE2A 12
15 BAYFRESH 1
17 PENTIL 1
18 SABUNBATANGAN 8
19 SARUNG TANGANORANGE 7
20 SOKLIN1KG 10
21 TISSU KOTAK600GR 6
22 OKSIGENK 15
23 BATEREI ABCK 16
24 TISSUE ROLL NOBRAND 24
19
 25 ALKALINE3A 4
26 PASTAGIGI 12
27 SABUN MANDICAIR 6
28 SHAMPO BOTOL100ML 6
29 SIKATGIGI 12
30 KESET ANTISLIP 2
31 MIKA10X10 100
32 MIKA8X8 100
33 PASTAGIGI 6

34 SHAMPO BOTOL100ML 12
35 SUNLIGHT RFL400ML 4
36 TISSUMAKAN 10
37 VIM650GR 1
38 WASHHAND 2
39 BATEREI ABCB 10
40 SENTERBESAR 1
41 SABUN CUCI TANGAN
LIFEBUOY 2
42 SABUNLIFEBUOY 12
43 PENEBAHLALAT 1
44 KOROKBOTOL 1
45 KERANJANGSAMPAH 1
46 SHAMPOBABY 1
47 TIMBANGAN BERATBADAN 1
48 BARCODE 1
49 TENSIMETERDIGITAL 1
50 MY GEL80GR 12
51 MICROSHIELD 4%
HANDWASH500ML 7
52 MICROSHIELD HANDRUB
500ML 32
53 Alcohol swab/PASTIK 2300
54 MICROSHIELD 2%
CLEANCER500ML 34
55 ALKOHOL70% 5
56 MASKER EARLOOP 400
57 MICROPUR 1"2,5CM) 2
58 MICROPUR 1/2"(1,25CM) 2
58 GELANG BAYIBIRU 100
60 SARUNG TANGAN NO,7
SURGIPRO 129
61 UMBILICAL ONEMEAD 60
62 GELANG BAYIPINK 100
63 SARUNG TANGANCOMFIT 85
64 KAPAS GULUNG1KG 3

4. BARANG UMUM(BENGKEL)

PERSEDIAAN JUMLAH

NO BARANG BARANG
1 ALUMINIUM SPIGOT1X3 1
2 BAUTKECIL 20
3 DOP PHILIPS40W 5
4 KUNCIDUPLIKAT 6
5 LAMPU NEON PHILIPS
36/40 6
6 LAMPU SL8W/PHILIPS 6
7 PIPA AIR SPINDO½” 1
8 PITINGAN LAMPUTL 30

20
 9 PYLOX 2
10 SEKRUP11/2 50
11 STARTERS.10 4
12 PAKU BETON PANJANG
2CM 1
13 TRAFO20W/40W 5
14 TRIPLEX6MM 2
15 TUTUP ALUMINIUMM 2
16 TUTUP CHEEPALUMINIUM 3
17 D N BESI½ 1

18 ISOLASILISTRIK 2
19 KABEL NYM2X11/2 150
20 KAYU KAMPER3X5 2
21 KAYU KAMPER4/6X4 2
22 KAYU KAMPER6X12 2
23 KAYU MERANTI3X20 2
24 KENI BESI KUNINGAN DRAT
DLM½ 4
25 KENI BESI KUNINGAN DRAT
LUAR½ 4
26 KRANMIXING 2
27 KUAS2,5” 2
28 LEM PVC45G 2
29 MUR ½ DRAT 1½-8 100
30 NEPEL 2
31 PAKU RENG100G 10
32 PAKU USUK100G 10
33 PIPA KOTAK 4X4X1.8MM 2
34 PIPA PVC½ 10
35 PIPA PVC 5/8D 4
36 SEKRUP,RING,KARET 100
37 SEMEN GRESIK40KG 2
38 SHOWER KAMARMANDI 1
39 SOK BESI¾” 2
40 SOK BESI¾” 5
41 KABEL TELPON NYM ISI
2/PB 6
42 SAMBUNGAN KABEL
TELPON 1
43 TBA 4
44 TERMINALTELPON 1
45 LAMPU NEON PHILIPS
18/20W 10
46 DOP BESI ½” (DRATLUAR) 1
47 KERTAS GOSOKNO.1 4
48 AKRILIK 3
49 FLEKSIBEL24 2
50 LAMPU SL 18 WPHILIPS 5
51 LAMPU SL8W/PHILIPS 1
52 SKRAN 2
53 SAKLAR ACBESAR 1
54 SAKLAR DOUBLEMK 3
55 SIKU ALUMINIUM2X2 1
56 KAPSTOCKSTAINLESSTEEL 4
57 KRAN½” 1
58 KABEL 2X50SERABUT 256
59 KABEL NYM 2X11/2
SERABUT 31
60 KAWATKUNINGAN 2

21
61 MUR,BAUT,RING-14 2
62 MUR,BAUT,RING 12MM
3CM 22
63 PIPA GAS 1,8X1D 1
64 PIPA GAS ¾”/1.8MM 1
65 KRANWASTAFEL 3
66 LEM PUTIH RAJAWALI500G 17
67 ALUMINIUM OPEN BACK 4
DIM 1

22
 68 MUR ½DRAT-7,5 10
69 TATAPAN JENDELA 3
PROFIL 1
70 BOX NEON BAMBU20W 6
71 DANABRITE WARM
YELLOWINTERIC 5
72 FLEXIBELALINCO 1
73 KALCIUM 160
74 KUAS2,5” 4
75 ROKAT 20.000
76 SEMENPUTIH 40
77 ANAKKORDEN 20
78 IMBODUSLUAR 2
79 KAWATKORDEN 20
80 KERTAS GOSOK1M 10
81 STANGKORDEN 4
82 TUTUP RELKORDEN 4
83 BELRUMAH 5

5.2. PENGADAANINVESTASI.

ANGGARANINVESTASI
TAHUN2010 KELOMPOKINVESTASI
USULAN
ESTIMASI LEVEL
INVESTASI LEVEL OF MINIMAL
NO SAT JUM HARGA OF KET
REVENUE REQUIREMENT
SERVICE
1 PHOTOTHERAPY Unit 1 50.000.000,00 √ √ √

23
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. DEFINISI.

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebihaman.

6.2. TUJUAN.
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumahsakit
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
- Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidakdiharapkan.

6.3. STANDAR PATIENT SAFETY.

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan instalasi
rawat inap ibu dan anak:
1. Ketepatan Identitas
Target 100%. Label identitas tidak tepat apabila:tidak terpasang,salah
pasang,salah penulisan nama,salah penulisan gelar (Tn/Ny/An), salah
jenis kelamin,salahalamat.
2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap.
Target 100% pasien yang masuk ke rawat inap terpasang gelang
identitas pasien.
3. Pelaksanaan SBAR
Target 100% konsul ke dokter via telpon menggunakan metode SBAR.
4. Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang.
Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah ketik
hasil,mengetik terbalik dengan hasil lain,hasil tidak terketik,salah
identitas.
24
5. Ketepatan pemberian obat.
Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah obat,salah
jumlah,salah jenis,kurang/kelebihan dosis,salah rute pemberian,salah
identitas pada etiket,salah pasien.
6. Ketepatantranfusi
Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila:salah identitas pada
permintaan,salah tulis jenis produk darah,salah pasien.

25
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. PENGERTIAN.
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja /
aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2. TUJUAN.
a. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RSUD Nabire.
b. Mencegah dan mengurangikecelakaan
c. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proseskerjanya.
d. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PEGAWAI.

a. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi, yaitu:
o Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi
o Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu
boot/alas kaki tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat
kontak dengan spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret,dll
o Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit
luka, memasang infus,dll
o Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah
menanganipasien
b. Terdapat tempat sampah infeksius dan noninfeksius
c. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitasyaitu:
o Dekontaminasi dengan larutanklorin
o Pencucian dengansabun
o Pengeringan

26
d. Menggunakan baju kerja yang bersih
e. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus:
o HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahaninfeksi).
o Fluburung

Kewaspadaan standar karyawan / petugas ICU dalam menghadapi

penderita dengan dugaan flu burung adalah:
 Cucitangan
Cuci tangan dilakukan dibawah air mengalir dengan menggunakan
sikat selama ± 5 menit, yaitu dengan menyikat selruh telapak tangan
maupun punggungtangan.
 Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksapenderita.
 Memakai masker N95 atau minimal maskerbadan
 Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (biladiperlukan)
 Menggunakan apron / gaunpelindung
 Menggunakan sarungtangan
 Menggunakan pelindung kaki (sepatuboot)
f. Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahaninfeksi)

27
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (KECUALI RUMAHSAKIT KHUSUS

DI LUAR RUMAH SAKIT IBU DANANAK)
1. Pemberi Pelayanan PersalinanNormal

Judul Pemberi Pelayanan PersalinanNormal

Dimensimutu Kompetensitehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yangkompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter
operasional umum terlatih (asuhan persalinan normal) danbidan
Frekuensi 1bulan
pengumpulan data
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan persalinan normal
Denominator Tidakada
Sumberdata Kepegawaian, SMFKebidanan
Standar Dokter Sp.OG, Dokter umum, danbidan
Penanggungjawab Kepala SMFKebidanan

2. Pemberi Pelayanan Persalinan DenganPenyulit

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan DenganPenyulit

Dimensi mutu Kompetensitehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang
operasional terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang
terlatih)
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah
dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500
Frekuensi gr,1bulan
kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia
pengumpulan data berat, talipusat menumbung
Periode analisis 3bulan
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawatterlatih
Denominator Tidakada
Sumberdata Kepegawaian, rekam medis, SMFKebidanan
Standar Tersedia
28
Penanggungjawab Kepala SMF Kebidanan

29
 3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan TindakanOperasi

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan TindakanOperasi

Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter
operasional Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi.
Frekuensi 1bulan
pengumpulan data
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan
operatif
Denominator Tidakada
Sumberdata Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan
Standar Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter
spesialisanastesi.
Penanggungjawab Kepala SMF Kebidanan

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500Gr

Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500Gr

Dimensimutu Efektifitas dankeselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500gr
operasional
Frekuensi 1bulan
pengumpulan data
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasilditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yangditangani
Sumberdata Rekammedis
Standar 100%
Penanggungjawab Komite medik/ komitemutu

5. Pertolongan PersalinanNormal
Judul Pertolongan persalinannormal

Dimensimutu Efektifitas, keselamatan danefisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal
operasional baik elektif maupun emergensi.

30
Frekuensi 1bulan
pengumpulandata
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Proses pertolongan persalinan normal
Denominator Tidakada
Sumberdata Rekam medis,observasi
Standar Sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal(APN)
Penanggungjawab Ketua SMF Kebidanan

6. Pertolongan Persalinan Melalui SeksioCesaria.

Judul Pertolongan persalinan melalui seksiocesaria

Dimensimutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal
operasional baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1bulan
pengumpulan data
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1bulan
Sumberdata Rekammedis
Standar ≤20%
Penanggungjawab Komitemutu

7. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh TenagaKompeten.

Judul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenagakompeten

Dimensimutu Kompetensi tehnis,keselamatan

Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsimantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga yang
operasional kompeten adalah dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan, dokter
Frekuensi spesialis
1bulan bedah, dan dokter umum yang terlatih.
pengumpulandata
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani oleh
tenaga yang kompeten dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumberdata Survei
Standar 100%

31
Penanggungjawab Ketua komite mutu/timmutu

8. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap

Judul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsimantap

Dimensimutu Kompetensi tehnis,keselamatan

Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsimantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Konseling
operasional dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih
Frekuensi 1bulan
pengumpulan data
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang mendapat
konseling oleh tenaga bidan terlaih dalam satubulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satubulan
Sumberdata Survei
Standar 100%
Penanggungjawab Ketua komite mutu/timmutu

9. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan.

Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Dimensimutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia,
operasional eklampsia, dansepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua
skala persalinan dannifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua,
pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda,
yaitu:
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaankualitatif
 Oedemtungkai
Frekuensi Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau
Tiapbulan
pengumpulandata penurunankesadaran.

Periodeanalisis Sepsis
Tiap tigaadalah
bulan tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong. 32
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masingpenyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dansepsis
Sumberdata Rekam medis RumahSakit
Standar Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2%
Penanggung jawab Komite medik

10. KepuasanPelanggan

Judul KepuasanPelanggan

Dimensimutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan

33
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
operasional pelayananpersalinan
Frekuensi 1bulan
pengumpulandata
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalamprosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial50)
Sumberdata Survei
Standar ≥80%
Penanggungjawab Ketua komite mutu/timmutu

8.2. PELAYANAN RAWATINAP.

1. Ketersediaan Pelayanan RawatInap.

Judul Ketersediaan Pelayanan RawatInap

DimensiMutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang kompeten di
rumah sakit sesuai dengan kelas rumahsakit
DefinisiOperasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat jalan
spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi
Frekuensi rumah
1bulan sakit.
PengumpulanData
PeriodeAnalisa 3bulan

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap yang tersedia di rumahsakit

Denominator Tidakada

Sumberdata Register rawat jalan poliklinikspesialis

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit (Permenkes No340/2010)

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Judul Pemberi Pelayanan Di RawatInap

34
DimensiMutu Kompetensitehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

DefinisiOperasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
kompeten (minimalD3)
Frekuensi 6bulan
PengumpulanData
PeriodeAnalisa 6bulan

Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Sumberdata Kepegawaian

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

3. Tempat Tidur DenganPengaman.

Judul Tempat tidur dengan pengaman

DimensiMutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempattidur

Definisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar
tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
PeriodeAnalisa 3 bulan

Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumahsakit

Sumberdata Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar .100%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

35
 4. Kamar Mandi DenganPengaman.

Judul Kamar Mandi Dengan Pengaman

DimensiMutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamarmandi

DefinisiOperasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi untuk
membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
PeriodeAnalisa 3 bulan

Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di
rumahsakit
Sumberdata Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

5. Dokter Penanggung Jawab Pasien RawatInap.

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien RawatInap

DimensiMutu Kompetensi tehnis, kesinambunganpelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin

kesinambunganpelayanan
DefinisiOperasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhanpasien
Frekuensi 1bulan
PengumpulanData
PeriodeAnalisa 3bulan

Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggungjawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satubulan

36
Sumberdata Rekammedik

\Standar 100%

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawa
b pengumpuldata

37
 6. Jam Visite DokterSpesialis.

Judul Jam Visite Dokter Spesialis

DimensiMutu akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberianpelayanan
DefinisiOperasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
Frekuensi tanggungjawabnya,
Tiap bulan yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan14.00
Pengumpulan Data
PeriodeAnalisa tiap tigabulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang
disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumberdata Survei

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data

7. Kejadian Infeksi PascaOperasi.

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensimutu Keselamatan,kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang

bersih sesuai standar
Definisioperasional infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
Frekuensi tiapbulan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24jam
pengumpulandata
Periodeanalisis tiapbulan

Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

38
Sumberdata rekammedis

39
Standar ≤1,5%

Penanggungjawab ketua komide medik/komite mutu/timmutu

8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial.

Judul Angka Kejadian InfeksiNosokomial

DimensiMutu Keselamatanpasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

DefinisiOperasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh
selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis,
Frekuensi dan infeksi
Tiap bulan luka operasi
PengumpulanData
PeriodeAnalisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumberdata Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤ 9%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data

9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Kecacatan/Kematian.

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Judul Kecacatan/Kematian
Dimensimutu keselamatanpasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik
operasional akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
Frekuensi kecacatan atau kematian
tiapbulan
pengumpulan
data
Periodeanalisis tiapbulan

40
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumberdata rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab

10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan StrategiDOTS.

Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang DitanganiDenganStrategi

Judul DOTS
DimensiMutu Akses,efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan

strategi DOTS
DefinisiOperasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengeobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai
dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien
Frekuensi Tiap tigabulan
yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
PengumpulanData
PeriodeAnalisa Tiap tigabulan tuberculosisnasional
penanggulangan

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu tiga bulan
Sumberdata Register rawat inap, register TB 03UPK

Standar 100%

Penanggung Kepala Instalasi rawat inap

jawa
b pengumpuldata
11. Pencatatan Dan Pelaporan Tb Di RumahSakit.

Pencatatan Dan Pelaporan TB Di RumahSakit

Judul
DimensiMutu Kesinambungan layanan,keselamatan

41
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam mendukung
epidemiologi tuberkulosis
DefinisiOperasional Tidak ada

Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
PeriodeAnalisa 3 bulan

42
Numerator Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap dan tepat
waktu
Denominator 12

Sumberdata Rekam medis pasien

Standar ≥60%

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawa
b pengumpuldata
12. Kejadian Pulang Paksa.

Judul Kejadian Pulang Paksa

Dimensimutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah

Definisi sakit
pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
operasional sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1bulan
pengumpulan
data
Periodeanalisis 3 bulan
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumberdata rekammedis
Standar ≤5%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab

13. Kematian Pasien > 48Jam.

Kematian Pasien > 48Jam

Judul
Dimensimutu keselamatan danefektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan
efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode
operasional 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1bulan
pengumpulan
data
Periodeanalisis 1bulan
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
43
Sumberdata rekammedis
Standar ≤ 0,24%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab

44
 14. Kepuasan Pelanggan RawatInap.

Judul Kepuasan Pelanggan RawatInap

Dimensimutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisioperasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rawat inap
Frekuensi 1bulan
pengumpulandata
Periodeanalisis 3bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal50)
Sumberdata Survei
Standar ≥90%
Penanggungjawab Ketua komite mutu/tim mutu

45
 BAB IX
PENUTUP

Pada dasarnya pelayanan di rawat inap ibu dan anak merupakan bagian
dari program kesehatan secara luas yang dapat berdampak besar pada angka
kesakitan dan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Bayi (AKB).
Di rumah sakit pelayanan maternal perinatal tidak saja membutuhkan
ketrampilan tenis medis ataupun asuhan keperawatan saja,tetapi unsur
pengelolaan/manajemen pelayanan juga sangat mempengaruhi keberhasilan
pelayanan ini.Dimana masing-masing pihak terkait dapat memahami perannya
yang selanjutnya akan melakukan pelayanan sesuai criteria yang telahditetapkan.
Telah disusun suatu Pedoman Pelayanan di Instalasi Rawat Inap Ibu dan Anak
sebagai acuan untuk melaksanakan dan mengelola pelayanan kesehatan maternal
neonatal di ruang lingkup BLUD RSUD NABIRE

46