INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos :
Edad : 10 años
Sexo : Femenino
Fecha y lugar de Nac. : 11 de Julio del 2008 – Lima
Historia clínica :
Instrucción : 3ro de primaria
N° de hermanos y : 6/6
lugar que ocupa
Ocupación : Estudiante
Religión : ---
Domicilio : .
Informantes : (x) Madre ( ) Hnos. (x) Paciente ( ) Otros
Lugar de consulta : Dpto. de Psicología
Fechas de consulta : 21 de Septiembre, 11, 16, 25 de Octubre y 7 de
Noviembre de 2018.
Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre lo trae a consulta, refiriere, “tiene problemas en la lectura, no tiene iniciativa
para leer y tampoco entiende lo que lee”.

Problema actual
La madre menciona que su hija no tiene la motivación de leer, le aburre y se cansa
rápido, más cuando tiene tareas relacionadas con la comprensión lectora.

Antecedentes Significativos
- En los tres primeros meses, se alimentó con leche maternizada.
- Repitió 3er grado de primaria.

III. OBSERVACIONES DURANTE LA EVALUACIÓN

A) Descripción física.
Paciente de contextura gruesa, estatura promedio para su edad, sus extremidades
superiores e inferiores tienen una relación proporcional con el resto de su cuerpo. La
menor tiene ojos marrones oscuros, cabello largo de color negro, piel trigueña y
rasgos faciales normales. Viste de acuerdo a la estación, y asiste a consulta
presentando higiene personal.

B) Comportamiento durante la entrevista y evaluación psicológica

Paciente, en el primer día de evaluación, se torna callada, realiza la prueba
concentrada, cuando no puede realizar alguna actividad, lo intenta mucho tiempo,
evita la mirada del examinador, cuando dice la respuesta, espera aprobación con la
voz; cuando falla en alguna pregunta o no sabe, se queda en silencio y baja la
mirada. Sus respuestas son rápidas en las áreas de evaluación con operaciones
matemáticas. Se lentifica sus respuestas cuando se le solicita información a nivel
verbal.

IV. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

1.- Examen de los Procesos Parciales:

Conciencia y Orientación : Consciente de sí misma y del exterior, orientada

 en tiempo, espacio y persona.
Percepción y Atención : En actividades que no sabe, le cuesta focalizar la
atención por periodos largos. Percibe la realidad
de forma organizada y clara.
Lenguaje : De lenguaje claro y tono de voz bajo.
Memoria : Presenta cierta dificultad para retener información
reciente.
Pensamiento : De curso coherente. De contenido, tiende al
concretismo. Su abstracción es limitada.
Actividad Psicomotriz : Presenta psicomotricidad fina y gruesa en
desarrollo normal.
Lateralidad : Diestra

2.- Exploración de la esfera afectiva:

Nicol se muestra tímida e insegura hacia su entorno social.

3. Examen de los Procesos Integrativos:

Relación consigo mismo
Relación con los demás
Relación con las cosas
: Conoce su cuerpo, pero no reconoce ni
valora sus cualidades.
: Tímida y retraída con su red social.
: Da utilidad y valoración a los objetos,
generalmente los lúdicos.

V. TEST PSICOLÓGICAS APLICADAS

 Entrevista y observación clínica psicológica.
 Test de Inteligencia de Wechsler para niños WISC - IV.
 Test del Bender.
 Test de la familia.
 Escala de Madurez Social de Vineland.

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

En el área intelectual, alcanza un coeficiente intelectual de 58, que la ubica en
la categoría de deficiente intelectual leve. Analizando cada una de las áreas
evaluadas, encontramos:

Índice de comprensión verbal, es inferior al medio (59), indica un nivel de

desempeño bajo con relación a edad cronológica. Se evidencia en general,
dificultades a nivel de razonamiento y expresión verbal, lo que significa que tiene
deficiencia para adquirir, conservar y recuperar conocimientos referidos a hechos
reales, así como su nivel de desarrollo de lenguaje y comprensión. También se
observa déficit de información tanto adquirido a nivel escolar como familiar.

Su índice de análisis perceptual es 65, indica que es inferior al promedio.

Presenta dificultades para la formación de conceptos no verbales, organización y
percepción visual. Así también presenta déficit en su capacidad de
procesamiento simultáneo, lo que significa que no puede percibir e integrar los
estímulos del exterior (señales y símbolos para el aprendizaje).

Su memoria operante es 74, ubicándose en inferior al promedio (limítrofe). Se

evidencia dificultades para seguir la secuencia, captar la información, almacenar
y retener, más aún evocar, y utilizar en la solución de problemas. Mientras que su
 mejor rendimiento, se observa en su capacidad para captar información a corto
plazo y mantener su concentración.

Su velocidad de procesamiento es 70, indica que es inferior al promedio

(limítrofe). Significa que su discriminación visual, coordinación vizomotriz y
flexibilidad cognitiva tienen déficit, esto no permite que se desarrolle y se
desenvuelva con normalidad para las tareas de organización y búsqueda de
información, haciendo que las actividades que ejecuta sean lentas.

A nivel de maduración social, Nicole presenta un resultado de madurez social

fronterizo, con un puntaje de 70, lo que indica un desenvolvimiento social
deficiente, también se observa que la paciente no demuestra autonomía al
realizar tareas de autocuidado, necesita supervisión de la mamá.

A nivel familiar proviene de una familia nuclear, vive actualmente con ambos
padres y hermanos. El padre casi siempre no demuestra apoyo en casa para las
actividades, solo la madre se hace responsable de las actividades de los hijos.
En las primeras entrevistas la niña mostraba temor a la observación y preguntas.
Actualmente la niña ha disminuido el temor a las interacciones sociales, debido a
la psicoeducación brindada a los padres.
La niña presenta apego a la figura del hermano mayor, dado que es la persona
que le apoya en las tareas y actividades que ella realiza.

VII. CONCLUSIONES
- Paciente mujer de 10 años, presenta rendimiento Intelectual inferior al promedio.
Alcanza un Coeficiente Intelectual de 60, lo que le categoriza en retraso mental
leve de acuerdo al CIE 10 OMS. Discapacidad Intelectual Leve, de acuerdo al
Manual DSMV.
- En la madurez social, presenta un desenvolvimiento fronterizo. Lo que no permite
una adecuada adaptación a los entornos nuevos y una falta de autonomía en la
interacción social, comunicación y autocuidado.
- Estas características intelectuales, harán que se le vea en un aprendizaje lento.

VIII. RECOMENDACIONES
- Psicoterapia individual.
- Terapia de aprendizaje.
- Psicoeducación de padres.
- Educación Inclusiva.
- Taller de habilidades sociales y autoestima.

Comas,

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PSICOLOGO EXAMINADO JEFE DEL DEPARTAMENTO
C.c
Archivo Dpto.
Interesado.
Hist. Clínica