ESCUELA POLITÉCNICA NACIONAL

DIRECCIÓN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL Y SOCIAL

VD-DBEYSO-NG-001

Quito, 12 de septiembre de 2017

Señor Ingeniero
Tarquino Sánchez A.
Vicerrector de Docencia – Escuela Politécnica Nacional
Presente.

De mi consideración:

Yo, -----------------------------con CI: ----------------, representante del estudiante BRYAN ANDRES

ANGULO SARANGO de la carrera de ING. CIVIL de la EPN, informo a usted muy respetuosamente
que los ingresos de los miembros del grupo familiar(1) que conviven en mi domicilio son:

Miembros Ingresos
Mensuales (USD)
Estudiante
Padre del solicitante.
Madre del solicitante
Hermanos
Cónyuge, unión de hecho, unión libre
Parientes
Otros
TOTAL INGRESOS MENSUALES

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad que la información que consta en este documento
corresponde a todos los ingresos mensuales del grupo familiar. Además declaro conocer la
penalidad al proporcionar información fraudulenta, y me someto a las sanciones que correspondan
de ser el caso.

Atentamente,

________________________
Nombre del Representante:
CI:
Teléfono:
Correo:

NOTA: (1) Grupo familiar: Familia, formada por los miembros de una pareja, sus hijos, abuelos, tíos y cualquier miembro que tenga un
vínculo de parentesco estrecho y que vivan en la misma casa.

VD-DBEYSO-NG-001
VV