RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS Disahkan oleh

No.Dokumen : Kepala Puskesmas

No.Revisi : Salo
Tgl.Terbit :
SPO Halaman : 1/2
PUSKESMAS
SALO

1. Tujuan Agar petugas dapat melakukan rujukan sesuai prosedur

2. Kebijakan Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan pelayanan kepada
pasien
3. Ruang Lingkup  Rawat jalan
 Rawat inap kamar bersalin
 UGD Puskesmas Salo
4. Definisi Rujukan internal puskesmas adalah rujukan yang ditujukan atau
berasal dari sub unit lain dalam lingkungan Puskesmas meliputi:
Rawat jalan , Rawat Inap Kamar Besalin,UGD,

5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan

b. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medic pasien
c. Petugas melakukan anamnesa pasien
d. Petugas melakukan pengukuran vital sign
e. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
f. Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
g. Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke poli terkait atau ke
pemeriksaan penunjang.
h. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM
i. Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain di RM
j. Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di RM
k. Petugas mengisi blanko rujukan internal
l. Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasein unit yang dirujuk
m. Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
n. Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis di RM
o. Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf di RM
p. Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke unit
yang merujuk
q. Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi
r. Petugas memberi resep
s. Petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi
6. Diagram Alir Mencatat apa yang Membubuhkan
Memeriksa pasien Mencatat hasil
pemeriksaan di CM akan di konsultasikan tandatangan

Unit yang dirujuk Unit yang dirujuk Melakukan Mempersilahkan dan

membubuhkan tanda Memberikan jawaban pemeriksaan fisik dan menunjukan pasien ke
tangan secara tertilis anamnesa unit yang di rujuk

Unit yang dirujuk

Mempersilahkan
mempersilahkan Menelaah hasil
Memberi resep pasien kebagian
pasien kembali ke konsultasi
farmasi
unit yang merujuk

7. Referensi Kesepakatan Bersama

8. Dokumen  Surat rujukan

Terkait  RM Pasien
 resep
9. Distribusi  UGD
 BP Umum
 Poli Anak
 Poli GIGI
 KIA

10. Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :1
SALO

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan?
2 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
medic pasien?
3 Apakah petugas melakukan anmnesa pasien?
4 Apakah petugas melakukan pengukuran vital sign?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6 Apakah petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik?
7 Apakah apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke poli
terkait atau ke pemeriksaan penunjang?
8 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM?
9 Apakah petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke
unit lain di RM?
10 Apakah petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di RM?
11 Apakah petugas mengisi blanko rujukan internal?
12 Apakah petugas mempersilahkan dan menunjukan pasein
unit yang dirujuk?
13 Apakah petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
14 Apakah petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban
secara tertulis di RM?
15 Apakah petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda
tangan/ paraf di RM?
16 Apakah petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien
kembali ke unit yang merujuk?
17 Apakah petugas unit yang merujuk menelaah hasil
konsultasi?
18 Apakah petugas memberi resep?
19 Apakah petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi?

CR = ……%
Salo, ……………..
Pelaksana /Auditor

(…………………..)