Nama Mahasiswa : NIM :

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien : An.N No. Register : 93.65.01
Tanggal Masuk RS : 10 Desember 2016 Jam : 13.28
Tanggal Lahir : 8 September 2008 Jenis Kelamin :
perempuan
Alamat : Jl. MT.Haryono RT.47
Agama : Islam Suku : Jawa
Penanggung Jawab Utama : Ayah Sumber Pembiayaan :
SKTM
Diagnosa Medis saat masuk RS : Obs.febris+dehidrasi ringan
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2016 Sumber Informasi : Ibu
Diagnosa medis saat ini (saat pengkajian) : Asma Bronchial
Nama ayah : Tn I Umur : 55 tahun
Alamat : Jl. Kaliorang desa bukit makmur (sangatta)
Agama : Islam Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny.U Umur : 28 tahun
Alamat : Jl. MT.Haryono RT.47
Agama : Islam Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT
II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk RS : Ibu An.N mengatakan An.N demam, muntah, batuk, pilek
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :ibu An.N mengatakan masih batuk
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang :
a. Alasan Kunjungan :ibu An.N mengatakan anak N demam sejak hari selasa
sebelum anak di bawa ke Rs.AWS, anak N awalnya batuk pilek dan demam tapi
sudah di bawa ke puskesmas tidak ada perubahan kemudian tgl 10 pagi demam
tinggi dan muntah 10x oleh orang tua An.N di bawa ke IGD Rs.SMC tapi karena
ruangan rawat inap anak penuh An.N di rujuk ke Rs.AWS.
b. Faktor Pencetus : Saat beraktivitas
c. Lama Keluhan : ibu An.N mengatakan sejak 11 hari yang lalu
 d. Timbul Keluhan : Hilang Timbul
e. Faktor yang memperberat : saat beraktivitas
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : ibu mengatakan dengan di kompres
dan minum obat batuk pilek demam.
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : Pemeriksaan dl, ul, dan rontgen
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami : ibu mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah
dirawat di RS.
b. Riwayat alergi : ibu mengatakan an.N tidak memiliki riwayat alergi
c. Riwayat Imunisasi : Ibu mengatakan an.N diimunisasi BCG 1 kali, DPT 3 kali,
Polio 4 kali, Hb 1 kali, campak 1 kali
d. Riwayat Kelahiran : an.N lahir normal, BB lahir : 3500 gram
e. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : paracetamol, etaflusin, amoxicillin
f. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga :
Ibu mengatakan dikeluarga ada riwayat penyakit seperti hipertensi yaitu ayah
An.N
TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,5oc ; Nadi : 85x/menit (teratur)
Pernapasan : 24x/menit ; Tekanan darah : 90/60 mmHg
Berat badan : 45 Kg ; Tinggi Badan : 130 cm
Riwayat alergi ? (tidak)
Hasil lab : tgl 13 desember 2016
Leukosit: 15.35 10^3/ul
HB: 14,7gr%
HT: 41,8 gr%
Hasil rontgen: tgl 13 desember 2016 gambaran: hiperinflasi pada paru paru, radiolusen
yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis.
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif Kesimpulan : status kesehatan anak biasanya baik, anak tidak mengalami
kesulitan untuk mendapat pelayanan seperti bahan makanan, apotik, transportasi, dll..
anak tidak mengalami masalah dengan penyembuhan luka.
Obyektif
Satus mental
 Kesimpulan : tidak terdapat gangguan terhadap status mental anak seperti orientasi,
waktu, tempat dan orang.
Sensori
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan sensori pada anak
Memori
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan memori pada anak
Penglihatan
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan pada penglihatan anak
Pendengaran
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan pada pendengaran anak
Rasa
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan pada indera perasa anak
Sentuhan
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan pada sensasi sentuhan anak
Pembau
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan pada indera pembau anak
Penampilan Umum
Rambut : hitam, lurus, tebal, sebaran merata
Kulit : tidak ada lesi, teraba hangat
Kuku : bersih, warna pink
Bau badan : tidak ada
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Subyektif
Kesimpulan : frekuensi makan anak 3 kali sehari, anak mampu menghabiskan 3/4
porsi yang diberikan oleh RS, tidak ada gangguan mual, muntah, menelan,
mengunyah, dan mencerna. Ada pembatasan diit.anak dilarang oleh dokter makan
telur dan coklat.
Obyektif
Pemeriksaan Kulit
Teraba hangat, tidak ada lesi, tidak ada ruam/rash, turgor baik, warna sawo matang.
Mulut
Lembab, tidak ada lesi, gigi normal, gusi normal, lidah normal
Mata
Lembab, warna konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, tidak ada lesi.
 Edema
Tidak terdapat edema.
POLA ELIMINASI
Subyektif
BAK : frekuensi 4-5 kali sehari, tidak ada gangguan
BAB : frekuensi selama di RS 2 hari sekali, tidak ada gangguan
Obyektif
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, tidak terdapat distensi, tidak terdapat
hemoroid,
POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Subyektif
Anak tidak memerlukan bantuan orang lain. Anak mampu melakukan makan, mandi,
ketoilet sendiri, hanya di bantu ibu saat berganti baju.
Obyektif
Anak tampak beraktivitas tanpa hambatan.
3. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Subyektif
Kebiasaan anak tidur pada malam hari ± 8 jam, tidak ada kesulitan untuk memulai
tidur. Tidak ada gangguan dalam pola tidur dan istirahat.
4. POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Subyektif
Nyeri
Tidak terdapat nyeri
Tingkat Pengetahuan
Orang tua dapat menentukan masalah anak sekarang, orang tua mampu menyatakan
kembali terapi pengobatan anak saat ini.
Obyektif
Tidak terdapat adanya kejelasan tanda-tanda nyeri, tidak terdapat tekanan intrakranial.
5. POLA PERSEPSI DIRI dan KONSEP DIRI
Subyektif
Orang tua tidak berpikir bahwa jika anak dirawat di RS akan merubah gaya hidup
orang tua, pandangan anak terhadap diri positif.
 Obyektif
Saat pengkajian anak tenang, tidak ada perubahan parameter psikologis, seperti wajah
memerah, perubahan volume suara, perubahan kualitas suara
6. POLA PERAN-HUBUNGAN
Secara verbal anak tidak menunjukkan kesedihan, anak sangat dekat dengan
orangtuanya, orang tua selalu ada di samping anak selama sakit. Anak juga di temani
oleh adiknya yang selalu mengajaknya bermain.
7. POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF
Anak belum mendapatkan menstruasi, payudara simetris, tidak terpasang kateter
8. POLA KOPING-KETAHANAN STRESS
Subyektif
anak tidak mengalami stress atau trauma terhadap tindakan perawatan
Obyektif
Tidak terdapat tanda-tanda yang jelas tentang stress, seperti menangis, gelisah, rewel,
sedih dll.
9. POLA NILAI-KEYAKINAN
Subyektif
Anak beragama islam, tidak ada pembatasan agama terhadap perawatan anak.
Obyektif
Anak tidak menunjukkan tanda-tanda gangguan alam perasaan seperti marah,
menangis, menolak bicara.

IV. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Peningkatan Ketidakefektifan
- An.N mengatakan masih produksi mucus bersihan jalan nafas
batuk
- Ibu mengatakan anak saya
kata dokter terkena asma
 DO :
- Terdengar suara wheezing
pada lobus kanan atas
- Terdapat mucus
- TD : 90/60 mmHg

2 DS :
- Ibu mengatakan anak saya Frekuensi makan Obesitas
suka sekali nyemil,(sosis berlebih
goreng, pentol, susu
kotak,pop ice) jarang
sekali makan nasi, tidak
pernah ada alergi
makanan
DO :
- Makan diit di Rs. 3x
sehari menghabiskan ¾
porsi.
- Makan snack (susu dan
kue)
- BB: 45 kg
- Lingkar perut: 81 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi mucus.
2. Obesitas b.d frekuensi makan berlebih
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Ketidakefektifan Status pernapasan: kepatenan Monitor jalan nafas
bersihan jalan jalan nafas 1.1 Gunakan teknik yang
nafas b.d Setelah dilakukan tindakan menyenangkan untuk
produksi mucus keperawatan selama 3x24 jam memotivasi bernafas
berlebih masalah keperawatan dapat diatasi dalam kepada anak.
dengan indikator : (misal: meniup
- Kemampuan untuk mengeluarkan gelembung dan kincir)
secret (4) 1.2 Monitor kecepatan irama
- Batuk (4) kedalaman dan kesulitan
- Frekuensi pernapasan (4) bernafas.
Keterangan Indikator : 1.3 Catat pergerakan dinding
1. Deviasi berat dari kisaran normal dada, catat
2. Deviasi cukup dari kisaran normal ketidakseimbangan
3. Deviasi sedang dari kisaran penggunaan otot-otot
normal bantu nafas.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal 1.4 Monitor tekanan darah,
5. Tidak ada deviasi dari kisaran nadi, suhu dan status
normal pernapasan dengan tepat.
1.5 Berikan therapy nebulizer
1.6 Anjurkan keluarga untuk
memotivasi pasien untuk
mengeluarkan secret.

Obesitas b.d Status nutrisi: asupan nutrisi Manajemen nutrisi

frekuensi makan Setelah dilakukan
berlebih keperawatan selama 3x24 masalah
teratasi dengan indikator:
- Asupan karbohidrat (3)
- Asupan protein (3)
asuhan 2.1 Tentukan status gizi
pasien dan kemampuan
untuk memenuhi
kebutuhan gizi.
2.2 Identifikasi adanya alergi
- Asupan serat (3) terhadap makanan.
- Asupan lemak (3) 2.3 Atur diet yang diperlukan
Keterangan indikator : (mengurangi asupan
1. Tidak adekuat karbohidrat dan lemak).
2. Sedikit adekuat 2.4 Pastikan diet mencakup
3. Cukup adekuat makanan tinggi
4. Sebagian besar adekuat kandungan serat untuk
5. Sepenuhnya adekuat mencegah konstipasi.
2.5 Monitor kalori dan
asupan makanan.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam Diagnosa Kep Implementasi

16/10/2016 I 1.2, 1.3, 1.4,1.5, 1.6
S : - ibu an.N mengatakan masih batuk
tapi berkurang setelah di nebu
- Ibu mengatakan memberikan
air putih hangat ke anak supaya
dahak bisa keluar.
O : TD :90/60 mmHg
N: 82x/menit
RR: 18x/menit
T: 38,2oC
Nebu: ventolin 1fls + nacl 1,5 cc
16/10/2016 II 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5
S : -ibu mengatakan mulai kecil
anaknya suka nyemil, makan nasi 1x
sehari
- Ibu mengatakan selama di Rs.
Anaknya hanya makan
makanan diit Rs.
- Ibu mengatakan dokter bilang
anak saya kegemukan
- Ibu mengatakan saya sudah tau
harus membatasi anak makan
makanan yang di goreng, susu,
telur, coklat.
O : BB: 45 kg
BB ideal : 18,5 kg
- An.N hanya makan makanan dari Rs
- An.N mau makan sayur dan buah

17/10/2016 I 1.2, 1.3, 1.4,1.5, 1.6

S : - ibu an.N mengatakan batuk sudah
 berkurang setelah di nebu
- Ibu mengatakan memberikan
air putih hangat ke anak supaya
dahak bisa keluar.
O : TD :100/60 mmHg
N: 80x/menit
RR: 18x/menit
T: 38,2oC
Nebu: ventoli 1 fls + nacl 1,5cc
17/10/2016 II 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5
S : -ibu mengatakan mulai kecil
anaknya suka nyemil, makan nasi 1x
sehari
- Ibu mengatakan selama di Rs.
Anaknya hanya makan
makanan diit Rs.
- Ibu mengatakan dokter bilang
anak saya kegemukan
- Ibu mengatakan saya sudah tau
harus membatasi anak makan
makanan yang di goreng, susu,
telur, coklat.
O : BB: 45 kg
BB ideal : 18,5 kg
- An.N hanya makan makanan dari Rs
- An.N mau makan sayur dan buah.
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Kep Evaluasi SOAP

16/10/2016 I S : - ibu an.N mengatakan masih batuk
tapi berkurang setelah di nebu
- Ibu mengatakan memberikan
air putih hangat ke anak supaya
dahak bisa keluar.
O : TD :90/60 mmHg
N: 82x/menit
RR: 18x/menit
T: 38,2oC
Nebu: ventolin 1fls + nacl 1,5 cc
Kemampuan mengeluarkan secret
(3)
Batuk (3)
Frekuensi pernapasan (4)
A : Masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
1.1,1.2,1.3,1.4, 1.5,1.6

16/10/2016 II 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5

S : -ibu mengatakan mulai kecil
anaknya suka nyemil, makan nasi 1x
sehari
- Ibu mengatakan selama di Rs.
Anaknya hanya makan
makanan diit Rs.
- Ibu mengatakan dokter bilang
anak saya kegemukan
- Ibu mengatakan saya sudah tau
harus membatasi anak makan
makanan yang di goreng, susu,
 telur, coklat.
O : BB: 45 kg
BB ideal : 18,5 kg
- An.N hanya makan makanan dari Rs
- An.N mau makan sayur dan buah
- Asupan karbohidrat (4)
- Asupan protein (4)
- Asupan serat (4)
- Asupan lemak (4)
A: Masalah obesitas belum teratasi
P: Pertahankan intervensi 2.1, 2.2, 2.3,
2.4, 2.5

17/10/2016 I S : - ibu an.N mengatakan masih batuk

tapi berkurang setelah di nebu
- Ibu mengatakan memberikan
air putih hangat ke anak supaya
dahak bisa keluar.
O : TD :90/60 mmHg
N: 82x/menit
RR: 18x/menit
T: 38,2oC
Nebu: ventolin 1fls + nacl 1,5 cc
Kemampuan mengeluarkan secret
(3)
Batuk (3)
Frekuensi pernapasan (4)
A : Masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
1.1,1.2,1.3,1.4, 1.5,1.6
Pasien pulang
17/12/2016 II S : -ibu mengatakan mulai kecil
anaknya suka nyemil, makan nasi 1x
sehari
- Ibu mengatakan selama di Rs.
Anaknya hanya makan
makanan diit Rs.
- Ibu mengatakan dokter bilang
anak saya kegemukan
- Ibu mengatakan saya sudah tau
harus membatasi anak makan
makanan yang di goreng, susu,
telur, coklat.
O : BB: 45 kg
BB ideal : 18,5 kg
- An.N hanya makan makanan dari Rs
- An.N mau makan sayur dan buah
- Asupan karbohidrat (4)
- Asupan protein (4)
- Asupan serat (4)
- Asupan lemak (4)
A: Masalah obesitas belum teratasi
P: Pertahankan intervensi 2.1, 2.2, 2.3,
2.4, 2.5
Pasien pulang