PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA SEJAHTERA

Nama Dokter : Pendidikan : Tanda Tangan :

dr. Sri Rahmi Rahayu S1/Profesi Dokter FK Universitas
Kristen Indonesia
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum dibawahini sebagai kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Tanggal :

o Disetujui : o Disetujui dengan catatan : o Tidak disetujui :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda tangan

KOMITE MEDIK /SUBKOMITE KREDENSIAL

Tanggal :

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak Disetujui :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD Daha Sejahtera RSUD Daha Sejahtera

dr. Hj. Sri Rahmi Rahayu dr. Miftah Amaliya

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA SEJAHTERA

Nama Dokter : Pendidikan : Tanda Tangan :

dr. Tanti Arianti, Sp. OG PPDS Obstetri dan Ginekologi
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Tanggal :

o Disetujui : o Disetujui dengan catatan : o Tidak disetujui :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda tangan

1. Dr. Yudie Alfiani, Sp. OG., Spesialis Obstetri dan

M.Kes. Ginekologi

KOMITE MEDIK /SUBKOMITE KREDENSIAL

Tanggal :

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak Disetujui :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD Daha Sejahtera RSUD Daha Sejahtera

dr. Hj. Sri Rahmi Rahayu dr. Miftah Amaliya

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI GINEKOLOGI

dr. Tanti Arianti, Sp. OG
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta Rekomendasi
1 Asuh persalinan normal
2 Hamil dan kelainan medis
3 Nifas dan komplikasi
4 USG obstetri dan ginekologi
5 Persalinan prematur
6 Gamelly
7 Hamil dan hipertensi
8 Tumor ginekologi
9 Kelainan ginekologi anak
10 Kelainan menstruasi
11 Komplikasi hamil muda
12 SC (operasi caesar)
13 Supra vagina hysterectomy
14 Total abdominal hysterectomy
15 Laparotomi KET
16 Laparotomi tumor ginekologi
17 Persalinan normal
18 Vacum ekstraksi
19 Forceps ekstraksi
20 Persalinan sungsang vaginal
21 Reparasi ruptur perineum
KETERANGAN PILIHAN REKOMENDASI
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan superfisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya kompetensinya
4. tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak Disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER GIGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA SEJAHTERA

Nama Dokter : Pendidikan : Tanda Tangan :

drg. Novi Tenripada, Sp. Pros Prostodonsia FKG UGM
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Tanggal :

o Disetujui : o Disetujui dengan catatan : o Tidak disetujui :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda tangan

1. drg. Emmaria Siregar, Sp. Perio Spesialis Periodonsia

KOMITE MEDIK / SUBKOMITE KREDENSIAL

Tanggal :

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak Disetujui :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD Daha Sejahtera RSUD Daha Sejahtera

dr. Hj. Sri Rahmi Rahayu dr. Miftah Amaliya

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

drg. Novi Tenripada, Sp Pros

No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta Rekomendasi

1 Pengobatan ginggivitis atau stomatitis
2 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
3 Odontectomy M3 Klas IA (ringan)
4 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin
5 Perawatan gigi dewasa dengan gangrene pulpa
6 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible
7 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin
8 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian
9 Perbaikan gigi tiruan yang patah
10 Perbaikan gigi tiruan yang longgar
11 Pembersihan karang gigi / scalling
12 Aplikasi fluor pada gigi anak
13 Perawatan gigi sulung dengan karies email
14 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
15 Perawatan gigi sulung gangrene / non vital
16 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
17 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
18 Perawatan resesi ginggira
19 Perawatan periodontitis / ulkus
20 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
KETERANGAN PILIHAN REKOMENDASI
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan superfisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya
4. tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak Disetujui, karena fasilitas
fasilitas tidak tersedia tidak tersedia
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252