FORM

EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAN.4BUNGAN

(oN GOTNG pROFESIONAT pRACT|CE EVALUATTON
/ ot)pE)
RS pl(U Muharnmacliyah yogyakarta

Nama dol<ter ; dr. Alrmad Zulfan l-lendry, Sp. U

No Pegawai

Tanggal penilaian
'[1-l--[]
: 3 November 2il5
I

No
I Trigger / parameter
Nilai Angka Keterangan
A. ASUHAN PASIEN
1 nudit kepatuhan terhadap panduan praktik Krinik / crnrcar pathways
I - N/A
2 ' Kelengkapanpengisran permintaan transfusr clarah
600/u
-l---------
J J Kepatuhan terhadap Formularium / FORNAS
97.50k
'I i

4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang

---i
84%
5 Average LOS
_l I

_t_ I

100c/o i 3,8 hari

l

6 Mortality rate
eB% I 0,3 %.
7 Pemanfaatan praktisi terhadap konsutasi spesialis
100%
B. ru
--_--T
,l
rl Kepuasan pasien / keruarga terhadap perayanan ciokter (Ranap-Raran) -7trO/
l_ _.1
I tJ,/o

2
_:---.:- *^
PRAKTIK BERBASIS SISTEM -i-=::::
Kelengkapan lnformed Consent tinclakai.r nreclik

Kelengkapan resume medrk

93'.

PRACTICE.BASED LEARNII,IG IMPROVEMENT

dan;elas I-----l
Penulrsan terapi yang tepat
i gl,gZW
1
i

Kepatuhan terhadap lpSG : hand hygiene

77,3%
___l
 ll
No Trigger / Parameter Nilai Angka Ketera ngan

E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

l

o,110'*1.00), .r=
I

1
NiA

tl
2 Pel,atihan/WS bidang pelayanan RS (Keselarnatan pasie
t t t)
n tsLS il.3 100%

--i
F. **,o*oa's*= I
I

I
1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisrne f
7 5%o
I

2
------l r*r., Olformance standar (jas dokter sepatLr dll) Q^'o/
9V
^.rrl,n"'.r _l i /O

G JUMLAH =A+B+C+D+E+F I
1231,720/o
H NILAI RATA.RATA
L1 87 ,ggr/o

Yogyakarta, Nover-nber 20.15

Ketua Sub Kornite Etik-profesi Dokter yang clie,raiuasi

dr. H Mohamad Wibowo, Sp. pD

dr. Ahmad Zulfan endry, Sp U

Mengetahui

Direktur Utama l(etua t(ornite Medik

)

errL".**^4.,*l*,
dr. H Joko MLirdivanto, Sp. An.,MpH clr . l lit i!grg!lac[],_5pJ1
N8M.867.919 N8M.786.937

l(et :

N/A : not available atau not applicable

 FORM
EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION
/ OPPE)
RS pKU Muhammadiyah yogyakarta
Nama dokter : dr.Ahmad Hldayat, Sp.OG

No Pegawai :
Bl2ls
Tanggal penilaian :3 November2OtS

No
NilaiAngka Keterangan
A.

1 Audit kepatuhan terhadap panduan praktik Krinik / cinicar pathways

9A%
2 -
60%
3 O"pr,un"n ,"rh"Oup a
97,5%
I

4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang o/o

100
tr
Average LOS
100% 2,3 hari
I

6 Mortality rate
100% 0%o
7
100%
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI
I

1 Kepuasan pasien / keruarga terhadap perayanan dokter (Ranap-Raran)

75%
2 Feedback atasan dan tim kerja
82o/o I l

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

1 Kelengkapan lnformed Consent tindakan medik

100%
2 Kelengkapan resume medik
91 %
I

D.

I
2
Penulisan terapi yang tepat dan jelas

I
98%

77,3%
I
 No Trigger / Parameter NilaiAngka Keterangan

E.
-
1 Angka kredit (SKP) CME
100% 54 SKP
2 PelatihanANS bidang perayanan RS (Keseramatan pasien, BLS,
K3 100%
PPr)

F. PROFESIONALISME

1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisme

75%
2
B5o/o
I

(J
1436,80/o

H NILAI RATA-RATA g5,7Bo/o

Yogyakarta, November 2015

Ketua Sub Komite Etik-profesi Dokter yang dievaluasi

dr. H Mohamad Wibowo, Sp pD dr.Ahmad Hldayat, Sp.OG

Mengetahui

KetLra i(o rr ite lv4ecl ik

dr. H Joko Murdivanto, Sp. An.,Mpt-l

dlllR lJur Lrl Jarrin. Sn, u
N8M.867.919 NBM.786.937

Ket :

N/A : not available atau not applicable

 EVALUASI PRAKTI K KLI N I K DOI(TE R B E R I(ES I I!AN4 B U Ti GA N
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION
/ C,PEI
RS PKU Muharnrradiyah yogyakarta
Nama dokter :dr. Alita Bossa Rosila
No Pegawai ,l_i_Ei1ii -l

Tanggal penilaian : 10 Novemlter 2015

No Trigger / Paranreter Nira Angka

[*-r=]
ASUHAN PASIEN
-t I

Audit kepatuhan terhadap Kelengkapan dan Ketepatan Asesmen eoo/o

Gawat Darurat
I -.---l
I

I
Kelen g kapanpe ng isian pernr i n taa n tra rr s f ri si rj.r r.a l.t
60% I

Kepatuhan terlradap Formulariurl / FORNAS

i Kepatuhan terhadap pemerrksaan penunjang B50l

1_
Average LOS N/A
I

Mortality rate rrire

-''--_---I i i

rcrndrrirdrdu praktisi terhadap

Pemanfaatan praKust rerrlaaap Konsulast spesialis
konsutasi spestalrs Nlg
iI N/A ]
L

o*r -i i--_ -l
]

HUBUNGAN
tll

(Ranap-Ratan) t,7ST,
Kepuaslpasien / kelLrarga terhadap pelayanan dokter (Ranap-RatanT i lS,yr,
:rn"*ll'aValan fokter I l---.---l i

Feedback atasan
---l--ldan tim kerja i BB,'/o
I
ri

PRAKT]K BERBASIS SISTEM

Kelenlkapan lnf"rl:O Consent trndakan medik I,J/A i

_ ___1 _, ,_ __ __l
rrl
Kelengkapan resume medik , Nln

D. PRACTICE.BASEDLEARNINGIMPROVEMENT

Penulisan terapi yang tepat dan jelas BB%

I
Kepatuhan terhadap IPSG : hand hygiene 77 ,3o/c --l
 iNo
I

Trigger / Pararneter l(eterangan

lt 1 ruiiai Angka I

PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

Angka kredit (SKp) CME

64To 15 SKP
PelatihanAfuS bidano pelayanan RS (Kesetamatan
pasien, BLS, K3, 10}a/o
PPt)

F. PROFESIONALISIVIE
% ll
1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionatisrne - , llU,r,, -_. -l
i .) /il

2 Kerapihan sesuai perforntance standar (1as

clokter, sepa..tii cii I i:,i ),ct i

JUMLAH =A+B+C+D+E+F Ltr{, qi

NILAI RATA-RATA
81 ,go/o

Yogyakarta, Novenrber

Ketua Sub Komite Etik-profesi

Dokter yang clievaluasi

dr. H Mohamad Wibov,ro Sp pD clr

lVlengetahu i

Direktur Utama l(ctua t(omite lvledik

':
dr. H Joko Murdivanto, Sp. An.,MpH dr. HR Nurul Jacrirr, Sp. B
NBM. 867.919 N8M.786.937

Ket :

N/A : not availaltle atau not applicable