Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN INGIN JAYA


GAMPONG LUBUK SUKON
JALAN H. M. AMIN KEMUKIMAN LUBUK KABUPATEN ACEH BESAR 23371

SURAT KETERANGAN YATIM


NO : /2011.2012/IV/2013

Keuchik Gampong Lubok Sukon Kecamatan Ingin Jaya Kabupaten Aceh Besar
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Adi Rizki


Tempat / Tanggal Lahir : Lubuk Sukon / 09 Mei 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Lubok Sukon Kecamatan Ingin Jaya
Kabupaten Aceh Besar.

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Gampong Lubuk Sukon Kecamatan
Ingin Jaya Kabupaten Aceh Besar dan yang bersangkutan merupakan anak Yatim dari
Syamaun (Alm).

Demikian surat keterangan yatim ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Lubuk Sukon, 21 April 2015


Keuchik Gampong

H. AZWAR YUSUF

Anda mungkin juga menyukai