RAHASIA / CONFIDENTIAL

Surat Keterangan Dokter Untuk Cacat Total Dan Tetap

Medical Certificate For Total And Permanent Disability
(Diisi oleh Dokter yang merawat)

Pasien/Tertanggung
Patient/ Insured

Tanggal lahir (tanggal/bulan/tahun)

Date of Birth (date/month/year)

No Registrasi
Registration No.

1. Kapan dokter pertama kali memberikan konsultasi mengenai kondisi medis yang diderita pada saat ini?
When were you first consulted for this condition?

Tanggal/bulan/tahun
Date/month/year

2. Tanggal berapa penyakit mulai diderita atau kecelakaan terjadi?

When the disease first began to suffer, or accidents occur?

Tanggal/bulan/tahun
Date/month/year

3. Mohon sebutkan diagnosanya.

Please disclose the diagnosis

4. Mohon jelaskan gejala dan tindakan medis yang dilakukan beserta tanggal
Please explain the symptoms and medical treatmentwere given to the patient and confirm the date

5. Apakah yang menyebabkan kondisi ini? Penyakit Kecelakaan

What caused this condition ? Disease Accident

6. Apakah saat ini telah timbul kecacatan pada Pasien/Tertanggung Ya Tidak

Is the disability present to the patient/Insured At this moment? Yes No

7. Apakah kecacatan tersebut bersifat cacat permanen/tetap? Ya Tidak

Is the disability permanent? Yes No

8. Mohon jelaskan organ yang terkena sehubungan dengan kecacatan ini

Which organ is affected by the disability

9. Mohon jelaskan seluruh pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien/tertanggung dan melampirkan hasilnya.
Please state the result of all tests done by the patient/ insured and enclosed the result.

10. Mohon jelaskan keadaan pasien/tertanggung pada saat ini berdasarkan pemeriksaan fisik.
Please describe the patient/insured present conditions based on the physical test.

Halaman 1 dari 3 Z-Claim Form 03/0311/Rev.00

 11. Apakah diagnosa berhubungan / disebabkan oleh :
What is the diagnosis related to / caused by
a. Olah Raga Ya Tidak
Sports Yes No

b. Percobaan /usaha bunuh diri Ya Tidak

Suicide attempt Yes No

c. Alkohol/minuman keras Ya Tidak

Alcohol Yes No

d. Penggunaan obat terlarang atau narkotika Ya Tidak

The use of illegal drugs or narcotics Yes No

12. Apakah pasien/tertanggung mengalami ketidakmampuan permanen untuk :

Does the patient/insured have permanent inability to:

• Berpakaian: kemampuan untuk memakai dan menanggalkan pakaian sendiri

tanpa bantuan orang lain Ya/Yes Tidak/No
Dressing: the ability to put and take off clothing without any assistance

• Bergerak: kemampuan untuk pindah dari ruang ke ruang sendiri tanpa bantuan orang lain Ya/Yes Tidak/No
Mobility: the ability to move from room to room without physical assistance

• Berpindah: kemampuan untuk naik ke maupun bangun dari tempat tidur atau duduk Ya/Yes Tidak/No
maupun bangkit dari kursi sendiri tanpa bantuan orang lain
Transfer: the ability to get in and out of bed or chair without any assistance

• Pembuangan: kemampuan untuk mengontrol sistem pembuangan tubuh Ya/Yes Tidak/No

Contince: the ability to control bowel and bladder function

• Makanan : kemampuan untuk menyuapkan makanan dari piring ke mulut sendiri

tanpa bantuan orang lain Ya/Yes Tidak/No
Feeding: the ability to get food from a plate into the mouth without any assistance

• Mandi: kemampuan untuk membersihkan badan di kamar mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Ya/Yes Tidak/No
Bathing and showering: the ability to bathe and shower without any assistance

13. Jika ditinjau dari jenis pekerjaannya, apakah keadaan yang dialami pasien/tertanggung dapat Ya/Yes Tidak/No
menghambat pekerjaan seperti biasa?
Taking into consideration the patient/insured’s occupation, do you feel the injuries prevented
him/her from carrying out all of his occupational duties

14. Apakah pasien/tertanggung sebelumnya pernah menderita penyakit lain?

Has the patient/insured previously suffered from the condition specified above?

Diderita sejak Jenis penyakit/keluhan Nama dokter/rumah sakit

First detected Type of illness/complaints Name of doctor/hospital

15. Jika ada, mohon diberikan informasi lainnya yang menurut dokter dapat membantu Bagian Klaim kami untuk memproses klaim ini.
Please provide details, if you have any information, which in your opinion, could assist our Claim Department in assessing this claim.

Saya, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh pengetahuan yang saya miliki dan yakini.

I hereby declare that the foregoing answers are true and correct to the best of my knowledge and belief

Dokter /Doctor

Rumah sakit/ Hospital

Alamat Rumah Sakit/Hospital Address

Tempat & Tanggal Tandatangan Dokter Cap Rumah Sakit

Place & Date Doctor’s Signature Stamp of the Hospital

Halaman 2 dari 3 Z-Claim Form 03/0311/Rev.00

 Kanan – Kiri Kanan – Kiri

Halaman 3 dari 3 Z-Claim Form 03/0311/Rev.00