Anda di halaman 1dari 28

PREDISPOSISI, PATOGENESIS, DAN TATALAKSANA

PNEUMONIA FUNGAL

Suriana Dwi Sartika, Erwin Arief*

Divisi Pulmonologi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran – Universitas Hasanuddin

1. PENDAHULUAN

Saluran pernapasan manusia berfungsi sebagai jalur utama masuknya

sebagian besar patogen jamur. Pneumonia fungal sering merupakan masalah bagi

dokter dalam diagnosisnya yang sering ditegakkan di akhir perjalanan penyakit. Pada

umumnya, dipertimbangkan fungal sebagai penyebab pneumonia jika pasien tidak

memberikan respon pengobatan terhadap pneumonia bakteri.1

Pneumonia fungal adalah proses infeksi di paru yang disebabkan oleh satu

atau lebih jamur endemik atau opportunistik. Infeksi jamur terjadi setelah menghirup

spora atau reaktivasi infeksi laten. Penyebaran hematogen sering terjadi, terutama

pada pasien immunocompromised. 2

Pneumonia fungal dapat disebabkan oleh jamur patogen dan jamur

opportunis. Jamur patogen dapat bersifat endemik dan non endemik. Jamur endemik

yaitu histoplasmosis, blastomikosis, koksidioi-domikosis dan parakoksidioidomikosis

sedangkan jamur non endemik yaitu kriptokokus. Sedangkan jamur oportunis yaitu

aspergillosis, kandidosis, nokardiosis, dan mukormikosis. Infeksi jamur oportunis

umumnya didapatkan pada pasien dengan defisiensi sistem imun dibandingkan

1
dengan infeksi jamur patogen. Blastomikosis, parakoksidio-domikosis,

koksidiodomikosis belum pernah dilaporkan di Indonesia.2

Mikosis paru yang paling sering dilaporkan adalah aspergillosis,

kandidosis, kriptokokus, dan histoplasmosis. Mikosis yang paling banyak ditemui di

Amerika Utara adalah histoplasmosis. Selain itu, mikosis lainnya adalah

coccidioidomycosis dan blastomikosis. Walaupun sebagian besar infeksi pada pasien

imunokompeten dapat sembuh sendiri, namun beberapa pasien dapat berkembang

menjadi pneumonitis berat serta berbagai bentuk infeksi paru kronis.3

Infeksi fungal invasif merupakan salah satu penyebab utama morbiditas

dan mortalitas pada pasien dengan disfungsi sistem imun. Prevalensi akurat dari

penyakit ini belum diketahui, namun survei berbasis populasi memperkirakan

berkisar antara 12-17 per 100.000 populasi. Kandidiasis dan aspergilosis merupakan

penyebab yang paling sering. Infeksi kandida invasif paling sering ditemukan pada

pasien yang dirawat di unit rawat intensif (ICU-intensive care unit) dan bayi dengan

berat badan lahir sangat rendah (BBLSR). Mortalitas pasien dengan kandidemia

berkisar antara 36% sampai 63%, walaupun mortalitas pada pasien ICU telah

membaik pada tahun-tahun terakhir dan diduga disebabkan oleh pemberian terapi

antifungal yang lebih dini.4,5

2. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor risiko pneumonia fungal adalah berbagai keadaan yang

mempermudah mengalami infeksi jamur pada paru. Identifikasi faktor risiko

2
merupakan langkah penting dalam pencegahan penyakit tersebut. Beberapa faktor

risiko yang sering dilaporkan antara lain kolonisasi jamur, penggunaan jangka

panjang anti mikroba spektrum luas, kortikosteroid sistemik, obat sitostatika, serta

alat-alat kesehatan invasif.6

Pajanan partikel jamur di saluran nafas dapat menimbulkan kolonisasi

jamur yang berpotensi mengakibatkan sensitasi dan atau infeksi pada keadaan

tertentu. Kolonisasi aspergillus pada pasien keganasan darah atau pasien ICU

merupakan faktor resiko aspergillus invasif.6

Beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan penggunaan obat

biologis imunosupresan pada kondisi inflamasi. Akhirnya, terjadi implementasi luas

terhadap penggunaan profilaksis antimikroba pada pasien dengan imunosupresan

termasuk penggunaan profilaksis antifungal, antiviral, serta penggunaan luas

fluorokuinolon untuk bakteri gram negatif. Penggunaan antimikroba jangka panjang

mengakitbatkan terganggunya keseimbangan flora normal dalam tubuh dan akan

memicu pertumbuhan jamur secara berlebihan. Pemberian antimikroba profilaksis

pada pasien imunokompromis telah meningkatkan risiko kolonisasi spesies jamur

lebih resisten serta meningkatnya kemungkinan infeksi jamur lebih sulit diatasi.

Penggunaan kortikosteroid sistemik jangka panjang juga menjadi faktor risiko

terjadinya mikosis paru. Steroid mengganggu distribusi dan fungsi neutrofil serta

makrofag. Selain itu, penggunaan steroid secara langsung menstimulasi pertumbuhan

Aspergillus fumigatus.Sekitar 50% kasus Aspergillosis invasif di ICU terjadi pada

pasien PPOK yang mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang.6,7

3
Tabel 1. Faktor risiko infeksi jamur pada paru7

Pada pasien kanker, infeksi fatal yang disebabkan oleh jamur sekitar

33%. Kondisi predisposisi yang paling banyak terjadi pada pasien kanker adalah

granulositopenia yang terjadi selama kemoterapi. Risiko infeksi akan semakin besar

seiring penurunan granulosit. Pasien dengan neutropenia lebih sering mendapat

infeksi Aspergillus, Mucor, dan spesies kandida. Organism ini disebut dengan jamur

oportunistik karena biasanya menyerang host dengan pertahanan abnormal. Pasien

dengan defek sel T lebih sering mendapat infeksi Cryptococcus neoformans,

Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, dan Blastomyces dermatidie.

Organism ini disebut dengan jamur patogen karena biasanya menginfeksi pasien

dengan daya tahan tubuh normal. Pasien imunosupresan memiliki risiko terhadap

aspergillosis invasif termasuk pasien dengan neutropenia berkelanjutan, pasien yang

menerima kortikosteroid jangka panjang, terapi antibiotik, dan atau kemoterapi serta

pasien yang memiliki riwayat pneumonia aspergillosis sebelumnya.8,9

4
Infeksi HIV yang tidak terkontrol dapat memberikan dampak terhadap

pertahanan tubuh sehingga meningkatkan risiko infeksi jamur. Infeksi HIV menekan

jumlah dan fungsi limfosit CD4+ yang berperan dalam imunitas melawan beberapa

patogen. Risiko infeksi jamur yang serius seperti infeksi kriptokokus berhubungan

dengan kadar CD4 dibawah 200 sel/µL. Strain HIV dapat menginfeksi komponen

seluler dari sistem imunitas, terutama makrofag, dan kemudian menganggu pola

pengenalan reseptor terhadap antigen jamur sehingga menurunkan kemampuan untuk

memfagositosis dan membunuh mikroorganisme.7,10

Risiko pneumonia fungal juga terjadi pada pasien yang menjalani

transplantasi sumsum tulang ataupun organ padat dengan insidens 5-50% kasus.

Infeksi jamur merupakan faktor mayor yang berhubungan dengan prognosis buruk

pada pasien transplantasi hati. Beberapa studi menunjukkan bahwa 5-42% pasien

transplantasi hati mendapatkan paling tidak satu infeksi jamur. Spesies kandida

merupakan yang paling sering didapatkan diikuti dengan aspergillosis. Angka

mortalitas infeksi jamur pada pasien transplantasi hati adalah 25 – 69%. Penggunaan

obat imunosupresan guna menghindari penolakan transplant memberikan efek

samping pada imunitas pasien yakni mengganggu imunitas selular sehingga

mempermudah infeksi jamur oportunistik. Pada kasus transplantasi paru, infeksi

aspergillosis, termasuk pneumonitis aspergillosis, merupakan infeksi yang serius.

Pada pasien transplantasi ginjal, pneumonia fungal dapat disebabkan oleh

aspergillosis dan Cryptococcus.7,11

5
Pada pasien transplantasi sumsung tulang, aspergillosis merupakan infeksi

primer yang paling banyak didapatkan. Studi yang dilakukan oleh Aazim dkk pada

tahun 2013 menunjukkan aspergillosis merupakan organism terbanyak penyebab

infeksi jamur pada pasien transplantasi sumsum tulang yaitu sebesar 47% dan diikuti

dengan candida sebesar 43%. Pada studi ini dilaporkan bahwa aspergillosis terjadi

pada 100 hari setelah transplantasi sumsum tulang.12

Tabel 2. Faktor Risiko Infeksi Jamur Invasif Pada Pasien Kritis13

Risiko tinggi Risiko sedang Risiko rendah


 Neutropenia (<500 mm3)  Terapi steroid jangka  Luka bakar berat
 Keganasan hematologi panjang sebelum perawatan  Transplantasi organ padat
 Transplantasi sumsum ICU  Malnutrisi
tulang  PPOK  Perawatan ICU jangka
 Transplantasi paru tanpa  Sirosis hepatis panjang (>21 hari)
profilaksis  Keganasan organ padat  Post pembedahan jantung
 Infeksi HIV  Sindrom disfungsi organ
 Terapi sistemik dengan (paralisis imun)
imunosupresi  Influenza A (infeksi H1N1)

3. PATOGENESIS PNEUMONIA FUNGAL

Mekanisme pertahanan tubuh terhadap jamur ada dua macam yaiu respon

imun adaptif dan alamiah. Respon imun alamiah merupakan barier pertahanan

pertama yag melawan masuknya patogen ke dalam tubuh. Respon imun adaptif

merupakan lanjutan dari respon imun alamiah untuk dapat mengeradikasi patogen

dalam tubuh. Sebagian besar konidia masuk ke saluran nafas dapat dieliminasi oleh

gerakan siliar epitel pseudokolumnar kompleks. Respon untuk menghindari sistem

6
eliminasi ini melalui produksi protein tertentu yang mampu menghambat gerakan

silia serta memfasilitasi internalisasi konidia pada sel endotel dan epitel.14,15

Makrofag alveolar berperan sebagai sel dalam pertahanan pertama terhadap

spora jamur yang terhisap. Makrofag secara selektif memberikan proteksi terhadap

spora jamur yang terhisap yang lolos dari klirens mukosiliar. Tahap pengenalan

makrofag terhadap konidia yaitu melalui struktur Pathogen Associated Molecular

Patterns (PAMPS) yang tidak dimiliki organisme lain. Makrofag akan mengenali

struktur PAMPS melalui Pattern Recognition Receptors (PPRs) yang spesifik

Pengenalan ini akan menginduksi sistem imun sehingga terjadi fagositosis. Setelah

fagositosis, makrofag alveolar mengeluarkan sitokin pro inflamasi seperti IL-1, IL-6,

IFN-γ, dan TNF-α. Sitokin ini menambah kemampuan fagosit melalui penigkatan

produksi radikal bebas. Konidia yang lolos dalam pertahanan pertama akan tumbuh

menjadi bentuk hifa. Granulosit neutrofilik memberikan perlindungan terhadap hifa.

Adhesi sel ini dengan hifa akan menyebabkan pengeluaran radikal bebas yang toksik

dan kation peptida yang menyebabkan kerusakan hifa. Oleh karena itu, neutropenia

merupakan faktor predisposisi yang kuat dalam infeksi jamur paru.15

Bentuk morfologi hifa memiliki karakteristik khas yang mampu menginduksi

terjadinya infeksi kronis. Bentuk hifa mampu memproduksi kolagenase, protease, dan

elastase yang berperan penting dalam destruksi matriks ekstraseluler secara langsung.

Bentuk morfologi hifa juga mampu melekat pada matriks ekstraseluler. Kedua hal

inilah yang akan memfasilitasi terjadinya infeksi yang kronis dan progresif dimana

proses remodelling akan diikuti dengan kerusakan jaringan kembali.15

7
Adanya kontribusi imunitas humoral dan seluler dalam mekanisme pertahanan

terhadap infeksi jamur masih kontroversial. Imunitas seluler telah menjelaskan

memberikan perlindungan terhadap infeksi jamur. Imunitas humoral sulit

menjelaskan adanya peranan antibodi terhadap proteksi terhadap infeksi jamur.

Sehingga disimpulkan bahwa CMI merupakan efektor imunitas spesifik utama

terhadap jamur sedangkan imunitas humoral kurang atau tidak memiliki peran.14,16

Gambar 1. Mekanisme pertahanan terhadap infeksi jamur15

Pneumonia fungal dalam patomekanisme nya dibagi menjadi dua kelompok

yaitu defek fungsi sel T dan defek fungsi fagosit. Imunitas spesifik harus dilibatkan

8
untuk mengendalikan infeksi. Makrofag harus menelan spora dan menyajikan antigen

spesifik ke sel T. Sel T harus mereplikasi dan "mempersenjatai" makrofag lainnya

yang dapat memperlambat pertumbuhan jamur dan menyerang dinding granuloma.

Pasien dengan gangguan fungsi sel T memiliki risiko untuk infeksi yang progresif.

Penyakit yang disebabkan oleh defek sel T yaitu histoplasmosis, blastomikosis,

coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis, dan kriptokokosis. Kelompok yang

memiliki potensi tinggi untuk menyebabkan infeksi berat yaitu pada orang yang

terinfeksi HIV dan kondisi lain yang menyebabkan defek sel T, termasuk

transplantasi organ, pasien yang mendapat glukokortikoid atau terapi imunosupresif,

serta keganasan.17

Kedua adalah penyakit yang disebabkan defek sel fagosit. Penyakit yang

disebabkan oleh fagosit adalah aspergillosis, mucormycosis, dan candidiasis . Pada

aspergillosis dan mucormycosis, spora terinhalasi dengan tingkat virulensi rendah dan

hampir tidak dapat menginfeksi host normal. Fungsi fagositosis yang baik merupakan

proteksi yang utama walaupun tanpa imunitas seluler yang spesifik. Risiko infeksi

nya adalah neutropenia berkepanjangan dan penggunaan kortikosteroid jangka

panjang (menyebabkan penekanan fagosit dan fungsi sel T). Kandidiasis merupakan

organism yang tidak masuk melalui inhalasi melainkan merupakan flora normal pada

faring dan gastrointestinal. Fungsi fagosit yang normal dan kulit yang intak serta

barier mukosa yang adekuat akan menghindari terjadinya infeksi yang lebih jauh.

Penyakit paru akibat kandidia biasanya disebabkan oleh penyebaran hematogen ke

paru ataupun akibat aspirasi.17,18

9
Tabel 3. Klasifikasi penyakit jamur paru berdasarkan gangguan pertahanan host17

Defek fungsi sel T


 Histoplasmosis
 Blastomycosis
 Coccidioidomycosis
 Paracoccidioidomycosis
 Cryptococcosis
Defek fungsi fagosit
 Aspergillosis
 Mucormycosis
 Candidiasis

4. DIAGNOSIS

Kunci utama dalam menegakkan diagnosis adalah kecurigaan terhadap

kemungkinan infeksi jamur, khususnya berdasarkan anamnesis faktor resiko dan

penyakit dasar. Selanjutnya diperlukan pemeriksaan fisis diikuti pemeriksaan

penunjang yang tepat yaitu laboratorium rutin, radiologi, dan mikologi.6

a. Anamnesis faktor resiko dan penyakit dasar serta pemeriksaan fisis

Keluhan pasien mikosis paru mirip dengan keluhan penyakit paru pada

umumnya, tidak ada keluhan patognomonik. Keluhan demam, batuk, sesak

perlu diwaspadai sebagai gejala infeksi jamur pada pasien dengan keadaan

berikut6 :

10
 Penyakit kronik seperti keganasan rongga toraks, PPOK,

bronkhiektasis, luluh paru (destroyed lung), sirosis hati, insufisiensi

renal, diabetes melitus

 Kondisi imunosupresi (neutropenia berat, keganasan darah,

kemoterapi, transplantasi organ)

 Gangguan status imun akibat penggunaan jangka panjang antibiotik

spektrum luas, kortikosteroid, imunosupresi

 Menggunakan alat-alat kesehatan invasif dalam jangka panjanng

(ventilasi mekanik, kateter vena sentral dan perifer, kateter urin,

kateter lambung, water sealed drainage, dll)

 Gambaran infiltrat di paru dengan demam yang tidak membaik setelah

pemberian antibiotik adekuat dengan atau tanpa adenopati

 Pasien dengan manifestasi mikosis kulit berupa lesi eritema, nodosum

pada ekstremitas bawah terutama di daerah endemik jamur tertentu

 Pasien terpajan atau setelah bepergian ke daerah endemik jamur

tertentu

Pneumonia fungal sulit dibedakan dengan penyakit paru lain bila didasarkan atas

pemeriksaan fisis saja, mengingat gejalanya tidak khas. Karena itu, diperlukan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan pencitraan serta pemeriksaan

mikologi.6

11
b. Gambaran Radiologi

Gambaran foto thoraks dari infeksi jamur pada paru dapat berupa infiltrat,

cavitas, nodul ataupun konsolidasi. Pada aspergillosis, dapat ditemukan halo

sign pada pemeriksaan CT scan. Halo sign adalah lesi nodular yang dikelilingi

oleh gambaran keburaman kaca. Penelitian oleh Reginald dkk menunjukkan

sebanyak 61% pasien dari 235 pasien dengan aspergillosis invasif memiliki

gambaran halo sign pada pemeriksaan CT scan. Selain itu, beberapa kasus

juga dapat ditemukan gambaran reverse halo sign.19,20,21

(b)

(a)

Gambar 2. (a) gambaran CT scan menunjukkan gambaran halo sign pada

pasien keganasan hematologi. Terdiri dari bagian solid (tidak ada parenkim

paru) dan bagian seperti keburaman kaca (tanda panah) (b) Pemeriksaan CT

12
scan resolusi tinggi menunjukkan gambaran nodule pada lobus kanan dan

gambaran reverse halo sign pada lobus kiri20,21

c. Pemeriksaan mikologi

Pemeriksaan mikologi merupakan prosedur diagnosis paru yang sangat

penting. Kualitas pemeriksaan ditentukan oleh penanganan bahan klinis yang

baik, pengumpulan, dan pengirimannya ke laboratorium. Metode laboratorium

untuk mendiagnosis infeksi jamur pada paru dilakukan melalui tiga

pendekatan penting yaitu pemeriksaan mikroskopik, isolasi dan identifikasi

jamur pada biakan, serta deteksi respon serologis terhadap jamur atau

penandanya.6

 Pemeriksaan mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik secara langsung maupun dengan pulasan

harus segera dilakukan karena dapat mendiagnosis kemungkinan

infeksi jamur dengan cepat, mudah, dan murah. Pemeriksaan langsung

sputum, bilasan bronkus, BAL atau spesimen lain dapat mendeteksi

jamur secara umum berupa spora maupun hifa.6

 Pemeriksaan biakan jamur

Pemeriksaan biakan jamur dari berbagai spesimen memiliki nilai

diagnostik bervariasi, tergantung kepada spesies jamur, asal spesimen,

serta derajat penyakit yang dialami pasien. Pemeriksaan biakan

13
memiliki nilai diagnostik tinggi bahkan menjadi baku emas diagnosis

infeksi jamur tertentu, misalnya biakan darah merupakan baku emas

diagnosis infeksi Candida dalam darah tetapi pemeriksaan biakan tidak

bermakna untuk Aspergillosis, biakan darah biasanya negatif.6

 Pemeriksaan serologi

Uji serologi klasik digunakan untuk mendeteksi reaksi antibodi pejamu

terhadap elemen jamur. Uji ini didasarkan atas deteksi komponen

dinding jamur yang dilepaskan ke dalam aliran darah atau cairan tubuh

lain pada saat jamur berproliferasi. Uji antigen Cryptococcus sp dari

serum atau cairan serebrospinal sangat bermanfaat dalam

mendiagnosis kriptokokkus karena nilai sensitivitas dan spesifisitasnya

tinggi. Namun, tes ini memiliki nilai diagnostik yang rendah pada

Cryptococcus paru. Uji antigen histoplasma spp dari urin pasien

memiliki sensitivitas > 90% dan spesifisitas > 95% dalam diagnosis

histoplasmosis, tetapi hasil uji antigen negatif tidak menyingkirkan

diagnosis.6,22

Galaktomanan adalah komponen polisakarida pada dinding sel

Aspergillus yang dapat diukur di serum dan cairan tubuh lainnya untuk

evaluasi bukti Aspergillus invasif. Uji antigen galaktomanan

Aspergilus spp memiliki sensitivitas 61 – 71% dan spesifisitas 89 –

93% dalam mendeteksi aspergillosis invasif.6,22

14
Komponen jamur yang sedang dikembangkan untuk modalitas

diagnostik uji antigen adalah β-1,3-glukan (komponen dinding sel

pada hamper semua jamur). Pemeriksaan ini dapat mendeteksi pasien

dengan Aspergillus dan Candida serta dapat juga ditemukan pada

infeksi Pneumocytis, Fusarium, dan Trichosporon. Deteksi antibodi

lebih bermanfaat untuk mengetahui infeksi jamur yang berlangsung

kronik. Pemeriksaan tersebut sebaiknya dilakukan secara serial guna

menilai perjalanan penyakit atau respon pengobatan.6,22

Dalam diagnosis nya, dikenal beberapa istilah yaitu proven, probable, dan possible

Gambar 3. Skema kriteria diagnosis mikosis paru6

15
Tabel 4. Kriteria faktor pejamu, gambaran klinis, dan hasil pemeriksaan mikologi

untuk menentukan diagnosis mikosis sistemik/ invasif6

Kriteria Deskripsi
Faktor pejamu  Neutropenia (<500/mm3 selama > 10 hari)
 Menerima transplantasi sumsum tulang alogenik
 Menerima terapi kortikosteroid jangka panjang dengan
rerata dosis minimal setara prednison 0,3 mg/kg/hari
selama > 3 minggu
 Menerima terapi imunosupresan sel T misalnya
siklosporin, penyekat TNFα, antibodi monoklonal
spesifik atau analog nukleosida dalam 90 hari
 Mengalami imunodefisiensi primer berat
 Menderita penyakit paru kronik (TB paru, PPOK,
keganasan rongga thoraks bronkiektasis, penyakit paru
interstitial)
Gambaran Klinis Mayor
Terdapat salah satu dari tiga kondisi berikut pada CT scan
: lesi padat dengan atau tanpa halo sign, air cressent sign,
atau kavitas
Minor
 Gejala infeksi saluran nafas bawah (batuk, nyeri dada,
sesak nafas, hemoptisis, dll)
 Pemeriksaan fisis terdapat pleural rub
 Gambaran infiltrat baru yang tidak sesuai kriteria
mayor
Hasil mikologi Pemeriksaan langsung
 Ditemukan elemen jamur dari spesimen sputum, BAL,
bilasan bronkus, aspirat sinus
 Pertumbuhan jamur dalam medium biakan
Pemeriksaan tidak langsung
 Aspergillosis : antigen galaktomanan terdeteksi dalam
plasma, serum, BAL
 Penyakit jamur invasif selain kriptokokkus dan
zigomikosis menunjukkan β-D-glukan terdeteksi
dalam serum

16
5. TATALAKSANA PNEUMONIA FUNGAL

Pada sebagian besar kasus, terapi infeksi paru akibat jamur berdasarkan

bakteri penyebabnya, tingkat keparahan, dan kondisi klinis setiap pasien. Terdapat

beberapa kelompok anti fungal yang dapat diberikan untuk infeksi paru termasuk

polyenes, azoles, dan echinocandins. Polyenes bekerja dengan cara merusak

membran sel jamur dengan cara berikatan dengan ergosterol sehinga permeabilitas

selular meningkat dan terjadi kebocoran sel yang berakibat kematian jamur.

Golongan polyenes yang tersedia adalah amphotericin B deoxycholate (amphotericin

B) dan nistatin.6,23

Golongan lain adalah golongan azole. Cara kerja golongan ini aadalah

menganggu sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim lanosterol 14-α

demetilase yang berperan mengubah lanosterol menjadi ergosterol sehingga terjadi

gangguan struktur dan fungsi normal membran sel. Yang termasuk dalam golongan

ini adalah ketokonazole, itrakonazole, fluconazole, voriconazole, dan posaconazole.

Echinocandins merupakan kelompok antifungal yang mengganggu dinding sel jamur

melalui penghambatan 1,3 βglucan synthase complex. Kelompok echinocandin

termasuk caspofungin, micafungin, dan anidulafungin. 6,23

Obat anti jamur dapat diberikan sebagai terapi profilaksis, empiris, pre-emptive

(targeted prophylaxis), dan definitif.6

 Terapi profilaksis yaitu pemberian obat anti jamur dengan tujuan mencegah

timbulnya infeksi jamur. Terapi profilaksis diberikan pada awal periode resiko

17
tinggi terkena infeksi, misalnya pasien menerima transplantasi organ atau

sumsum tulang.

 Terapi empiris yaitu pemberian obat anti jamur pada pasien dengan faktor

resiko tertentu disertai tanda infeksi yang etiologinya belum diketahui dan

tidak membaik setelah terapi antibiotik adekuat selama 3-7 hari. Terapi

empiris biasanya diberikan pada pasien dengan diagnosis possible.

 Terapi pre-emptive (targeted prophylaxis) yaitu pemberian obat anti jamur

pada pasien dengan faktor resiko tertentu disertai gejala klinis, hasil

pemeriksaan radiologi atau laboratorium, yang mencurigakan infeksi jamur.

Terapi pre-emptive diberikan pada pasien dengan diagnosis probable.

 Terapi definitif yaitu pemberian obat anti jamur kepada pasien yang terbukti

menderita infeksi jamur. Terapi ini merupakan cara paling akurat tetapi

memerlukan waktu tertentu sehingga diantisipasi dengan cermat utuk

menghindari keterlambatan tata laksana.

18
Gambar 4. Algoritma penatalaksanaan mikosis paru6

5.1 Tatalaksana Histoplasmosis

Kasus histoplasmosis yang progresif pada pasien sehat jarang terjadi sehingga

rekomendasi terapi pada pasien imukompeten hanya berdasarkan opini para

ahli. Pada pasien asimptomatik dengan derajat paparan rendah tidak

membutuhkan terapi. Pada pasien simptomatik dan telah menjalani observasi

selama 3 minggu namun tidak ada perbaikan maka direkomendasikan

diberikan itraconazole 200 mg 2x seminggu selama 12 minggu. Pada pasien

19
dengan infeksi mengancam nyawa contohnya gangguan pertukaran udara,

toksisitas berat, dan progresif penyakit cepat, maka pilihan nya amphotericin

B deoxycholate (0,7 mg/kgBB) atau amphotericin (5mg/kgBB) pada pasien

sakit berat . Pada pasien imunokompromis, histoplasmosis progresif diberikan

amphotericin B (0,7-1,0 mg/kgBB/hari hingga perbaikan klinis dengan dosis

maksimal 2gram) atau amphotericin (3-5 mg/kgBB/hari). Pasien dengan

kondisi ringan atau sedang dapat diberikan itraconazole dengan dosis awal

200 mg 3x sehari selama 3 hari dilanjutkan 200 mg 2x sehari selama 12

bulan.23

Tabel 5. Rekomendasi terapi histoplasmosis23

Disease Manifestation Treatment Recommendation Comments


Mild pulmonary histoplasmosis Itraconazole (200 mg twice daily Liposomal amphotericin is preferred
therapy deemed necessary for 12 wk) in patients with renal insufficiency.

Moderately to severely ill Amphotericin B (0.7 mg/kg/day) 6 Consider itraconazole serum level at
pulmonary histoplasmosis corticosteroids for 1–2 wk, then 2 wk of therapy. Monitor renal and
itraconazole (200 mg twice daily hepatic function.
for 12 wk)

Chronic pulmonary Itraconazole (200 mg twice daily Continue treatment until no further
histoplasmosis for 12–24 mo). radiographic improvement.
Monitor for relapse after treatment
is stopped. Itraconazole serum level
at 2 wk, then every 3–6 mo
recommended.

Progressive disseminated Lipid formulation amphotericin B Chronic maintenance therapy may


histoplasmosis (3–5 mg/kg/d) or amphotericin B be necessary if immunosuppression
(0.7–1.0 mg/kg/d for 1–2 wk),then cannot be reduced. Monitoring
itraconazole (200 mg twice daily antigen levels may be useful.
for 12 mo)* Monitor renal and hepatic function.

20
5.2 Tatalaksana kriptokokkus

Penyebab kriptokokkus terbanyak adalah cryptococcus neoformans.

C.neoformans umumnya terdapat pada pejamu imunokompromis dan pasien

dengan AIDS. Penyakit paru akibat kriptokokkus dapat terjadi pada pasien

imunokompeten dan imunokompromis. Pada pasien imunokompeten,

kriptokokkus asimtomatik dan simtomatik tidak memerlukan terapi spesifik.

Walaupun kriptokokkus dapat sembuh spontan, sulit dibedakan pasien yang

imunokompeten ataupun imunosupresi di kemudian hari sehingga dianjurkan jika

dilakukan pengobatan dengan fluconazole dan evaluasi ketat dilakukan selama 1

tahun. Terapi fluconazole diberikan 400 mg sehari dan dosis diturunkan hingga

200 mg sehari. Terapi diberikan selama 6 bulan dan dapat diperpanjang

khususnya pada C.gatii.23

Pasien dengan defek fungsi sel T, seperti pada infeksi HIV yang

memiliki CD4 < 100/µl, keganasan hematologi, kondisi imunosupresi akibat

agen kemoterapi atau antibodi monoclonal, pasien yang menerima kortikosteroid

atau transplantasi organ , pasien dengan penyakit inflamasi seperti sarcoidosis,

dan diabetes melitus, merupakan faktor predisposisi untuk infeksi kriptokokkus.

Terapi yang diberikan adalah fluconazole 400 mg sehari atau itraconazole 400 mg

sehari selama 6-12 bulan diikuti dengan profilaksis sekunder. Profilaksis sekunder

diberikan pada penderita HIV dan dapat dihentikan jika CD4 > 200/µl.23

21
Tabel 6. Rekomendasi terapi kriptokokkus pada pasien imunokompromis23

Disease Manifestation Treatment Recommendation Comments


Pulmonary with positive Fluconazole (400 mg/d) or itraconazole Fluconazole secondary prophylaxis may be
culture, asymptomatic or (400 mg/d) for 6–12 mo, followed by discontinued after institution of HAART
mild disease secondary prophylaxis therapy if disease-free and CD4 count is >
200/ml.
CNS or disseminated disease Amphotericin B (0.7–1.0 mg/kg/d) 1
flucytosine*(100 mg/kg/d) for 2 wk†, then
fluconazole or itraconazole (400 mg/d) for
8 wk†, followed by maintenance‡
OR Amphotericin B (0.7–1.0 mg/kg/d) 1
flucytosine* (100 mg/kg/d) for 6–10 wk†,
followed by maintenance‡ OR
Lipid formulation of amphotericin B (3–6
mg/kg/d) for 6–10 wk†, followed by
maintenance

Maintanance (secondary Fluconazole (200 mg/dl) Fluconazole secondary prophylaxis may be


prophylaxis) discontinued after institution of HAART
therapy if disease-free and CD4 count is>
200/ml.
* Except when reduced platelet or neutrophil counts preclude the use of flucytosine.
† Therapy may need to be extended if the response is incomplete.
‡ Fluconazole secondary prophylaxis (maintenance) may be discontinued after institution of HAART therapy if disease-free and
CD4 count is> 200/ml.

5.3 Tatalaksana aspergillosis

Aspergillosis dapat terjadi dalam bentuk aspergillosis invasif,

aspergillosis bronkopulmonal alergi, aspergilloma, dan chronic necrotizing

aspergillosis. Manisfestasi klinis ini memiliki terapi farmakologis yang berbeda.23

Pada kasus aspergillosis invasif direkomendasikan pemberian

voriconazole atau amphotericin B. Pada pasien dengan aspergillosis invasif yang

gagal dengan terapi awal dapat diberikan caspofungin atau posaconazole. Pada

kasus aspergillosis bronkopulmonari alergi diberikan kortikosteroid.23

22
Tabel 7. Rekomendasi terapi aspergillosis23

Disease Manifestation Treatment Recommendation Comments


Invasive aspergillosis Primary therapy: Follow up serum Follow up serum galactomannan level
galactomannan level intravenous Reversal of immune suppression
voriconazole (6 mg/kg every 12 h for 1 d, (neutropenia)
Reversal of immune suppression
(neutropenia) followed by 4 mg/kg every
12 h) until improvement, followed by oral
voriconazole (200 mg every 12 h) or oral
itraconazole (400–600 mg/d) until
resolution or stabilization of all clinical and
radiographic manifestations OR intravenous
liposomal amphotericin B (3–5 mg/kg/d)
until improvement, followed by oral
voriconazole (200 mg every 12 h) or oral
itraconazole (400–600 mg/d) until
resolution or stabilization of all clinical and
radiographic manifestation
Salvage therapy:
intravenous caspofungin (70 mg Day 1 and
50 mg/d intravenously thereafter) or
intravenous micafungin (100–150 mg/d)
until improvement, followed by oral
voriconazole (200 mg every 12 h)
or oral itraconazole (400–600 mg/d) until
resolution of disease OR posaconazole (200
mg four times per day initially, then 400 mg
twice daily orally after stabilization of
disease)

Chronic necrotizing (“semi For mild to moderate disease, voriconazole Reversal of immune suppresssion
invasive”) pulmonary (200 mg every 12 h) or itraconazole (400– (corticosteroid). Rule out dissemination.
aspergillosis 600 mg/d) until resolution or stabilization
of all clinical and radiographic
manifestations. If clinically severe consider
beginning with either liposomal
amphotericin B or intravenous voriconazole
as described above for invasive disease.
Consider surgical resection

Allergic bronchopulmonary Corticosteroids (doses and durations vary Itraconazole (200 mg twice daily for 16 wk
aspergillosis widely, with doses adjusted on level of initially) has been used as a steroid-sparing
airflow obstruction, eosinophilia, and levels agent
of IgE)

Aspergilloma No indication for antifungal agents Can become chronic progressive pulmonary
Bronchial angiography and embolization disease or invasive if immunosuppression
Surgical resection given (i.e., sarcoid, chronic obstructive
pulmonary disease)
Hypersensitive pneumonitis No indication for antifungal agents
Corticosteroids Avoidance measures

23
Pada kasus chronic necrotizing aspergillosis ringan hingga sedang,

direkomendasikan viroconazole (200 mg setiap 12 jam) atau itraconazole (400 –

600 mg sehari) hingga terjadi perbaikan klinis dan radiologi. Jika kondisi klinis

berat, direkomendasikan menggunakan amphotericin B atau voriconazole

intravena.23

5.4 Tatalaksana candidiasis

Kasus invasif candida pada parenkim paru dapat menimbulkan pneumonia

candida, namun hal ini merupakan kasus yang jarang. Pneumonia candida

dapat terbagi menjadi dua kelompok yaitu pneumonia primer yang berasal

dari aspirasi candida dari orofaring dan pneumonia sekunder yang berasal dari

penyebaran hematogen khususnya pada pasien imunokompromis. Pneumonia

sekunder adalah yang lebih sering ditemukan. Belum ada data klinis mengenai

tatalaksana kondisi ini. Direkomendasi menggunaan obat anti jamur lain

selain fluconazole pada rumah sakit dengan angka resisten tinggi terhadap

flukonazole, termasuk penggunaan flukonazole sebagai profilaksis.23

Pada pasien candidemia yang tidak mendapatkan terapi flukonazole

sebelumnya, direkomendasikan flukonazole (400 mg/hari atau 6

mg/kgBB/hari) atau caspofungin (70 mg loading dosis hari 1 kemudian 50

mg/kgBB/hari) atau micafungin (100 mg/hari).23

24
6. KESIMPULAN

Pneumonia fungal adalah proses infeksi di paru yang disebabkan oleh satu

atau lebih jamur endemik atau opportunistik. Kondisi imukomporomis dan

imunosupresi merupakan faktor predisposisi terjadinya pneumonia fungal. Kondisi

imukompromis seperti penggunaan kortikosteroid, penggunaan obat-obatan

imunosupresi, sirosis, gangguan ginjal, penyakit paru obstruktif kronik, dan diabetes

melitus. Kondisi imunosupresi seperti neutropenia, keganasan hematologi,

transplantasi, ataupun kemoterapi. Imunitas seluler merupakan efektor imunitas

spesifik untuk jamur. Pneumonia fungal dapat terjadi akibat defek sel T ataupun

fagosit. Terdapat beberapa kelompok anti fungal yang dapat diberikan untuk infeksi

paru termasuk polyenes, azoles, dan echinocandins.

25
DAFTAR PUSTAKA

1. Laurie P. Fungal Pneumonias In : Current Diagnosis & Treatment in

Pulmonary Medicine. New York : Mc Graw Hill. 2003 : 385-40.

2. Tanjung A & Keliat. Penyakit Paru karena Jamur. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi 6. Jakarta: Interna Publishing. 2014 : 2267- 73.

3. Muller N, Franquet T, & Lee KS. Fungal and Parasitic Infection. In : Imaging

of Pulmonary Infections. Philadelpia : Lippincolt William & Wilkins. 2007 :

115-20.

4. Barnes RA. Early Diagnosis of Fungal Infection in Immunocompromised

Patient. J Antimicrob Chemother . 2008; (61) : 3-6.

5. Mean M, Marchetti O, & Calandra T. Bench-to-bedside review: Candida

Infections in The Intensive Care Unit. J Crit Care. 2008 ; (12) : 204-6.

6. Rozalina A, Anwar Y, Diah H, et al. Pedoman Nasional untuk Diagnosis &

Penatalaksanaan Mikosis Paru di Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru

Indonesia. 2017 : 1-24.

7. Limper, A. The Changing Spectrum of Fungal Infections In Pulmonary and

Critical Care Practice. Proc Am Thorac Soc. 2010 ; (7) : 163 – 8.

8. Fishman J. Pulmonary Infection in Immunocompromised Host. In : Fishman

Pulmonary Disease and Disorders. New York : Mc Graw Hill. 2008 : 2203-19.

26
9. Stover, D & Robert. Pulmonary Complication in Cancer Patient. Cancer J Clin.

2006 ; 46 (5) : 303 – 20.

10. Huang L & Crother KA. HIV-associated Opportunistic Pneumonias. Resp J.

2009 ; 14 (4) : 474 – 85.

11. Liu X, Lanjuan L, Bing R, et al. Invasif Fungal Infections in Liver

Transplantation. Int J of Infect Dis. 2011 ; (15) : 298-304.

12. Aazim O, K, Ziakas PD, Couglin E, et al. Risk Factor for Invasive Fungal

Disease after Allogenic Hematopoietic Stem Cell Transplantation : A Single

Center Experience. J Biol Blood Marrow Transpl. 2013 ; (11) : 1190-95

13. Garnaco J, Olaechea P, Alvares LF, et al. Epidemiology, Diagnosis, and

Treatment of Fungal Respiratory Infections in Critical Ill Patient. Rev Esp J.

2013 ; 26 (2) : 173-88.

14. Blanco J & Marta. Immune Response to Fungal Infections. Immun J. 2008 ;

(25) : 47-70.

15. Spiteri M & Nicod. Allery and Immunity to Fungal Infections and Colonization.

Eur Respir J. 2002 ; (19) : 151 – 7.

16. Baratawijaya, K & Rengganis. Imunologi Dasar. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. 2009 : 429 – 32.

17. Davies SF. Fungal Pneumoni. Med Clin of North America. 1994 ; 78 (5) ; 1049-

65.

18. Davies S, Knox KS, & Sarosi GA. Fungal Infections In : Murray & Nadel

Textbook of Respiratory Medicine. Philadelpia : Elseiver. 2000 : 1044 – 50.

27
19. Walker CM, Gerald FA, Reginald EG, et al. Imaging Pulmonary Infection :

Classic Sign and Pattern. Am J of Roentg. 2013; 202 (3) : 3-4.

20. Reginald GE, Schlamm HT, Oestmann JW, et al. Imaging findings in acute

invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin

Infect Dis. 2007 ; 44(3) : 373-9.

21. Godoy MC, Viswanathan C, Marchiori E, et al. The reversed halo sign : update

and differential diagnosis. Br J Radiol. 2012 ; 85(1017) : 1226-35

22. Erika DL & Barbara A. Fungal Diagnostic in Pneumonia. Semin Respir Crit

Care Med. 2011 ; 32 (6) : 663-72.

23. Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An Official American Thoracic Society

Statement : Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical

Care Patients. Am J Crit Care Med. 2011 ; (183) : 96-128.

28