BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan

keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses

keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat

kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,

dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan

komunikasi data tentang klien (Potter & Perry, 2005:144).

Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai

dengan kebutuhan individu. Pengkajian digunakan dalam peran kolaboratif perawat.

Penngkajian yang akurat penting untuk memastikan kebutuhan klien telah diidentifikasi

dengan tepat dan perawat menerapkan urutan tindakan yang benar.

2.1 RUMUSAN MASALAH

1. Apa Pengertian pengkajian keperawatan

2. Apa Tujuan pengkajian keperawatan

3. Apa sajakah Macam – macam data dalam pengkajian

4. Apa metode pendokumentasian pengkajian

2.3 TUJUAN

1. Mengetahui Pengertian pengkajian keperawatan

2. Mengetahui Tujuan pengkajian keperawatan

3. Mengetahui Macam – macam data dalam pengkajian

4. Mengetahui metode pendokumentasian pengkajian

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang

sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan

mengidentifikasi status kesehatan klien (Nur salam, 2001: 17).

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan

komunikasi data tentang klien (Potter & Perry, 2005:144).

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali

masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan

lingkungan

(Effendy, 1995).

2.2 Tujuan pengkajian keperawatan

Tujuan dari pangkajian adalah menetapkan dasar tentang kebutuhan, masalah kesehatan,

pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tinjauan, nilai dan gaya hidup yang dilakuka

klien ( Potter & Perry, 2005:144).

Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data yang

menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola - pola kesehatan pasien ( Nur salam,

2001:89).

2.3 Macam – macam data dalam pengkajian

1. Data subjekif
 Sumber data subjektif adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,yang dapat

memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang

dihadapinya. Data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang

tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.

2. Data objektif

Data objektif merupakan data hasil dari pengkajian atau pengamatan seorang perawat

untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang di dapat dari pemeriksaan ke pasien.

3. Data Lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan

perawatan klien di masa lalu.

4. Data penunjang

Hasil pemeriksaan kolaboratif dari laboratorium, radiologi atau yang lainnya berupa bukti

data gambaran untuk memperkuat dan memperjelas ketepatan penyakit pasien.

2.4 Metode pendokumentasian pengkajian

a) Komunikasi

Interaksi perawat dengan klien harus berdasarkan komunikasi. Komunikasi yang

dilakukan perawat dengan kliennya merupakan komunikasi terapeutik. Komunikasi

terapeutik merupakan komunikasi yang mengajak klien untuk bertukar pikiran dan

perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun nonverbal,

empati, dan ras kepedulian yang tinggi.

Tahapan Komunikasi
  Persiapan

 Perkenalan (pembukaan)

 Kerja (isi)

 Terminasi (penutupan)

b) Observasi

Observasi merupakan kegiatan mengemati perilaku dan keadaan klien untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan klien. Observasi merupakan

keterampilan disiplin dan praktik klinik sebagai bagian dari tugas perawat. Kegiatan

tersebut mencakup aspek fisik, mental, social, dan spiritual.

Sight = Kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dan seterusnya.

Smell = Alkohol, darah, feses, obat-obatan, urine dan seterusnya.

Hearing = Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, denyut dan ritme jantung.

Feeling = Perasaan yang dirasakan oleh klien.

Taste = Hal yang dirasakan oleh indera pengecapan.

c) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik (physical examination) dalam keperawatan dipergunakan untuk

memperoleh data objektif dari klien. Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk

menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan

memperoleh data dasar guna menyusun rencana asuhan keperawatan.

Tehnik Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi. Merupakan proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik.

Inspeksi dilakukan dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran,

dan penciuman sebagai alat untuk mengumpulkan data. Fokus inspeksi pada

setiap bagian tubuh meliputi ukuran tubuh, warna kulit, bentuk tubuh, serta

posisi dan kesimetrisan tubuh. Pada proses ini perawat membandingkan

mana tubuh normal dan mana bagian tubuh yang abnormal.

 Palpasi. Tehnik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba. Tangan dan

jari-jari adalah instrument yang sensitive dan dapat digunakan untuk

mengumpulkan data tentang suhu, turgor, bentuk, kelembapan, vibrasi dan

ukuran.

Langkahnya :

 Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman dan santai

 Tangan perawat harus dalam keadaan yang kering dan hangat serta

kuku jari-jari harus dipotong rapi dan pendek.

 Bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

 Perkusi. Merupakan tehnik dengan mengetuk-ngetukkan jari perawat

(sebagai alat untuk menghasilkan suara) kebagian tubuh klien yang akan

dikaji untuk membandingkan bagian yang kiri dengan yang kanan. Perkusi

bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi

jaringan.
 Suara-suara yang akan ditemui di perkusi :

 Sonor : Suara perkusi jaringan normal

 Pekak : Suara perkusi jaringan padat, (ex: rongga pleura, jantung, dan

hepar)

 Redup : Suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi

paru-paru (ex: pneumonia)

 Hipersonor / timpani : Suara perkusi pada daerah yang mempunyai

rongga-rongga kosong, (ex: di daerah caverna-caverna paru dank lien

dengan asma kronik).

 Auskultasi. Merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop

untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh.

Ada 4 ciri-ciri bunyi yang perlu dikaji dengan auskultasi, yaitu :

 Pitch (Bunyi yang tinggi ke rendah)

 Keras (Bunyi yang halus ke keras)

 Kualitas (Menguat sampai melemah)

 Lama (Pendek, menengah, panjang)

MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA

 GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional

 Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan

b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat

c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif

d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

 Pola nutrisi – metabolik

a. Pola makan biasa dan masukan cairan

b. Tipe makanan dan cairan

c. Peningkatan / penurunan berat badan

d. Nafsu makan, pilihan makanan

 Pola eliminasi

a. Defekasi, berkemih

b. Penggunaan alat bantu

c. Penggunaan obat-obatan

 Pola aktivitas – latihan

a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

  Pola tidur dan istirahat

a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam

b. Kualitas dan kuantitas tidur

6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

a. Penglihatan, perasa, pembau

b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

7. Pola persepsi-konsep diri

a. Sikap klien mengenai dirinya

b. Persepsi klien tentang kemampuannya

c. Pola emosional

d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

8. Pola peran dan tanggung jawab

a. Persepsi klien tantang pola hubungan

b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9. Pola seksual – reproduksi

a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya

b. Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stress

 a. Kemampuan mengendalian stress

b. Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinan

b. Spiritual

c. Konflik

 MODEL ROY`s (1984) : Model adaptasi :

1. Kebutuhan fisiologik

a. Aktivitas dan istirahat

b. Nutrisi

c. Eliminasi

d. Cairan dan elektrolit

e. Oksigen

f. Proteksi

g. Pengaturan suhu

h. Pengaturan sistem endokrin

2. Konsep diri

3. Fungsi peran
4. Interdependent

 MODEL OREM (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen

2. Pemenuhan kebutuhan cairan

3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

6. Sosial

7. Pencegahan

8. Promosi

 DOENGOES (1993) :

1. Aktivitas / istirahat

2. Sirkulasi

3. Integritas ego
4. Eliminasi

5. Makanan dan cairan

6. Hygiene

7. Neurosensori

8. Nyeri / ketidaknyamanan

9. Pernafasan

10. Keamanan

11. Seksualitas

12. Interaksi sosial

13. Penyuluhan / pembelajaran

 FITZ PATRICK (1991) : Pola respon manusia :

1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif

2. Berkomunikasi : verbal – non verbal

3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu

4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar /

emosional

5. Mengetahui : mengenal – memahami

6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu

7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal

8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi

dengan benda, orang atau tempat

Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna

DAFTAR PUSTAKA

Allen, Carol Vestal.1994. Memahami proses keperawatan dengan pendekatan latihan.

Jakarta : EGC

Nursalam.2009. Proses dan dokumentasi keperawatan edisi 2 konsep dan praktik. Jakarta:

Salemba

Potter,patricia A.. 1996. Pengkajian kesehatan edisi 3. Jakarta : EGC

Marilynn, Doengoes E. dkk. 1996. Pengkajian kesehatan edisi 3. Jakarta : EGC

Carpenito, Lynda Juall, Moyet. 2003. Buku saku Diagnosis keperawatan edisi 10. Jakarta

: EGC