Nama pasien :

Tanggal Lahir :
TRANSFER PASIEN No Rekam Medis :
KE RUANG TINDAKAN / PEMERIKSAAN

(Mohon lengkap/tempelkan label pasien)

Unit :………………………………………………….
Diagnosa Utama : Diagnosa Sekunder :

Riwayat alergi tidak ya

Paparan infeksi tidak ya

Airbone