Sa Bab Ukp

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat. 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan. 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait. 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
0.00%
BAB.III. Peningkatan
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
BAB.IV. Program Puske
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).

BAB. VI. Sasara
Puskesmas PERAWATAN BULA

Kab./Kota : SERAM BAGIAN TIMUR
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 10
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 10
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 10
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 0 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 10
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 10
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana 10
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 10
kinerja.
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk 10
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 10
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 10
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 10
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
Jumlah 0 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10
rencana kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 10
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1200.00%
1000.00%
800.00%
600.00%
400.00%
200.00%
0.00%
balum ada indikator untuk membuat indikator untuk memantau
memantau dan menilai pelaksanaan dan menilai pelaksanaan layanan
layanan klinis klinis
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesma:
Kab./Kota:
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA SKOR
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10 sudah ada SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10 sudah ada alur pendaftaran sudah terpasang
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10 10 sop pendaftaran & petugas sudah memahami
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur alur pendaftaran sudah ada & petugas sudah sosialisasi kepada
yang ditetapkan. 10 10 pasien
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
sop untuk menilai kepuasan pelanggan & form survei
10 10 kepuasan pasien sudah ada
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
melakukan survey dan tindak lanjut terhadap suvey
0 10 belum ada hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
10 10 sudah ada sop identifikasi pasien
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10 10 terdapat alur pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10 10 terdapat buku informasi pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan membuat media informasi profil puskesmas pada tempat
sop penyampaian informasi tersedia, media informasi belum pendaftaran, informasi ketersediaan tempat tidur rawat
5 10 tersedia di tempat pendaftaran inap
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10 terdepat tanggpan petugas di loket pendaftaran
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 0 10 MOU belum dibuat oleh dinas membuat MOU dengan tempat rujukan (dari dinas)
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 0 10 MOU belum dibuat oleh dinas membuat MOU dengan tempat rujukan (dari dinas)
Jumlah 35 60 58.33%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh hak dan kewajiban pasien sudah ada tapi belum terpasang,
pasien dan/keluarga belum ada dok. eksternal UU no. 36/2009 tentang kesehatan, harus ada dok. eksternal UU no. 36/2009 tentang
5 10 uu no.44/2009 tentang RS kesehatan, uu no.44/2009 tentang RS
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan kewajiban pasien sudah ada dan petugas pendaftaran
pendaftaran 10 10 sudah memperhatikan hak dan kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
sudah ada bukti pemberian informasi tentang hak dan
10 10 kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
belum ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan membuat persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan
pasien/ keluarga pasien dan kesesuaian terhadapa persyaratan kompetensi dan pola dan kesesuaian terhadapa persyaratan kompetensi dan pola
0 10 ketenagaan pelatihan yang diikuti. ketenagaan pelatihan yang diikuti.
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
belum ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan membuat persyaratan kompetensi petugas (tabel nama,
dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola pendidikan terakhir, NIP, kompetensi yang harus dicapai,
0 10 ketenagaan pelatihan yang diikuti. menyurati dinas untuk pelatihan rekam medik)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan sop pendaftaran sudah ada & petugas sudah memahami sop
pelanggan 10 10 pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan sop koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain
10 10 sudah ada
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di membuat brosur leflet dan lain-lain tentang informasi dan
Puskesmas hak kewajiban pasien serta bukti sosialisasi pada pasien
10 10 sudah ada bukti (undangan, absen, notulen, foto)
Jumlah 55 80 68.75%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10 10 sudah ada sop alur pelayanan(harus dirubah)
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
5 10 sudah ada sop alur pelayanan, sudah sosialisasi
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan belum ada brosur dan papan pengumuman tentang jenis dan membuat brosur dan papan pengumuman tentang jenis
10 10 jadwal pngumuman dan jadwal pngumuman
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 0 10 belum ada MOU untuk rujukan membuat MOU untuk rujukan
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering belum melakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, melakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya,
terjadi pada masyarakat yang dilayani kebiasaan, dan penghalang pada masyarakat yang dilayani di kebiasaan, dan penghalang pada masyarakat yang dilayani
0 10 pendaftaran di pendaftaran
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien belum melakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, melakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya,
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. kebiasaan, dan penghalang pada masyarakat yang dilayani di kebiasaan, dan penghalang pada masyarakat yang dilayani
0 10 pendaftaran serta tindak lanjutnya di pendaftaran serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
belum SK dari petugas yang ditinjuk untuk mengelola
0 10 hambatan membuat SK petugas pengelola hambatan pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10 10 sudah ada SOP pengkajian klinis awal
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian proses sudah dilakukan oleh petugas yang berkompeten,
10 10 terdapat STR sudah ada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan sudah ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan
sudah ada standar profesi pelayanan medis dan standar
10 10 asuhan keperawatan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10 sudah ada SOP pelayanan medis
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis sudah ada SOP pengkajian awal tapi belum ada status poli gigi
5 10 dan KIA-KB membuat status poli gigi dan poli KIA-KB
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan sudah ada SOP pengkajian awal tapi belum ada status poli gigi
5 10 dan KIA-KB membuat status poli gigi dan poli KIA-KB
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10 10 sudah melakukan koordinasi dengan petugas lain
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. Sudah ada SOP trriase tapi belum dilaksanakan sesuai
5 10 prosedur melakukan prosedur triase
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 5 10 sudah ada kerangka acuan tapi belum dilakukan pelatihan melakukan pelatihan triase
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10 10 sudah dilakukan pemilahan pasien berdasarkan triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi sudah ada SOP rujukan pasien tapi belum melaksanakan sesuai
5 10 prosedur malakukan rujukan sesuai prosedur
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan sudah ada persyaratan kompetensi dan pelaksanaan sudah membuat pola ketenagaan, menyiapkan STR seluruh
yang profesional dan kompeten 5 10 dilakukan sesuai tapi belum ada pola ketenagaan petugas
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
10 10 sudah ada SOP tim interprofesi
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10 10 sudah ada SOP pendelegasian
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan belum ada petugas profesional yang sudah mengikuti membuat surat permohonan kepada dinas untuk
0 10 pelatihan melakukan pelatihan
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian belum ada daftar alkes di puskesmas sesuai strandar, daftar
awal pasien secara paripurna 5 10 inventaris sudah tersedia membuat daftar alkes sesuai standar
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan belum ada jadwal piket sterilisasi, sudah ada SOP sterilisasi alat
5 10 dan SOP pemeliharaan alat membuat piket sterilisasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan sudah ada SOP pemeliharaan gedung, SOP sterilisasi, belum
petugas 5 10 ada jadwal pemeliharaan gedung membuat jadwal pemeliharaan gedung
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. sudah ada SK & SOP penyusunan rencana medis, SOP
10 10 penyusunan rencana layanan terpadu
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu setiap petugas belum mengetahui SK dan SOP pelayanan klinis mensosialisasikan kepada petugas tentang SK dan SOP
0 10 serta belum menjalankannya pelayanan klinis serta menjalankannya
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan melakukan evaluasi kesesuaian pelayanan klinis dengan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10 rencana terapi, sudah ada SOP audit klinis rencana terapi serta menyertakan bukti
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan belum ada hasil evaluasi serta bukti tindak lanjut terhadap membuat hasil evaluasi serta bukti tindak lanjut terhadap
dengan kebijakan dan prosedur 0 10 hasil evaluasi hasil evaluasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0 10 belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut membuat evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana petugas sudah melakukan penyusunan rencna pelayanan
layanan 10 10 bersama pasien
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10 10 rencana layanan terlampir pada rekam medik
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 10 10 rencana layanan terlampir pada rekam medik
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
10 sudah ada SK tentang hak dan kewajiban pasien
Jumlah 40 30 133.33%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10 10 sudah ada SOP layanan terpadu
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 10 10 sudah ada SOP layanan terpadu
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10 10 sudah ada SOP layanan terpadu
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10 10 sudah ada SOP penyusunan layanan terpadu
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan sudah ada SOP pemberian informasi tentang efek samping dan
diinformasikan 10 10 risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10 10 terdapat dokumentasi dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10 10 sudah ada SOP penyuluhan bagi pasien
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 10 10 Sudah ada SOP informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10 Sudah ada form informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10 Sudah ada SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10 10 Sudah terdapat informed consent pada rekam medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Sudah ada SOP evaluasi informed consent, tapi belum
terhadap pelaksanaan informed consent. 5 10 dilakukan evaluasi dan tindak lanjut melakukan evaluasi dan tindak lanjut informed consent
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10 terdapat SOP rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10 10 bukti pelaksanaan rujukan (ke pasien, status, dan arsip admin)
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10 10 terdapat SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 0 10 belum ada bukti komunikasi dengan fakskes tujuan rujukan membuat bukti komunikasi dengan faskes tempat rujukan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh belum ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan, membuat belum ada bukti penyampaian informasi tentang
pasien/keluarga pasien 5 10 tujuan rujukan, dan kapan dirujuk, sudah ada SOP rujukan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan dirujuk
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
belum ada catatan pada rekam medis mengenai informasi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan tentang rujukan, tujuan rujukan, dan kapan dirujuk sudah ada membuat catatan pada rekam medis mengenai informasi
rujukan harus dilakukan 5 10 SOP rujukan tentang rujukan, tujuan rujukan, dan kapan dirujuk
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 0 10 MOU dengan tempat rujukan tidak ada membuat MOU rujukan
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima form rujukan sudah ada dan resume klinis rujukan pasien
rujukan bersama pasien. 5 10 belum ada membuat resume klinis pasien rujukan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 0 10 resume klinis pasien rujukan belum ada membuat resume klinis pasien rujukan
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 0 10 resume klinis pasien rujukan belum ada membuat resume klinis pasien rujukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 0 10 resume klinis pasien rujukan belum ada membuat resume klinis pasien rujukan
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang belum ada bukti monitoring pasien rujukan selama di
kompeten. 10 10 perjalanan membuat bukti monitoring pasien rujukan selama di perjalanan
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor belum ada persyaratan kompetensi perawat dengan gawat
sesuai dengan kondisi pasien. 10 10 darurat untuk merujuk membuat surat permohonan pelatihanpetugas
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 0 10 tidak ada SOP dan panduan layanan klinis membuat SOP dan panduan layanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang petugas pemberi layanan sudah menerapkan rencana layanan
berlaku 10 10 mengacu pada layanan dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10 10 bukti pelaksanaan terlampir pada rekamm medis
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10 10 petugas pemberi layanan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10 10 petugas layanan sudah didokuentasikan di dalam rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10 10 bukti perkembangan pasien sudah ada pada rekam medis
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10 10 bukti perubahan layanan didokumentasikan pada rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10 form inform consent sudah ada
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau sudah terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat atau beresiko
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10 10 tinggi yang biasa ditangani
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
5 10 SOP sudah ada , belum ada SK kebijakan gawat darurat membuat SK kebijakan gawat darurat
penanganan pasien berisiko tinggi 5 10 SOP sudah ada, belum ada SK kebijakan tentang resiko tinggi membuat SK kebijakan pasien resiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 0 10 belum ada MOU membuat MOU
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi. SOP kewaspadaan universal sudah ada tapi panduannya belum
5 10 ada membuat panduan kewaspadaan universal
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh membuat SK penggunnaan dan pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur yang baku 5 10 SOP sudah ada, SK belum ada intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai sudah terdapat bukti pencatatan obat dan cairan intravena
kebijakan dan prosedur 10 10 pada rekam medis
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan balum ada indikator untuk memantau dan menilai membuat indikator untuk memantau dan menilai
menilai pelaksanaan layanan klinis. 5 10 pelaksanaan layanan klinis pelaksanaan layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
indikator layanan klinis belum dilkaukan secara kuantitatif membuat indikator layanan klinis belum dilkaukan secara
0 10 maupun kualitatif kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil membuat monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan
pelaksanaan layanan klinis 0 10 tidak ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan klinis klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0 10 tidak ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi membuata data analaisis monitoring dan evaluasi
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0 10 tidak ada data tindak lanjut untuk perbaikan layanan klinis membuat data tindak lanjut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga membuat SK mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pasien selama pelaksanaan asuhan sop kebijkan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
5 10 pasien/keluarga sudah ada, SK beluam ada pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan belum ada SOP tindak lanjut penanganan dan tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan tersebut 0 10 keluhan membuat SOP tindak lanjut penanganan keluhan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien belum ada hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan membuat hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti 0 10 pasien keluhan pasien
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga belum ada dokumentasi hasil identifikasi analisis dan tindak membuat dokumentasi hasil identifikasi analisis dan tindak
pasien. 0 10 lanjut keluhan lanjut keluhan
Jumlah 5 40 12.50%

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis semua tindakan dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien sudah ada, SOP layanan klinis yang SOP layanan klinis yang memuat tentang pengulangan
memuat tentang pengulangan pemeriksaan lab, tindakan, pemeriksaan lab, tindakan, ataupun pemberian obat
5 10 ataupun pemberian obat petugas kesehatan belum ada. petugas kesehatan.
menjamin kesinambungan pelayanan
SK dan SOP kepala puskesmas untuk menjamin

10 10 kesinambungan pelayanan sudah ada
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 10 10 layanan klinis sudah saling berkesinambungan
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SK dan SOP tentang hak dan kewajiban pasien untuk menolak
10 10 dan melanjutkan pengobatan sudah ada.
memberitahukan pasien dan keluarganya sudah terdapat di rekam medis tentang konsekuensi
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10 keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan sudah terdapat di rekam medis pelaksaan pemberian informasi
dengan keputusan tersebut. tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak
10 10 atau tidak melanjutkan pengobatan.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan terdapat direkam medis pelaksanaan tentang pemberian
pengobatan. informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
5 10 pengobatan
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tidak ada SK tentang jenis-jenis sedasi atau anestesi lokal yang membuat SK tentang jenis-jenis sedasi atau anestesi lokal
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 0 10 dapat dilakukan di puskesmas yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tidak ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai membuat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten 0 10 wewenang melakukan sedasi atau anestesi lokal wewenang melakukan sedasi atau anestesi lokal
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 0 10 tidak ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi membuat SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi tidak ada bukti penatalaksanaan monitoring selama membuat bukti penatalaksanaan monitoring selama
pasien 0 10 pemberiana anestesi lokal dan sedasi pemberiana anestesi lokal dan sedasi
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis tidak terdapat direkam medis tentang pencatatan pemberian membuat direkam medis tentang pencatatan pemberian
pasien 0 10 anestesi dan sedasi dan teknik pembedahan anestesi dan sedasi dan teknik pembedahan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
catatan pada rekam medis yang membuktikan tentang
melakukan pembedahan minor melakukan pelaksanaan kajian sebelum melakukan pembedahan sudah
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 10 ada
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
sudah ada bukti SOAP pembedahan minor dan asuhan
10 10 pembedahan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien sudah ada bukti penyampaian informasi (inform consent)
10 10 melakukan pembedahan minor
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga sudah ada SOP bukti penyampaian informasi (inform consent)
pasien 10 10 melakukan pembedahan minor
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10 10 sudah ada SOP tindakan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam belum ada bukti pencatatan laporan tindakan pembedahan di membuat bukti pencatatan laporan tindakan pembedahan
rekam medis 10 10 rekam medis di rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis tidak ada bukti pelaksanaan monitring status fisiologi pasien mebuat bukti pelaksanaan monitring status fisiologi pasien
0 10 selama pembedahan dan setelah pembedahan selama pembedahan dan setelah pembedahan
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan sudah bukti pelaksanaan penyuluhan pada apsien dalam
pasien/keluarga pasien 10 10 rekam medis
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. belum ada panduan penyuluhan pasien mencakup informasi membuat panduan penyuluhan pasien mencakup informasi
0 10 penyakit dll penyakit dll
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca ada media penyuluhan pasien mencakup informasi penyakit dll
10 10 (leflet)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan sudah ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi
10 10 mengenai penyakit terhadap pasien
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10 10 tersedia SOP pmberian makanan pasien rawat inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10 10 tersedia SOP pmberian makanan pasien rawat inap
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status tersedia SOP pmberian makanan pasien rawat inap,
gizi dan kebutuhan pasien 5 10 dokumentasi penyusunan gizi pasien belum ada membuat penyusunan gizi pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 5 10 tidak tersedia variasi makanan pada pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut tersedia SOP pmberian edukasi bila keluarga menyediakan
menyediakan makanan bagi pasien. 10 10 makanan pasien
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10 sudah ada SOP distribusi makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10 sudah ada SOP distribusi makanan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan belum ada jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan membuat jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan
khusus 0 10 pelaksanaan keg. distribusi makanan pelaksanaan keg. distribusi makanan
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10 sudah ada SOP asuhan gizi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10 10 sudah ada SOP asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi melakukan monitoring perkembangann gizi pasien oleh
dimonitor 0 10 beum ada monitoring perkembangan gizi pasien oleh petugas petugas
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat belum ada catatan hasil respon pasien terhadap asuhan gizi melakukan pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis 0 10 dalam rekam medik pada rekam medik
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10 sudah ada SOP prosedur pemulangan dan tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut belum ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam belum ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
0 10 pemulangan pasien pemulangan pasien
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak sudah adakriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien 10 10 didalam rekam medis
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan sudah ada umpan balik dari sarana dari faskes lain (rujukan
yang merujuk balik. balik) serta SOP umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
10 10 yang merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak membuat SOP alternatif penanganan pasien yang
mungkin dilakukan tidak ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan memerlukan rujukan tetapi tidak memungkinkan untuk
0 10 rujukan tetapi tidak memungkinkan untuk dilakukan dilakukan
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sudah ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
sarana kesehatan yang lain layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk
10 10 ke faskes yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga sudah ada bukti dalam rekam medis tentang bukti
pemahaman pasien ataun keluarga tentang edukasi yang
pasien 10 10 diberikan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi sudah ada bukti evaluasi periodik terhadap perosedur
tersebut 10 10 penyampaian informasi
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10 10 sudah ada SOP transportasi rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan sudah ada bukti penyampaian informasi tentang tempat
10 10 rujukan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10 10 sudah ada SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 5 10 belum ada form inform consent tentang rujukan yang diisi mengisi inform consen t rujukan
Jumlah 35 40 87.50%
Total Skor 945

Total EP 1500
CAPAIAN 62.58%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal
: Kriteria 8.1.1 - 8.1.3
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10 10
Jumlah 40 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
10 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
10 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
10 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 10 10
Jumlah 110 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
10 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 0 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
10 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
10 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
5 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10
Jumlah 25 50
dk
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
10 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 10 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 0 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
0 10
Jumlah 20 40
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 0 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
0 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 0 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 0 10
Jumlah 30 70

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
10 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
0 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
10 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 0 10
Jumlah 50 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 5 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
0 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
0 10
Jumlah 45 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 5 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 0 10
Jumlah 65 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 5 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
10 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
5 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 5 10
Jumlah 65 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
5 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 0 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
5 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 5 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 0 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
0 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 0 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
5 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 5 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 5 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 5 10
Jumlah 35 60

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
5 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
0 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 0 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 5 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
10 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 0 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 0 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 5 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 5 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
0 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
0 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 10 40
Total Skor 1265

Total EP 1720
CAPAIAN
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
diberikan kepada pengelolah

8.1.1 - 8.1.3 laboratorium untuk diisi
FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Suda ada SK ttg jenis2 pemeriksaan Lab
tersedia tenaga Laboratorium, SK petugas

analis , suda ada ketentuan jam buka
pelayanan
pemeriksaan sudah dilakukan oleh tenaga

analis terlatih dan memiliki STR
adanya STR dr petugas analis sebagai satu

persyaratan kompotensi
100.00%
suda tersedia SK dan SOP tentang

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen pengambilan dan penyimpanan
spesimen
Suda tersedia SOP pemeriksaan

laboratorium
suda tersedia SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
suda tersedia SOP penilaian ketepatan

waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
Suda ada SOP dan Sk pelayanan di luar

jam kerja
Suda ada SOP pemeriksaan laboratorium
yang beresiko
Suda ada SOP kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
suda ada SOP penggunaan APD, SOP

pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri
Suda ada SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium
Suda ada SOP pengelolaan reagen
Suda ada SOP pengolahan limbah
100.00%
Suda ada SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan laboratorium,
SK tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan lab CITO
Suda ada SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil pemeriksaan lab
unntuk pasien cito, serta belum ada hasil
pemantauan
belum ada hasil pemantauan pelaporan membuat hasil pemantauan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan lab pemeriksaan lab
66.67%
belum ada bukti kolaboratif dalam membuat bukti kolaboratif dalam menyusun
menyusun prosedur pelaporan hasil kritis prosedur pelaporan hasil kritis dan
dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
Suda ada penetapan nilai ambang kritis

untuk tiap tes pada prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan
Suda ada SOP pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis, dan belum
disebutkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil dilaporkan
Suda ada SOP pelaporan hasil menetapkan dalam SOP pelaporan apa yang
pemeriksaan lab yang kritis, dan belum dicatat dalam rekam medis pasien
ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam
medis pasien
belum dilakukan monitoring, tindak lanjut melakukan monitoring, tindak lanjut

terhadap penyampaian hasil kritis (dalam terhadap penyampaian hasil kritis (dalam
rapat) rapat)
50.00%
Suda ada SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
Suda ada SK yang menyatakan kapan

reagen tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
Suda ada SOP penyimpanan dan distribusi

reagen
Suda ada panduan tertulis untuk evaluasi

reagen, bukti evaluasi dan tindak lanjut
belum ada bukti dilakukannya pelabelan membuat bukti dilakukannya pelabelan yang
yang lengkap pada reagen lengkap pada reagen
80.00%
Suda ada SK tentang nilai rujukan hasil

pemeriksaan lab
Suda ada form laporan hasil pemeriksaan

lab memuat rentang nilai normal
belum ada form hasil pemeriksaan luar membuat form hasil pemeriksaan luar yang
yang memuat rentang nilai normal memuat rentang nilai normal
belum ada bukti pelaksanaan evaluasi membuat bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
tindak lanjut tindak lanjut
50.00%
Sudah ada SK dan SOP pengendalian
mutu lab
Suda ada SOP kalibrasi dan bukti
pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen
belum ada bukti pelaksanaan kalibrasi membuat bukti pelaksanaan kalibrasi atau
atau validasi validasi
belum ada bukti pelaksanaan perbaikan, membuat bukti pelaksanaan perbaikan, bukti
bukti pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan
belum ada bukti PME dan hasil PME membuat bukti PME dan hasil PME
Suda ada SOP rujukan laboratorium
belum ada bukti pelaksanaan PMI dan membuat bukti pelaksanaan PMI dan PME
PME
42.86%
Sudah ada kerangka acuan program

keselamatan/keamanan lab
Sudah ada kerangka acuan program

keselamatan/keamanan lab, dan panduan
program keselamatan pasien di pkm
Sudah ada SOP pelaporan program

keselamatan dan pelaporan insiden serta
bukti pelaporan
Sudah ada SK dan SOP tentang

penanganan bahan berbahaya
belum ada bukti pelaksanaan manajemen membuat bukti pelaksanaan manajemen

resiko identifikasi resiko, analisis, dan resiko identifikasi resiko, analisis, dan tindak
tindak lanjut lanjut
Suda ada SOP orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi
belum ada bukti pelaksanaan pelatihan menyurati dinas kesehatan untuk dilakukan
dan pendidikan untuk prosedur baru, pelatihan terhadap petugas lab
bahan berbahaya, peralatan baru
71.43%
Tersedia Sop penyediaan dan penggunaan membuat pedoman dan SK penilaian dan
obat, pedomannya belum ada, SK belum pengendalian penyediaan dan penggunaan
ada obat
Tersedia Sop dan SKpenyediaan dan

penggunaan obat
Tersedia SK penanggug jwb obat
Tersedia Sop dan SK tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan obat
Tersedia SK pelyanan obat 24 jam
belum tersedia form obat formularium buat formularium obat puskesmas
belum ada bukti evaluasi ketersediaan membuat bukti evaluasi ketersediaan obat
obat terhadap formularium, hasil evaluasi, terhadap formularium, hasil evaluasi, dan
dan tindak lanjut tindak lanjut
belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan membuat bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut keseuasian peresepan tindak lanjut keseuasian peresepan dengan
dengan formularium formularium
56.25%
tersedia SK petugas yang berhak

memberikan resep
tersedia SK petugas penyedia obat dengan
persyaratan yang jelas
belum ada bukti pelaksanaan pelatihan menyurati dinas untuk mengikuti pelatihan
bagi petugas yang diberi kewenangan
Tersedia SOP dan SK peresepan,
pemesanan obat
Tersedia SOP dan sdh dilakukan, melakukan fifo fefo serta kartu stok
pelaksanaan fifo fefo serta kartu stok
belum terlaksana
Dilakukan pengawasan oleh DinKes
Tersedia SOP peresepan obat psikotropika
Tersedia SOP dan SK penggunaan obat
pengawasan terhadap penggunaan obat

psikotropika dan belum ada lemari 2 pintu
untuk penyimpanan obat psikotropika
72.22%
Tersedia SOP Peny. Obat
tersedia SOP Peny. Obat, dilaksanakn
Tersedia SOP pelebelan obat tapi belum melakukan pelabelan obat yang jelas
tersedia pelabelan obat yang jelas
Tersedia SOP pelebelan obat, serta

penjelasan tentang informasi penggunaan
obat yang memadai sudah dilakukan dan
dimengerti pasien
Tersedia Sop pemberian obat, dan psudah

dilakukan penjelasan tentang efek
samping obat kepada pasien
Tersedia Sop pemberian Info

Penyimpananobat dirumah
Tersedia SOP dan SK penanganan obat Melaksanakan sesuai sop

kadaluwarsa tetapi Blm dilaksanakn sesuai
SOP
belum dilaksanakan pengelolaan obat Melaksanakan sesuai sop
kadaluwarsa sesuai dengan SOP
81.25%
Tersedia SOP, blm ada form pelaporan membuat form pelaporan efek samping obat
efek samping obat dan belum dilakukan dan melakukan pelaporan sesuai SOP
pelaporan
blm ada bukti dokumentasi efek samping membuat bukti dokumentasi
SOP dan SK pencatatan, pemantauan, membuat pelaporan sesuai Sop dan form lap
dan pelaporan jika terjadi efek samping
obat dan KTD sudah ada tetapi belum
dilakukan pelaporan sesuai SOP dan form
laporan
Tersedia Sop,blm dilakukn tindak lanjut membuat bukti dokumentasisesuai form lap
dan dokumentasi
37.50%
blm ada sop identifikasi dan pelaporan membuat sop dan melaksanakan pelaporan
kesalahan pemberiann obat,dan blm
dilaksanakan
blm dilaksnakanan identifikasi dan melaksnakanan identifikasi dan pelaporan

pelaporan kesalahan pemberian obatn kesalahan pemberian obatn dan KNC
dan KNC
belum ada SK penetapan petugas membuat SK penetapan petugas kesehatan

kesehatan penanggung jawab yang penanggung jawab yang mengambil
mengambil tindakan untuk pelaporan tindakan untuk pelaporan
belum ada pelaporan kesalahan obat dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
KNC KNC
0.00%
tersedia sop obat emergensi dan sudah

dilakukan penempatan di unit-unit yang
diperlukan atau yang gampang diakses
10.00% menetapkan kebijakan sesuai prosedur

monitoring obat secara berkala belum melakukan monitoring obat secara berkala
dilakukan sesuai dengan SK sesuai dengan SK
66.67%
Tidak ada layanan Radiologi
100.00%
100.00%
Tidak ada unit layanan Radiologi Pengadaan sarana /prasrana pem. Radiologi
Tidak ada petugas Radiologi Penempatan petugas Radiologi
100.00%
Tidak ada Layanan Radiologi Pengadaaan sarana/prasanan Radilogi
Tidak ada layanan Radiologi Pengadaan sarana/prasanan Radilologi
Tidak ada Layanan Radiologi Pengadaan sarana/prasanan Radilologi
100.00%
Tidak ada Alkes Radiologi Pengadaan Alkes Radilogi
100.00%
Tidak ada layanan Radilogi Penambahan layanan Pem.Radiologi

100.00%
Tidak ada layanan Pem.Radiologi Penambahan layanan Pem.Radiologi
100.00%
Tidak ada layanan pem.Radiologi Penambahan layanan pem.Radiologi
100.00%
Ada SOP dan dilaksanakan
Tersedia klasifikasi kode penyakit
Dilaksanakan sesuai prosedur
100.00%
Trsedia SOP,dilaksanaknsesuai prosedur
Dilaksanakan sesuai dengan prosedur
Dilaksanakan sesuai dengan prosedur
Trsedia SK,dilaksanaknsesuai prosedur
100.00%
Ada Form Rekam Medis/pasien
Ada Form Rekam Medis/pasien
Trsedia Peny.Rekam Medis,dilaksanankn
100.00%
Tersedia Form rekam Mesdis
Tersedia SOP rekam medik
Tersedia SOP kerahasiaan rekam medik
100.00%
Trsedia SOP pemantauan ling.fisik Pkms membuat bukti pelaksanaan pemantauan

lingkungan fisik puskesmas : jadwal
pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
Trsedia SOP pemeliharaan instalasi lisrik. membuat bukti pelaksaaan pemeliharaan

dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain dan tindak lanjut
Trsedia SOP jika terjadi kebakaran dilakukan pelatihan penggunaan APAR,

pelatihan jika terjadi kebakaran
Tersedia SK, SOP
Tersedia SK, SOP membuat bukti pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan perbaikan alat
Tersedia SOP, pemantauan melakukn perbaikan sesuai pemantauan
58.33%
Tersedia SK dan SOP
Tersedia SK dan SOP
Trsedia sop pemantauan pelaksanan keb. membuat bukti pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur bahan berbahaya
tidak ada bukti pemantauan pelaksanaan membuat bukti pemantauan pelaksanaan
kebijakan kebijakan dan prosedur limbah berbahaya
62.50%
Blm ada rencana prog.keamanan ling.fisik membuat rencana prog.keamanan lingk.fisik
ada SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik
Belum ada petugas keamanan lingk PKM
Ada SOP tetapi belum ada program

keamanan program lingk
37.50%
tersedia SK dan SOP pemisahan Alat,

sterilisasi dan pemelihaan alat
tersedia SOP sterilisasi alat
belum dilakukan pemantauan terhadap buat pemantauan terhdap prosedur yang ada
prosedur steriisasi alat
belum tersedia bukti pengelolaan dan buat bukti pengelolaan dan penggunaan alat
penggunaan alat yang diterima
50.00%
tersedia inventarisasi alat puskesmas
ada SK pj menyurati dinas Kesehatan untuk kalibrasi

alat
perawatan alat hanya sebatas surati dinas untuk sistem kontrol dan
pembersihan dan sterilisasi, tidak tersedia perawatan lanjutan
sistem kontrol dan testing alat
beum dilakukan dokumentasi hasil buat dokumentasi

pemantauan
tersedia SOP namun belum dilaksanakan laksanakan prosedur dan buat dokumentasi
70.00%
belum dilakukan penghitungan tenaga buat analisis kebutuhna tenaga klinis

berdasarkan pola ketenagaan di puskesmas
puskesmas
tersedia SOP namun belum dilaksanakan buat penilaian kualifikasi tenaga dan
didokumetasikan
tersedia SOP namun belum dilaksanakan melakukan kredensial dan disokumentasikan
belum ada upaya untuk peningkatan menyurati dinas sebagai upaya peningkatan
kompetensi tenaga klinis kompetensi Nakes
25.00%
tersedai SOP penilaian kinerja tenaga melakukan penialain sesuai SOP dan
klinis namun belum dilaksanakan didokumetasikan
belum dilakukan analisis karena belum buat analisis berdasarkan hasil penilaian
dilakukan penilaian kinerja nakes kinerja nakes
tersedia SK buat bukti keterlibatan keterlibatan nakes

dalam peningkatan Mutu
50.00%
informasi didapatkan langsung dari dinas menyurati dinas untuk bukti informasi diklat
tidak tersedia karena pihak puskesmas menyurati dinas kesehatan

menunggu ketentuan/ keputusan dari
dinkes
dilakukan evaluasi oleh nakes setelah buat dokumentasi hasil evaluas hasil kegiatan
mengikuti diklat namun tdk diklat
didokumentasikan
belum dilakukan dokumentasi buat dokumentasi
pelaksanaan kegiatan diklat
87.50%
tersedia SK dan uraian tugas masing2

pelayan klinis
belum dilaksanakan laksanakan dan buat dokumentasi

pendelegasian wewenang untuk memenuhi
layanan kliis di puskesmas
belum dilaksanakan buat penialain terhadap tenaga yang

mendapat kewenangan khusus
belum dilaksanakan lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
25.00%
73.55%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam
Puskesmas Debut
Kab./Kota Maluku Tenggara
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
5 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
10 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
10 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
10 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5 10
Jumlah 90 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 10
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
10
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
10 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 10 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
10 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
10 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 10 10
Jumlah 50 50
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10 10
pasien didokumentasikan 10 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 80 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 10 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 40 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut 10 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10 10
Jumlah 40 40
Total Skor 540

Total EP 580
CAPAIAN
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK Peningkatan Mutu Pelayanan
Klinis, ada dokumentasi berupa
agenda pertemuan, belum ada
dokumen pedoman keselamatan
pasien
ada SK Penetapan Indikator-indikator

mutu/Kinerja klinis
ada, daftar tilik pada setiap unit,
ya, ada dokumentasi lokakarya

berupa notulen dan daftar hadir
peserta lokakarya
ya, terdapat format daftar tilik pada

setiap unit
ya, ada sk dan sop penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC
ya, ada dalam format daftar tilik

pada setiap unit
ya, ada sk tentang penerapan

manajemen resiko klinis,ada
pedoman manajemen resiko klinis,
ada catatan berupa daftar tilik pada
unit-unit yang diprioritaskan , ada
daftar tilik
ya, ada dalam daftar tilik
ya, ada daftar tilik

90.00%
ya, ada pedoman pelaksanaan

evaluasi mandiri dan rekan, adabuku
evaluasi kepuasaan pelanggan
terhadap pelayanan petugas berupa
jumlah emoticon di setiap unit
ya, ada sk penetepan tata nilai

budaya, mutu dan keselamatan
pasien puskesmas. Ada buku
evaluasi pembahasan pada minlok
ya, ada daftar hadir peserta dan ada

notulen,
100.00%
belum ada
belum ada
belum ada
0.00%
sk penetapan area prioritas dengan
mempertimbangkan 3H + 1P , ada
notulen, ada daftar hadir, ada
buktihasil identifikasi, ada bukti
voting
ada dokumentasi pertemuan

tentang sosialisasi mutu klinis
ada notulen, daftar hadir
sk tentang penetapan area prioritas

ada notulen, ada daftar hadir,
ada daftar hadir minlok, daftar tilik
ada notulen kegiatan perbaikan

mutu klinis dan keselamatan pasien
di setiap unit
ada notulen evaluasiterhadap

pelaksanaan program mutu klinis
dan keselamatan pasien
100.00%
ada sop klinis(medis,keperawatan,

kebidanan, farmasi, gizi)
ada dokumen pedoman yang

menjadi referensi penyusunan sop
ada dokumen pedoman yang

menjadi referensi penyusunan sop
ada sop tentang prosedur

penyusunan tentang layanan klinis
ada notulen
100.00%
ada, sk tentang indikator mutu
layanan klinis, notulen
ada, sk tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien
ada, daftar tilik
ada daftar tilik

100.00%
ada sk
ada sk
ada notulen
100.00%
ada daftar tilik
ada daftar tilik
ada daftar tilik

100.00%
ada sk
ada sk
ada sk
ada daftar tilik

100.00%
ada daftar tilik
ada daftar tilik

ada daftar tilik
ada daftar tilik
ada notulen
ada sk
ada sk
ada daftar tilik

100.00%
ada daftar tilik
ada daftar tilik

ada daftar tilik
daftar hadir pertemuan, notulen,

daftar tilik
100.00%
ada sk dan sop
ada notulen dan daftar hadir
ada notulen
ada surat penyampaian laporan dari

hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
100.00%
93.10%
(PMPK).
mendownload pedoman keselamatan pasien rumah sakit

menjadwalkan agenda pertemuan pembahasan program
mutu dan keselamatan pasien, rencana anggaran, dan
rencana penyediaan sumber daya
dalam proses penjadwalan agenda pertemuan pembahasan

program
dalam proses penjadwalan agenda pertemuan pembahasan

program
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 1510
8 1265 1720
9 540 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1805 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
73.55%
93.10%
23.26%

Sa Bab Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Bab Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR

KRITERIA 4.2.2. SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR

KRITERIA 4.2.6 SKOR

KRITERIA 4.3.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal