INSURANCE CLAIM SYSTEM

( E – CLAIM )

Disusun oleh :

Alfred Nugraha
Ardi Adma
Stiven Marrent
Zulfikar Akbar

43 MMSI 2

Program Magister Universitas Gunadarma

Jakarta

2014
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Asuransi dapat dilakukan terhadap benda-benda atau hal yang dianggap penting oleh
pelanggan. Berbagai perusahaan jasa asuransi menawarkan berbagai produk dan fiturnya
terhadap pelanggan. Asuransi dirasakan cukup penting bagi barang-barang yang mempunyai
nilai cukup tinggi seperti kendaraan bermotor, rumah, perhiasan, dan lainnya sebab jika terjadi
hal-hal diluar dugaan terhadap barang-barang bernilai tinggi tersebut, kita tidak harus
mengeluarkan uang untuk memperbaiki atau menggantinya. Jadi, dapat dikatakan bahwa
asuransi adalah tabungan untuk barang-barang yang diasuransikan.
Setiap pelanggan yang ingin menggunakan asuransi terhadap barangnya yang
diasuransikan harus mengajukan klaim asuransi. Klaim adalah sebuah prosedur permintaan yang
harus diajukan oleh pelanggan kepada perusahaan asuransi yang digunakannya untuk
mendapatkan hak asuransi atas barang yang ingin digantikan biayanya. Tapi sering kali,
pelanggan sering mengeluhkan betapa rumitnya proses klaim asuransi ini. Mulai dari pengisian
banyak formulir dari perusahaan asuransi, membutuhkan waktu yang cukup lama untuk
kebutuhan survey dan investigasi, dan kadang, proses klaim juga dipersulit oleh pihak
perusahaan penyedia jasa asuransi, serta keharusan pelanggan mendatangi perusahaan asuransi
dan partner asuransi untuk mengecek progress klaim.
Oleh karena itu, dibutuhkan suatu sistem informasi berbasis website untuk memudahkan
pelanggan dari mengisi form klaim, proses klaim yang transparan, serta progress klaimnya
sehingga dapat mempersingkat waktu pelanggan dalam pengajuan klaim asuransi serta tidak
terjadi kesalahpahaman antar pelanggan dengan perusahaan jasa asuransi.
Dengan dibuatnya sistem e-Claim ini, diharapkan terjadinya transparansi proses klaim
asuransi baik dari pihak perusahaan jasa asuransi maupun pihak pelanggan serta untuk
mempersingkat waktu dalam memperoleh informasi-informasi yang diperlukan untuk proses
klaim bagi pelanggan dan perusahaan jasa asuransi.

1.2. Tujuan

Tujuan utama dari usulan sistem e-Claim ini adalah untuk mempersingkat waktu dalam
proses klaim, transparansi proses klaim asuransi, kemudahan proses klaim asuransi yang bisa
dilakukan dimana saja tanpa perlu datang langsung ke perusahaan asuransi atau partner asuransi,
serta untuk memudahkan digital filing atau pembukuan secara digital sehingga tidak diperlukan
lagi pengisian banyak formulir dalam proses klaim asuransi.

1.3. Batasan Masalah

Batasan masalah sistem ini adalah hanya pada proses klaim asuransi terhadap suatu
perusahaan penyedia jasa asuransi, tidak termasuk dalam proses registrasi pendaftaran asuransi
maupun proses pencabutan asuransi dari suatu perusahaan jasa asuransi.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Asuransi

2.1.1. Definisi Asuransi

Kata asuransi diambil dari bahasa Belanda assuratie. Kata tersebut bukanlah merupakan
istilah asli bahasa Belanda melainkan berasal dari bahasa Latin assecurare yang berarti
meyakinkan orang. Pengertian asuransi dalam Kitab Undang-undang Hukum Dagang Pasal 246
menurut Dahlan Siamat dalam bukunya Manajemen Lembaga Keuangan adalah :

”Asuransi atau penanggungan adalah suatu perjanjian, dengan mana seseorang

penanggung mengikatkan diri kepada seorang tertanggung, dengan menerima suatu premi
untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan, atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin terjadi karena suatu peristiwa tak
tertentu”. (2004:419)

Pengertian lain mengenai asuransi pada UU No. 12 Tahun 1992 Tentang Usaha
Perasuransian menurut Dahlan Siamat dalam bukunya Manajemen Lembaga Keuangan adalah :

”Asuransi atau penanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana
pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi,
untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga
yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti,
atau untuk memberikan suata pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya
seseorang yang dipertanggungkan”. (2004:419)

2.1.2. Macam Asuransi

Menurut Soeisno Djojosoedarso dalam bukunya Prinsip-Prinsip Manajemen Risiko

Asuransi, usaha asuransi dapat dibagi menjadi beberapa macam dan berdasarkan berbagai
macam segi. Macam usaha perasuransian tersebut antara lain :

1. Dari segi sifatnya, usaha asuransi dapat dibedakan :

a. Asuransi sosial atau asuransi wajib, dimana untuk ikut serta dalam asuransi tersebut terdapat
unsur paksaan atau wajib bagi setiap warga negara.
b. Asuransi sukarela, dimana dalam asuransi ini tidak ada paksaan bagi siapa pun untuk menjadi
anggota.
2. Dari segi Jenis objeknya, dapat dibedakan :
a. Asuransi orang, dimana objek penanggungannya adalah manusia, seperti asuransi jiwa,
asuransi kesehatan, asuransi hari tua dan sebagainya
b. Asuransi untuk atau asuransi kerugian, dimana objek penanggungannya adalah harta atau
milik tertanggung, seperti asuransi kendaraan bermotor, asuransi kebakaran, asuransi
pengangkutan barang dan sebaginya”. (2003:74)
Dari jenis asuransi diatas dapat ditarik kesimpulan yaitu asuransi wajib biasanya
ditentukan oleh sepihak, contohnya asuransi kecelakaan ditentukan oleh pihak PT. Jasa raharja,
asuransi kecelakaan bagi perburuhan ditentukan oleh pihak asuransi dan pengelola perusahaan.
Asuransi sukarela didominasi oleh tingkat kehendak orang atau badan yang diasuransikan, calon
penerima polis dapat melihat dengan transparan seberapa jauh manfaat asuransi tersebut terhadap
jiwa atau hartanya. Misalnya kecelakaan dan asuransi kebakaran.
Perbedaan antara asuransi dilihat dari segi sifatnya dengan dari segi objeknya adalah
Asuransi menurut sifatnya dapat dilihat dari subjek (hal pokok) yaitu bagaimana terjadinya
asuransi secara teoritis dan realita, sedangkan asuransi jenis objeknya merupakan bagian dari
asuransi menurut sifatnya yaitu bentuk asuransi yang menjadi persyaratan dalam polis serta
premi.

2.1.3. Manfaat Asuransi

Manfaat asuransi menurut Dahlan Siamat dalam bukunya Manajemen Lembaga

Keuangan antara lain :
1. Rasa aman dan perlindungan.
2. Pendistribusian biaya dan Manfaat yang lebih adil. Semakin besar kerugian yang
mungkin timbul maka semakin besar pula biaya penanggungannya.
3. Polis asuransi dapat dijadikan sebagai jaminan untuk memperoleh kredit.
4. Berfungsi sebagai tabungan
5. Alat penyebaran risiko
6. Membantu meningkatkan kegiatan usaha. (2004:420)

Dari uraian diatas dapat disimpulkan manfaat asuransi bagi pihak tertanggung adalah
memberikan rasa aman terhadap segala kemungkinan risiko sedangkan bagi pihak perusahaan
asuransi selaku badan usaha adalah memperoleh laba yang disebut premi.

2.2. Klaim

2.2.1. Definisi Klaim

Menurut Kamus Besar Klaim adalah tuntutan pengakuan atas suatu fakta bahwa
seseorang berhak (untuk memiliki atau mempunyai) atas sesuatu. Menurut Yaslis Ilyas dalam
Manajemen Utilisasi, Manajemen Klaim dan Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud) tahun
(2006) pengertian klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai
ikatan, agar haknya terpenuhi. Satu dari dua pihak yang melakukan ikatan tersebut akan
mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian atau provisi polis yang
disepakati bersama oleh kedua pihak. Pada manajemen klaim ada beberapa hal penting yang
perlu diperhatikan, antara lain:
 a. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian
Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan siapa dan
kejelasan pihak-pihak yang memiliki hak serta kewajiban
b. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua pihak
Bentuk ikatan ini akan memperngaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap ikatan perjanjian
yang mereka sepakati bersama. Ikatan tersebut dapat berbentuk saling percaya, saling
mengikat secara etis, secara adat dan secara hokum
c. Adanya informed consent
Informed artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek yang mengikat
mereka. Adapun consent adalah ikatan tersebut dilakukan dengan dasar kesadaran dan
kesukarelaan dan bukan didasarkan karena paksaan, ancaman atau tipuan.
d. Didokumentasikan
Dokumentasi dari penyataan ikatan antara kedua pihak diperlukan untuk mencegah
pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa disengaja atau tidak disengaja. Biasanya
bentuk perjanjian ini berupa sertifikat polis yang berisi tentang segala hal yang berkaitan
dengan kewajiban dan tanggung jawab kedua belah pihak secara tertulis.

2.2.2. Administrasi Klaim

Administrasi klaim menurut definisi HIAA (Health Insurance Association of America)

adalah proses pengumpulan bukti atau fakta yang berhubungan dengan kejadian sakit dan cedera,
melakukan pembandingan dengan ketentuan polis dan menentukan manfaat yang dapat
dibayarkan kepada tertanggung atau penagih klaim. (Ilyas, 2006)
Walaupun hanya merupakan satu kata, klaim mempunyai arti yang luas, penting dan
merupakan suatu proses, artinya melakukan klaim harus mengikuti langkah-langkah yang telah
disepakati oleh kedua pihak yang berikatan (Ramli, 1999)

Secara umum langkah-langkah tersebut terdiri dari:

1. Penerimaan dan perampungan klaim
2. Telaah dan verifikasi klaim
3. Pembuatan Keputusan klaim
4. Penyelesaian Klaim

Dalam administrasi klaim melibatkan unsur-unsur sebagai berikut:

1. Tertanggung
Dalam hal ini tertanggung (insured) sesegera mungkin harus melaporkan atau memberi
informasi dan mengajukan berkas klaim kepada pihak penanggung atau perusahaan asuransi
(insurer). Dalam mengajukan berkas klaim, ada beberapa hal yang harus dipenuhi tertanggung,
yaitu: melengkapi berkas-berkas klaim seperti: kuitansi asli, resep obat dan data lain, misalnya
surat jaminan pelayanan (presertifikasi) untuk kasus rawat inap dan pembedahan.

2. Pemegang Polis
Untuk program asuransi kesehatan kepesertaan kelompok (group health insurance), polis
biasanya dipegang oleh divisi atau bagian personalia. Dalam hal administrasi klaim, pemegang
polis secepatnya harus memberi konfirmasi kepada perusahaan asuransi tentang adanya peserta
yang mengajukan klaim dan memastikan bahwa pengaju klaim atau tertanggung masih eligible.
Dalam pengajuan klaim, pemegang polis juga berperan dalam melakukan skrining terhadap
kelengkapan berkas klaim dan eligibilitas pengaju klaim sebelum diajukan ke perusahaan
asuransi. Pemegang polis merupakan mitra kerjasama perusahaan asuransi dalam melakukan
investigasi atau penyelidikan terhadap klaim-klaim yang bermasalah.

3. Perusahaan Asuransi
Dalam hal ini perusahaan asuransi harus dapat dan bersedia mengembangkan prinsip-
prinsip manajemen klaim yang baik dan benar dan tidak merugikan tertanggung. Prosedur klaim
yang ditetapkan juga harus efektif dan efisien, disamping harus mampu melakukan penekanan
biaya (cost containment). Perusahaan asuransi harus menyediakan pedoman dan petunjuk yang
jelas mengenai prosedur dan proses klaim kepada setiap tertanggung terutama kepada pemegang
polis atau group health insurance.

4. Pemberi Pelayanan
Dalam administrasi klaim, provider pelayanan harus memberikan informasi yang jelas
dan benar mengenai pelayanan yang telah diberikan kepada tertanggung. Pelayanan yang
diberikan harus sesuai dengan hak-hak tertanggung tentang pelayanan yang dijamin oleh
perusahaan. Pengecualian pelayanan harus diketahui oleh semua pihak secara jelas dan sadar
untuk mencegah terjadinya kesalahpahaman. Hal ini sering menimbulkan konflik antara
perusahaan asuransi, tertanggung dan pemberi pelayanan.

2.2.3. Jenis Klaim

Bentuk-bentuk klaim bermacam-macam dan umumnya bisa dibagi menjadi dua (Ramli,
1999), yaitu:

a. Klaim wajar
Satu pihak menurut haknya sesuai dengan kesepakatan atau sesuai dengan yang ada
dalam polis.

b Klaim tidak wajar

Disini klaim terjadi bila satu pihak dengan sadar mengingkari apa yang telah sama-sama
disepakati. Adapun masalah-masalah dalam klaim antara lain;

1. Keterlambatan, hal ini disebabkan antara lain;

- Tenaga kurang
- Keahlian kurang
- Tidak jujur
- Konflik
- Proses berbelit-belit

2. Kesalahan pihak asuransi

- Pembayaran berlebih
-Pembayaran kurang
3. Kesalahan pihak peserta
- Tidak paham
- Niat buruk
- Bingung

4. Kesalahan PPK
- Tidak paham
- Niat buruk
- Tidak peduli
Sedangkan berdasarkan sudut pandang pihak yang mengajukan penggantian biaya klaim
dapat dibedakan menjadi dua (Ilyas, 2006) yaitu:

a. Klaim perorangan
Klaim perorangan adalah suatu penggantian biaya (reimbursement) yang terjadi pada
asuransi indemnitas.

b. Klaim provider
Klaim dari provider terjadi pada asuransi produk managed care, dimana ada ikatan
kerjasama antara perusahaan asuransi atau Bapel JPK dengan provider yang dibayar secara
praupaya. Klaim dapat dilakukan oleh: klinik, dokter spesialis, rumah sakit, apotik dan optik.
 BAB 3

RANCANGAN SISTEM

3.1. Rincian Biaya

No Jenis Item Jml Satuan Harga per Total Harga

Satuan
1 Hosting 1 Giga-bite Rp. 4.000.000 Rp.
Website 4.000.000
2 Domain 1 Unit Rp. 100.000 Rp. 100.000
Website
3 Website 1 Website Rp. Rp.
dilengkapi 12.000.000 12.000.000
menu-menu
website
a. Buku Tamu 1 Halaman Rp. 500.000 Rp. 500.000
b. Pengaduan 1 Halaman Rp. 350.000 Rp. 350.000
pengunjung
c. Forum 1 Halaman Rp. 400.000 Rp. 400.000
Diskusi
d. Poling online 1 Buah Rp. 500.000 Rp. 500.000
e. Download 1 Buah Rp. 1.000.000 Rp.
Dokument 1.000.000
f. Gallery Photo 1 Halaman Rp. 750.000 Rp. 750.000
g. email (web 3 Buah Rp. 300.000 Rp. 900.000
mail)
h. Link Situs 1 Halaman Rp. 500.000 Rp. 500.000
i. Kalender 1 Buah Rp. 750.000 Rp. 750.000
Agenda
j. Search 1 Buah Rp. 500.000 Rp. 500.000
(Pencarian)
k. Yahoo 2 Buah Rp. 200.000 Rp. 400.000
Messenger
Status
l. Teks Berjalan 1 Buah Rp. 500.000 Rp. 500.000
m. Gallery 1 Halaman Rp. 750.000 Rp. 750.000
Video
4 Pelatihan 1 Hari Rp. Rp. 1.000.000
(training) 1.000.000
admin
pengelolaan
website
TOTAL Rp. 24.900.000
3.2. Alur Kerja Sistem

Gambar 3.1. Diagram Alur Sistem e-Claim

Cara kerja sistem e-Claim seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3.1 adalah sebagai
berikut :
Tahap 1 :
Pengunjung diharuskan memilih antara login atau signup. Jika belum mempunyai akun,
pengunjung harus memilih signup. Signup membutuhkan no polis asuransi dan nama lengkap
yang tertera pada polis asuransi. Jika data ditemukan, maka data akan tersimpan dengan user id
yakni no polis asuransinya. Setelah pengunjung melakukan konfirmasi pendaftaran dengan
melalui emailnya, maka id tersebut baru bisa digunakan.

Tahap 2 :
Pengunjung memasukkan login id dan passwordnya, kemudian akan masuk ke dalam
homepage website e-Claim. Jika pengunjung memilih logout, maka proses akan selesai. Jika
tidak memilih logout, terdapat dua pilihan lain yakni memulai proses klaim atau mengecek status
klaim yang pernah atau sedang diajukan.

Tahap 3 :
Jika pengunjung memilih mengajukan klaim, maka pengunjung diharuskan mengisi data
no polis asuransi beserta keterangan lainnya tentang asuransi yang akan di klaim. Informasi polis
asuransi tersebut akan disimpan pada database website yang nanti akan diteruskan oleh admin
website ke PIC yang bertanggung jawab pada perusahaan asuransi tersebut. Sebelum diteruskan,
pengunjung diharuskan melakukan konfirmasi ulang terhadap data-data klaim asuransi yang
diajukannya karena salah atau kurang tepat pengisian data dapat mengakibatkan tidak
terprosesnya klaim atau klaim langsung ditolak.

Tahap 4 :
Pengunjung dapat melakukan pengecekan terhadap status klaim yang diajukannya.
Gambar 3.2. Diagram Alur Claim Status Check
 Gambar 3.2 menjelaskan bahwa dalam pengecekkan status klaim asuransi, pengunjung
dapat mengetahui progress status klaimnya, apakah masih dalam tahap proses administrasi, tahap
survey, tahap review, tahap pengerjaan klaim, dan juga bisa mengetahui apakah klaim yang
diajukannya sudah selesai atau belum serta estimasi waktu selesai pengerjaan klaimnya.

Tahap 5 :
Setelah pengerjaan klaim selesai, maka pengunjung akan mendapatkan notifikasi bahwa
klaimnya berhasil dan selesai dikerjakan. Selain itu, proses klaim yang sudah selesai dikerjakan
juga akan masuk ke dalam database perusahaan asuransi tersebut sebagai dokumentasi
digitalnya dan juga bisa sebagai track recordnya yang bisa ditunjukkan kepada pelanggan
lainnya bahwa perusahaan asuransi tersebut telah mengerjakan proses klaim yang diajukan
sesuai dengan kebijakan dan janji kepada pelanggan. Alur kerja ditunjukkan pada Gambar 3.3.
Gambar 3.3. Diagram Alur Update Claim Process
3.3. Rincian Database

Berikut adalah struktur database yang dipakai untuk menyimpan data pelanggan maupun
data proses klaim.

table tm_user
key ID Name Data Type Size Null
x ID int 4
x username varchar 25
password varchar 50
f_name varchar 50
l_name varchar 50
email varchar 50
address varchar 200
phone varchar 20
aktif int 4
status int 4
aid varchar 10
createdate datetime 8

table tm_validation
key ID Name Data Type Size Null
x ID int 4
username varchar 50
val_key varchar 50

table tm_surveyor
key ID Name Data Type Size Null
x nik varchar 8
nama varchar 50
status int 4

table tm_claim_form
key ID Name Data Type Size Null
x ID Int 4
tgl_kejadian datetime 8
location varchar 200
survey_loc varchar 200
phone1 varchar 20
phone2 varchar 20 x
platno varchar 20
tgl_survey datetime 8
status int 4
surveyor varchar 8 x
username varchar 50
aid varchar 50
toc varchar 50
policyno varchar 30
createdate datetime 8
assign_date datetime 8 x
workshop_date datetime 8 x
finish_date datetime 8 x

table tm_bengkel
key ID Name Data Type Size Null
x ID int 10
x Nama_bengkel varchar 100
Bidang_pekerjaan varchar 100
alamat_bengkel varchar 150
telepon varchar 100
fax varchar 100
PIC varchar 100
email varchar 100

table acceptance
key ID Name Data Type Size Null
policyno varchar 20
aid varchar 10
aname varchar 512
…

table tm_user_lig
key ID Name Data Type Size Null
 x NIK varchar 8
nama varchar 100
password varchar 100
level int 2

3.4. Rancangan Desain Website

a. Page Search

b. Page Form Claim

c. Page Claim Progress

 BAB 4

KESIMPULAN

Sistem e-Claim ini diharapkan dapat mempermudah dan mempercepat proses klaim
asuransi yang selama ini dikeluhkan oleh pengguna jasa asuransi. Dengan adanya sistem e-Claim
ini, pengunjung tidak perlu lagi mengunjungi langsung perusahaan asuransi untuk melakukan
klaim asuransi dan mengecek status klaim asuransinya ke perusahaan asuransi dan partner
asuransi sehingga pelanggan mendapatkan proses klaim asuransi yang transparan dari
perusahaan jasa asuransi.
Dari segi perusahaan asuransi, diharapkan sistem e-Claim ini dapat mempermudah
dokumentasi proses klaim yang diajukan pelanggan dan juga sebagai tolak ukur kecepatan proses
klaim asuransi dari suatu perusahaan penyedia jasa asuransi sehingga pelanggan dapat
mengetahui tingkat ketanggapan dan kecepatan proses klaim asuransi dari suatu perusahaan
asuransi yang tentu akan menambah kepercayaan pelanggan terhadap suatu perusahaan asuransi.
 DAFTAR PUSTAKA

Siamat, Dahlan, Prita Nurmalia Kusumawardhani, Fitri Agustin. “Manajemen lembaga

keuangan: kebijakan moneter dan perbankan : dilengkapi UU no. 10 tahun 1998, UU no. 23
tahun 1999, UU no. 03 tahun 2004”. Fakultas Ekonomi, Universitas Indonesia. Jakarta. 2004

Djojosoedarso, Soeisno. “Prinsip-prinsip manajemen risiko dan asuransi”. Salemba Empat.

Jakarta. 1999

Ilyas , Yaslis. “Mengenal asuransi kesehatan: review utilisasi,manajemen klaim dan fraud:
kecurangan asuransi kesehatan”. Universitas Indonesia. Jakarta. 2006

Darmawi, Herman. “Manajemen Risiko”. Bumi Aksara. Jakarta. 2004

Salim, Abbas. “Asuransi dan Manajemen Risiko”. Grafindo Persada. Jakarta. 2000

Salim, Abbas. “Dasar-dasar asuransi”. Rajawali. Jakarta. 1989