Malang, ..............

Hal : Itsbat Nikah

Kepada
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Agama Malang
Jl. Raden Panji Suroso No. 1
MALANG

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

.............. bin ................., umur tahun, agama ....., pekerjaan ......, bertempat
tinggal di Dusun ... RT.- RW.- Kelurahan ... Kecamatan ... Kota Malang, selanjutnya
disebut sebagai PEMOHON I;

......... binti ............, umur tahun, agama ....., pekerjaan ....., bertempat tinggal
di Jalan....., Nomor ......, .RT....... RW........, Kelurahan ... Kecamatan ... Kota Malang,
selanjutnya disebut sebagai PEMOHON II;

Atau secara bersama-sama disebut sebagai PARA PEMOHON;

Dengan ini mengajukan permohonan Itsbat Nikah atas perkawinan Pemohon I

dengan Pemohon II berdasarkan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon I dengan Pemohon II telah melaksanakan perkawinan

menurut agama Islam pada tanggal .............. di rumah Pemohon I/Pemohon
II//orang tua Pemohon I/Pemohon II di Wilayah Kelurahan/Desa ........... Kecamatan
.........., Kabupaten/Kota...........,, dengan wali nikah ayah Pemohon II bernama X,
umur tahun, warga negara Indonesia, agama Islam, pekerjaan X, tempat kediaman
di . dengan maskawin berupa uang sebesar Rp. ...........,- (........... rupiah) dibayar
tunai, serta disaksikan oleh 2 orang saksi yang bernama : ............ dan ............;

2. Bahwa antara Pemohon I dengan Pemohon II tidak ada halangan kawin

baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku ;

3. Bahwa pada saat melaksanakan perkawinan Sirri Pemohon I berstatus

jejaka dalam usia ... tahun/ Duda dan Pemohon II berstatus perawan dalam usia ...
 tahun / Janda dan selama dalam perkawinan antara Pemohon I dan Pemohon II
hingga saat ini tetap beragama Islam dan tidak pernah bercerai;

4. B
ahwa dari perkawinan Sirri antara Pemohon I dan Pemohon II dan dikaruniai 1
orang anak bernama :

a. ........., umur .........;

5. B
ahwa perkawinan antara Pemohon I dengan Pemohon II tidak tercatat dalam Buku
Register di Kantor Urusan Agama yang bersangkutan karena ..............., sehingga
Pemohon I dan Pemohon II tidak mempunyal bukti adanya perkawinan itu;

6. B
ahwa demi kepastian hukum karena Adanya keraguan tentang sah atau tidaknya
salah satu syarat perkawinan, sehingga Pemohon I dan Pemohon II mempunyai
kepastian Hukum tentang ikatan Perkawinanya untuk kemudian dicacatkan pada
Kantor Urusan Agama Wilayah setempat sesuai ketentuan Undang-undang yang
berlaku, maka diperlukan adanya itsbat nikah dari Pengadilan Agama Malang;

7. B
ahwa Pemohon I dan Pemohon II Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang
timbul akibat perkara ini;

Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II

mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Malang agar berkenan menerima,
memeriksa, dan selanjutnya menjatuhkan putusan sebagai berikut :

PRIMER :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II;

2. Menyatakan sah perkawinan Pemohon I (.............. bin .................) dengan Pemohon

II (......... binti ............) yang dilaksanakan tanggal .............. di rumah Pemohon
I/Pemohon II//orang tua Pemohon I/Pemohon II di Wilayah Kelurahan/Desa ...........
Kecamatan .........., Kabupaten/Kota...........,;

3. Memerintahkan Kepada Pemohon I dan Pemohon II untuk mencatatkan perkawinan

tersebut di KUA Kecamatan ..........., Kabupaten/Kota .............. pada Buku Register
yang disediakan untuk itu;
4. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum;

SUBSIDER :

Atau apabila Pengadilan Agama Malang berpendapat lain, Pemohon I dan Pemohon II
mohon Penetapan yang seadil-adilnya

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Pemohon I,

.............. bin .................

Pemohon II,

......... binti ............