Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN INGIN JAYA


GAMPONG LUBUK SUKON
JALAN H. M. AMIN KEMUKIMAN LUBUK ACEH BESAR 23371

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : /2017

Keuchik Gampong Lubuk Sukon Kecamatan Ingin Jaya Kabupaten Aceh Besar, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Misrawati


Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Besar, 25 November 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat Sekarang : Gampong Lubuk Sukon Kecamatan Ingin Jaya
Kabupaten Aceh Besar

benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Lubuk Sukon Kecamatan
Ingin Jaya Kabupaten Aceh Besar, dan yang bersangkutan telah kehilangan Buku Rekening
Bank Aceh dengan Nomor Rekening : 0100203582475-8

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Lubuk Sukon, 27 Februari 2017


Keuchik Gampong

H. Azwar

Anda mungkin juga menyukai