SELASA, 09 OKTOBER 2018

PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI CPNS

KAB. GOWA TAHUN 2018
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI GOWA
DI -
SUNGGUMINASA

I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MAHRIANI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KAMPUNG BERU, 10 AGUSTUS 1995
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA
JURUSAN : PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA
INDONESIA
PEKERJAAN SEKARANG : GURU HONORER
ALAMAT : DUSUN MONCONG TANAH KEC.
BONTOMARANNU KAB. GOWA
NO. HP / TELP : 085299984745
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK
MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN GOWA TAHUN 2018 PADA JABATAN GURU
BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA
II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
A. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI;
B. AKTA / SERTIFIKAT PENDIDIK (KHUSUS JABATAN GURU;
C. FOTOKOPI BUKTI AKREDITASI PADA SAAT KELULUSAN YANG DIKELUARKAN
OLEH BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN PT);
D. PAS FOTO WARNA TERBARU LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 CM;
E. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
F. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTUGAS PADA PEMERINTAH KABUPATEN
GOWA DAN TIDAK MENGAJUKAN PERMINTAAN PINDAH KE UNIT KERJA LAIN
/ INSTANSI LAIN / DI LUAR KABUPATEN GOWA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN;
G. SWAFOTO/FOTO SELFIE DENGAN MEMEGANG KTP DAN KARTU INFORMASI
AKUN.
III. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN
LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.
PELAMAR,

Materai
Rp. 6000,-

..................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Mahriani

Tempat / Tanggal Lahir : Kampung Beru, 10 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tingkat Pendidikan : Strata Satu (S1)

Alamat : Dusun Moncong Tanah Kec. Bontomarannu Kab. Gowa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil dalam lingkup Pemerintah Kabupaten Gowa, bersedia bertugas pada
Pemerintah Kabupaten Gowa dan tidak akan mengajukan permintaan pindah dengan alasan
apapun selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang.

Gowa, 09 Oktober 2018

Yang Membuat
Pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

.....................................