LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO

NOMOR : 6
TANGGAL : 20 Desember 2017

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)

DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH (LABKESDA) KABUPATEN PROBOLINGGO

A. DI PUSKESMAS DENGAN JARINGANNYA

KOMPONEN TARIF

NO JENIS PELAYANAN JASA

JASA SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4
VI TINDAKAN MEDIS DI POLI GIGI

1 PEMBERSIHAN KARANG GIGI (PER RAHANG) Rp 20,000 Rp 30,000

PENCABUTAN GIGI SULUNG (ANAK) DENGAN CHLOR

2 Rp 10,000 Rp 15,000
ETHYL

PENCABUTAN GIGI SULUNG (ANAK) DENGAN

3 Rp 10,000 Rp 30,000
ANASTHESI LOKAL (PER INJEKSI)

4 PENCABUTAN GIGI TETAP ANTERIOR (DEPAN) Rp 10,000 Rp 20,000

5 PENCABUTAN GIGI TETAP POSTERIOR (BELAKANG) Rp 10,000 Rp 40,000
6 PENCABUTAN GIGI MOLAR 3 Rp 20,000 Rp 50,000
7 TUMPATAN GIGI SEMENTARA Rp 10,000 Rp 15,000
8 TUMPATAN GIGI DENGAN GLASS IONOMER Rp 20,000 Rp 30,000
9 TUMPATAN GIGI DENGAN KOMPOSIT Rp 40,000 Rp 40,000
10 PENGOBATAN PULPA Rp 10,000 Rp 15,000
11 PENGOBATAN PENDARAHAN DENGAN TINDAKAN Rp 10,000 Rp 15,000
12 INCISI ABSES DENGAN DRAINAGE Rp 10,000 Rp 15,000
13 OPEN BUR / BONGKAR TUMPATAN Rp 10,000 Rp 15,000
14 UPPERCULECTOMY Rp 40,000 Rp 60,000
15 JAHIT LUKA 1 s/d 3 JAHITAN Rp 8,000 Rp 12,000
16 JAHIT LUKA 4 s/d 7 JAHITAN Rp 10,000 Rp 15,000

NB : TARIF BERLAKU PER 1 SEPTEMBER 2018

PROBOLINGGO, 15 AGUSTUS 2018

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CURAHTULIS

AWI, SKM. Msi

NIP. 19670806 198812 1 001
ABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2017
Desember 2017

AKAT (PUSKESMAS)
OBOLINGGO

TOTAL
(Rp)

Rp 50,000

Rp 25,000

Rp 40,000

Rp 30,000
Rp 50,000
Rp 70,000
Rp 25,000
Rp 50,000
Rp 80,000
Rp 25,000
Rp 25,000
Rp 25,000
Rp 25,000
Rp 100,000
Rp 20,000
Rp 25,000

O, 15 AGUSTUS 2018

ESMAS CURAHTULIS

06 198812 1 001