Por: Gabriela Paredes

PSICODIAGNÓSTICO II

HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

1. DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido: Jordan

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 9 de septiembre del 2010

Edad: 8 Años

Nacionalidad: Ecuatoriano

Dirección y teléfono: Leopoldo Freire y Bolívar Bonilla 0997657654

Fecha de la entrevista: 24 de noviembre del 2018.

2. MOTIVO DE CONSULTA

Jordan asiste a consulta acompañado de la madre, quién manifiesta tener inconvenientes

con su hijo debido a que no quiere hacer las tareas escolares y ha bajado su rendimiento
académico.

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

La madre manifiesta que desde hace 3 meses Jordan ha presentado un cambio repentino
en su actitud frente a las tareas escolares, ya que no las hace con el mismo entusiasmo que tenía
antes, a veces pasa la tarde perdiendo el tiempo, duerme mucho, y al final dice que no tuvo
deberes o los hace al apuro, y cuando se lo confronta el niño se pone a llorar y mira a otro lado.
El padre le ha gritado en 4 ocasiones por esta situación a lo que Jordan llora desconsoladamente,
sale corriendo a la calle y regresa muy tarde.

En la escuela su profesora se manifiesta preocupada ya que Jordan era un niño muy

alegre y desenvuelto en clases y ahora parece que no tiene interés en las actividades, a veces
llora solo y se pasa haciendo garabatos en los cuadernos presentando distractibilidad y falta de
atención.

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4. DESARROLLO EVOLUTIVO

EMBARAZO

La madre de Jordan, refiere que el embarazo no fue deseado porque en la familia tenían
problemas económicos, manifiesta que rara vez se realizaba controles médicos debido a que
tenía que trabajar y cuidar de sus hijos todo el tiempo.

PARTO

La madre manifiesta que el parto fue por cesárea y a término (9 meses) en el hospital
General de Riobamba, no existiendo mayor complicación obteniendo una puntuación de 8 en
el APGAR.

ETAPA POST-NATAL
Alimentación
La madre refiere que le dio de lactar hasta los 9 meses, después su alimentación fue a base
de coladas, papillas y frutas. En la actualidad Jordan se alimenta de manera adecuada, porque come
las tres principales comidas del día.
Desarrollo psicomotor:
En referencia al desarrollo psicomotor la madre comenta que sus reflejos primarios se
desarrollaron sin ningún tipo de complicación, gateo a los 6 meses, al año empezó a dar sus primeros
pasos, actualmente no presenta dificultades en sus habilidades motoras tanto gruesas como finas.
Escolaridad:
La madre comenta que a los 5 años ingreso a la escuela “Carlos Cisneros” donde en un
inicio supo desenvolverse con gran entusiasmo, sin embargo en la actualidad su maestra empezó a
notar su falta de cooperación al realizar actividades en grupo, se aisla de sus compañeros, a veces
llora en clases y demuestra tener distractibilidad y actitud poco receptiva a las indicaciones de su
maestra.
En relación, al desempeño académico, su madre refiere que siempre ha sido un estudiante
regular ni tan bueno ni malo, sin embargo, estos últimos 3 meses ha recibido constantes quejas de
sus profesores, quienes lo cuestionan como un estudiante distraído, triste, ausente y muy poco
colaborador ya que ocasionalmente no realiza las actividades encomendadas.
Desarrollo sexual:
A nivel sexual Jordan se identifica con el sexo y rol masculino, reconoce las diferencias
sexuales entre hombre y mujer, a la vez la madre añade que a los 4 años logró controlar los esfínteres
sin ningún problema.
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Hábitos e Intereses:
La madre refiere que Jordan duerme las 8 horas seguidas, aunque últimamente duerme
también las tardes. La alimentación es regular y se preocupa cada vez menos por su aspecto
personal, menciona que le gusta garabatear los cuadernos porque le da paz.
Enfermedades
La información proporcionada por la madre detalla que el niño no ha tenido enfermedades
físicas importantes.
Personalidad:
Jordan, presenta rasgos de personalidad introvertido, caracterizado por comportamientos
inhibidos. Obedece reglas siempre y cuando se le llame la atención varias veces.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Jordan proviene de una familia, formada por la señora Rosa de 35 años y el Señor José de
37 años quienes son zapateros, Jordan es el último de 4 hijos, el primer hermano tiene 16 años, la
segunda hermana tiene 14, la tercera hermana tiene 12 años.
Dinámica Familiar:
En cuanto a las relaciones comunicacionales de la familia, Jordan refiere que sus padres
trabajan durante todo el día lo que dificulta el desarrollo de vínculos afectivos cercanos. A la vez la
madre añade que su relación conyugal se caracteriza por ser conflictiva, llegando a existir
agresiones verbales delante de sus hijos.
Jordan añade que pasa la mayor parte de tiempo con su hermana de 12 años que ella es la
única persona que pasa con él la tarde y le ayuda a veces con las tareas.
Situación socioeconómica y ocupacional:
La madre refiere que tanto ella como su esposo trabajan de zapateros y que a veces cuando
el día está bueno sacan para los gastos y en otras ocasiones les toca privarse de ciertas cosas, y que
todo el dinero lo invierten en la educación de sus hijos, el arriendo y los gastos propios del hogar.
Antecedentes patológicos familiares
La madre comenta que no han existido antecedentes patológicos familiares.

4. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

Durante la entrevista, se logró observar que el niño Jordan, estaba vestido con calentador,
camiseta y zapatillas, en cuanto al estado nutricional se visualizó que tiene un peso y estatura normal
para su edad sin indicios de desnutrición, seguidamente a nivel del contacto ocular se denota
miradas vagas expresando distraibilidad. En relación a la actitud del paciente, se muestra distraído

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pero colaborador si se le repite las instrucciones, esperando indicaciones para todo y evadiendo la
mirada.
En cuanto al lenguaje verbal, refleja una poca riqueza expresiva con falta en el desarrollo
de la gramática y vocabulario acorde a su edad y en varias ocasiones no resulta acorde al lenguaje
corporal expresado por el niño.

5. DIMENSIONES:

Comportamental:
El niño Jordan, durante la entrevista demuestra un comportamiento pasivo e inhibido.
Afectiva:
A nivel afectivo Jordan se muestra triste, y en dos ocasiones con ganas de llorar, manifestando que
sus padres no tienen tiempo para él y que ahora se pelean más seguido que antes y se siente culpable
por esto.
Somática:
A nivel somático no se evidencia ningún tipo de alteración, no existe quejas de dolor ni
síntomas somáticos (sudoración, nerviosismo, etc).
Cognitiva:
En el área cognitiva, se evidenció descarrilamiento de pensamiento, puesto que pasa de una
idea a otra, intentando justificar su falta de interés por la escuela. La madre agrega, que el niño
frecuentemente tiende a no querer decir lo que le pasa y cambia de tema rápidamente.
Social:
En cuanto a las relaciones sociales, Jordan manifiesta que mantiene relaciones de amistad
con todos sus compañeros de la escuela pero que ahora ya no juega con ellos como antes porque
tiene muchas cosas en qué pensar.

6. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

Aplicación de la Hora de Juego Diagnóstica:

El niño presentó un juego dependiente, dubitativo y repetitivo, a la espera de indicaciones,
manifestando situaciones donde los significantes latentes correspondían a casa y pelea, dando a

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conocer así los conflictos familiares internos y los deseos manifiestos de que ésas situaciones
cambien.

INVENTARIO DE DEPRESIÓN INFANTIL DE BECK (BDI)

Después de la aplicación del inventario de depresión infantil Jordan presenta una puntuación
de 15 lo que corresponde a una depresión leve presentando sentimientos de tristeza, baja autoestima,
sentimientos de culpabilidad, hipoactividad, falta de motivación para realizar sus tareas,
distractibilidad, aumento de sueño y aislamiento del entorno.

7. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

De acuerdo a los Depresión leve

criterios descritos por
el CIE-10, el niño
presenta: F32.0

De acuerdo a los Soporte familiar

criterios descritos por inadecuado
el CIE-10, el niño
presenta también:
Z63.1

RECOMENDACIONES:

Se recomienda asistir a terapia individual y familiar.