Case Based Discussion

SYOK HIPOVOLEMIK

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Anestesi

RS Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh:
Azkiyatin Nailil Muna (30101206572)
Dina Shifiana Fani (3010120
Devita
Indah Kartika Sari
Izzudin Asy-Syadid

Pembimbing:
dr. Wignyo Santosa, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2017

1
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. RN

 Jenis Kelamin: Perempuan

 Umur : 26 tahun

 Alamat : Ngablak, Bangetayu, Semarang

 Pekerjaan : Wiraswasta

 Agama : Islam

 RM : 031xxx

2. DATA DASAR (Aloanamnesis 2 Agustus 2017 jam 13.00 di IGD RSI Sultan

Agung Semarang)

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

Onset : 1 jam sebelum masuk IGD RSISA

Kronologi:

 Pasien datang ke IGD RSISA dengan keadaan penurunan kesadaran dibawa

oleh warga setempat. Sebelum masuk IGD RSISA, Pasien merupakan korban

post KLL dengan tronton. Didapatkan jejas di kepala bagian belakang, perut

bawah bagian kanan, lengan bawah kanan, luka berupa robekan di vagina

2
Primary Survey

 Airway:

Look : Sianosis (-), nafas cuping hidung (-)

Listen : Gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-), stridor (-)

Feel : hembusan nafas (+), deviasi trakea (-).

 AIRWAY CLEAR

 Breathing: Ventilasi dan Oksigenasi

Look : pengembangan dada simetris dada, retraksi dinding dada (-/-)

Listen : SDV +/+, wheezing -/-, rhonki -/-.

Feel : nafas (+), nyeri tekan pada dada (-/-), deviasi trakea (-), RR 25 x/ menit

 BREATHING CLEAR

 Circulation

1) Perdarahan (+), petechi (-),

2) Akral dingin

3) Capilary refill >2detik

4) Sianosis

5) Vital sign :

TD : 90/50 mmHg

MAP : 53

Nadi : 111 x/menit, teraba lemah

Infus RL  loading 2000 cc IV 2 jalur

3
 Dissability

GCS : E4V4M4  12 (cedera kepala sedang)

Pupil Isokor, diameter 2 mm/2 mm, Reflek cahaya +/+

 Exposure

1) Hematom di kepala bagian belakang

2) Jejas di abdomen regio iliaca dextra

3) Jejas di regio antebrachii dextra

4) Vulnus laseratum di vagina

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Keluhan Utama : nyeri di perut kanan bawah, tangan kanan, dan kaki kanan

 Onset : 1 jam sebelum masuk IGD RSISA

 Kronologi : pasien datang ke IGD RSISA dengan keadaan penurunan

kesadaran dibawa oleh warga setempat. Sebelum masuk IGD RSISA, Pasien

merupakan korban post KLL dengan tronton. Pasien mengeluh kesakitan pada

perut kanan bawah, tangan kanan, dan kaki kanan

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah opname di Rumah sakit.

 Asma : Disangkal  Alergi : Disangkal
 Hipertensi : Disnagkal  Kejang : Disangkal
 Penyakit jantung : Disangkal  DM : Disangkal
 Stroke : Disangkal

4
 Riwayat Penyakit Keluarga:

 Asma : Disangkal  Alergi : Disangkal

 Hipertensi : Disnagkal  Kejang : Disangkal
 Penyakit jantung : Disangkal  DM : Disangkal
 Stroke : Disangkal

Riwayat Sosio ekonomi:

Pasien bekerja sebagai Wiraswasta. Pasien berobat menggunakan BPJS PBI Kelas

II. Didapatkan kesan sosioekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
lemah tampak sakit berat
2. Kesaran
Somnolen
3. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 90/50 (MAP:53)
b. Nadi :
 Frekuensi : 111 x/menit,
c. Laju Pernapasan : 25 x/menit
d. Suhu : 36.5 oC (Axila)

Dilakukan pada tanggal 2 Agustus 2017 Jam 13.00 WIB

Perempuan, BB 51 kg, TB 158 cm
4. Status Internus
a. Kepala : Normocephal, hematom (+)

5
b. Mata : sklera ikterik (-/-), pupil isokor, tidak ada sekret (-/-), konjungtiva
anemis (+/+), mata tampak cekung (-/-)
c. Mulut : mukosa kering (-)
d. Hidung : deformitas (-), epistaksis (-/-), terdapat luka (-)
e. Telinga: simetris, serumen (-/-), sekret (-/-), perdarahan (-/-)
f. Leher: deviasi trakea (-), benjolan (-)
g. Thorak :
PULMO :
 Inspeksi : simetris
Statis : Hemithorax dextra sama dengan sinistra
Dinamis : Hemithorax dextra sama dengan sinistra,
 Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : SD Vesikuler, ST Wheezing (-/-), Ronki (-/-)
COR :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
 Palpasi : Iktus teraba, Thril (-)
 Auskultasi :
Frekwensi : 111 x/menit
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler, gallop (-)
Bising : (-)
h. Abdomen :
 Inspeksi :
Perut datar, tak terlihat masa, peradangan (-), petechiae (-), jejas (+) di
regio iliaca dextra
 Auskultasi :
Bising usus (+), metallic sound (-)

6
  Perkusi : timpani, hepar tak membesar
 Palpasi : Nyeri tekan di seluruh lapang abdomen
i. Alat kelamin : Perempuan
j. Anggota Gerak
 Oedem (-) , sianosis (-)
 Jejas dan deformitas di regio antebrachii dextra
 Capillary > 2 detik

 Akral Dingin

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 2 Agustus 2017 jam 15.03

Darah Rutin:

Hemoglobin : 7,8 g/dl (L)

Hematokrit : 23,1 % (L)

Leukosit : 14,10 sel/mm3 (H)

Trombosit : 359.000 sel/mm3

 3 Agustus 2017

X-foto pelvis (non kontras):

7
Kesan: fraktur pada ramus superior et inferior os ischium dextra, fraktur pada

ramus superior et inferior os pubis sinistra, sacroiliaca joint tampak melebar,

curiga fraktur os illium dextra

X-foto femur dextra (non kontras):

Kesan: tak tampak fraktur pada os femur dextra

X-foto antebrachii dextra (non kontras):

8
 Kesan: tak tampak fraktur pada os radius et ulna dextra, tak tampak dislokasi

pada wrist joint dextra

CT-Scan SPN tanpa kontras (CRANIOCEREBRAL):

Kesan: tak tampak kontusio maupun perdarahan intraserebral, tak tampak

fraktur pada os cranium, tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial.

5. DIAGNOSIS

1) Syok Hipovolemik

2) CKS

9
 3) Fraktur pelvis

4) Ruptur vagina

5) Trauma abdomen

6. PENATALAKSANAAN DI IGD

 O2 NRM 10 liter/menit

 Infus RL loading 2000 cc 2 jalur Lanjut 20 tpm

 Inj. Ceftriaxone 1 g

 Inj. Ketorolac 30 mg

 Inj ranitidin 50mg

 Inj As. Tranex 1g iv

 Colar neck, imobilisasi

 DC (+) hematuria (+)

 Bidai

 Pasien di konsulkan ke dokter spesialis bedah orthopedi

10
Monitoring hemodinamik di IGD

Jam TD HR RR/SPO2 Suhu Ket

2/8/17 90/50 111 25x/90% 36,5 KU : lemah tampak kesakitan,

13.25 GCS : E4M4V4
Kesadaran : Somnolen
Penanganan:
O2 NRM 10 liter/menit
Infus RL loading 2000 cc 2 jalur Lanjut
20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 g
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj ranitidin 50mg
Inj As. Tranex 1g iv
Colar neck, imobilisasi
DC (+) hematuria (+)
Bidai
2/8/17 96/60 98 23x/menit 36,5 KU : lemah tampak kesakitan,
Jam 100 % GCS : E4M4V4
14.30 Kesadaran : Somnolen
Penanganan:
Pemeriksaan Hb CITO: 10,6
Pemeriksaan Radiologi: CT-Scan, rontgen
femur dan pelvis
Pasien di konsulkan ke dokter spesialis
bedah orthopedi

2/8/1 98/ 95 21 36,5 S: Nyeri kaki

7 67 x/menit O:KU: lemah GCS : E4V5M6
Jam 100% A: Syok Hipovolemik pasca resusitasi
15.30 P: konsul Sp.OT, Siapkan ICU

11
TINJAUAN PUSTAKA

12