UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZÁN”

FACULTAD DE ENFERMERÍA

ANEXO 01

GUÍA DE EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA HOSPITALARIA

Asignatura:​ ​Enfermería en Atención al Adulto y Adulto Mayor III

Apellidos y Nombres ……………………………………………………………..
Lugar: ………………………………………………….. Fecha: ……………….
CRITERIOS DE EVALUACIÓN MB B R M
1. Puntualidad, asistencia, respeto, pensamiento crítico,
responsabilidad, uniformidad.
2. Demuestra habilidad y destreza en las diferentes
técnicas y procedimientos de enfermería.
3. Brinda cuidados de enfermería, a través del PAE,
según patologías más frecuentes en el adulto y
adulto mayor, y presenta el caso clínico asignado.
4. Identifica problemas y realiza acciones de proyección
social frente a patologías más frecuentes en el adulto
y adulto mayor.
5. Elaboración de informes y avances del proyecto de
investigación
TOTAL

Observaciones:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........

-------------------------------- ---------------------------------
Firma del Profesor Firma del Alumno

LEYENDA:
MB = 4
B = 3
R = 2
M = 0.5
 UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO
VALDIZAN

TEMA

 
 

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. VALORACION
1. DATOS DE AFILIACION
➢ HISTORIA CLÍNICA: ​6917-34
➢ N° DE MAQUINA: ​03
➢ FECHA DE INGRESO:​​ 15/03/2018
➢ APELLIDOS Y NOMBRES​​: ESPINOZA ALBORNOZ, Celensario J.
➢ SEXO​​: Masculino
➢ FECHA DE NACIMIENTO​​:13/05/1973
➢ EDAD​​: 45 años
➢ RELIGION​​: católico
➢ LUGAR DE NACIMIENTO​​: Dos de Mayo
➢ OCUPACIÓN​​: Negociante
➢ Estado Civil​​: Casado
➢ Dirección​​: Jr. Sinchi roca #226

2. DATOS DE HOSPITALIZACION
a) MOTIVO DE INGRESO
➢ Paciente varón de 59 años con diagnóstico médico, insuficiencia renal
crónico, hipertensión, diabetes.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
➢ Madre hipertensa
➢ Padre diabético
4. ANTECEDENTES PERSONALES
➢ Ninguno

5. SIGNOS VITALES
● FC:​​ 62 x´ SPO​​2​:​ ​92%
● FR​​: 20 x´
● P/A:​​ 155/95 mmHg
 ● T°​​: 36.7°C

6. ESTUDIOS REALIZADOS
❖ Hemograma competo
❖ Bioquímica
❖ Urocultivo
❖ Ecografías
7. EXAMEN FÍSICO
a) Cabeza
● Cráneo : ​Normocéfalo, buena implantación del cabello. No hay
presencia de cicatrices.
● Ojos : ​Simétricos, móviles, apertura ocular conservada
● Nariz :​​ Fosas nasales permeables.
● Oídos : ​Simétricos
● Boca : ​Mal higiene, con presencia de restos alimenticios.
b) Cuello : ​cilíndrico y móvil.
c) Tórax : ​simétrico.
d) Abdomen : ​Globuloso​,​ blando, doloroso
e) Extremidades: ​Simétricas​, ​no presenta fracturas, ni heridas ni
luxaciones.

8. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LOS DOMINIOS

a) DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD: el paciente da a conocer
que desde que se enfermó no se alimenta correctamente debido a
que no puede deglutir los alimentos. No realiza una adecuada higiene
y se evidencia.
b) DOMINIO 2: NUTRICION: el paciente refiere que antes de su
enfermedad consumía vegetales, frutas, carbohidratos alimentos
propias de su localidad.
c) DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO: el paciente manifiesta
que realiza sus deposiciones y orina con normalidad.
d) DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO: el paciente refiere que no
presenta problemas para dormir.
e) DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION: el paciente se presenta
consciente y se orienta en el espacio y tiempo. Presenta deterioro de
la audición.
f) DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION: el paciente refiere: “me encuentro
contenta por el apoyo familiar que estoy recibiendo y se que debo
cuidar mi salud”.
g) DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES: la familia se encuentra al lado del
paciente.
h) DOMINIO 8: SEXUALIDAD: es casada y vive actualmente con su
esposo.
i) DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS: el
paciente refiere: “no estoy estresado, ya que tengo apoyo familiar y mi
salud está mejorando”.
j) DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES​​: es católico.
k) DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION: se siente seguro por el
apoyo que le están brindando su familia, el paciente realiza sus
actividades diarias de manera dependiente.
l) DOMINIO 12: CONFORT​​: el paciente se siente satisfecho con su vida
y por la ayuda que está recibiendo de sus familiares.
 1. DIAGNOSTICO
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 02: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO.
CÓDIGO (00146): ANSIEDAD

Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud manifestado por (m/p)

síntomas fisiológicos, conductuales, cognitivos y afectivos.

2. DIAGNOSTICO

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1: CONFORT FÍSICO

CÓDIGO (00132) DOLOR AGUDO

Dolor Agudo relacionado con lesión por agentes biológicos (mordedura de

araña) m/p una escala de 8/10.
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE
INTERVENCIÓN DE FUNDAMEN
ENFERMERÍA OBJETIVO
ENFERMERÍA (NIC) CIENTÍFIC
(NANDA)
SMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD
(5820)
DOMINIO 09: OBJETIVO
AFRONTAMIENTO/TO GENERAL: -. ​Utilizar un enfoque sereno
LERANCIA AL ESTRÉS que dé seguridad.
Paciente -. Establecer claramente las Prestar
CLASE 02: disminuirá la expectativas del adecuada aten
RESPUESTAS DE ansiedad. comportamiento del paciente. buena comun
AFRONTAMIENTO. -. Permanecer con el paciente ayuda a esta
para promover la seguridad y una buena r
CÓDIGO (00146): reducir el miedo. de co
ANSIEDAD -. ​Crear un ambiente que facilite enfermera-pac
la confianza. de manera
-. Establecer actividades pueda disminu
Ansiedad r/c amenaza recreativas encaminadas a la miedos y nos
de cambio en el estado reducción de tensiones. manifestar el
de salud manifestado -. Instruir al paciente en el uso de su ansieda
por (m/p) síntomas de técnicas de relajación como: poder actua
fisiológicos, mantener la calma y sentarse a manera adecu
conductuales, hablar con la paciente. oportuna.
cognitivos y afectivos. -. Orientarle sobre el estado de
salud que le aqueja.
-. Observar si hay signos
verbales y no verbales de
ansiedad.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE
F
ENFERMERÍA OBJETIVO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)
(NANDA)
 MANEJO DEL DOLOR (1400)
DOMINIO 12: OBJETIVO ✓ Realizar una valoración exhaustiva del dolor que Los
CONFORT GENERAL: incluya la localización, características, med
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad redu
CLASE 1: Paciente manifestará dolo
alivio de dolor en o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
CONFORT FÍSICO Las
una escala de ✓ Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
farm
CÓDIGO (00132) 2/10 analgésicos correspondientes. otras
DOLOR AGUDO ✓ Ayudar al paciente y a la familia a obtener y alivia
proporcionar apoyo. de lo
Dolor Agudo ✓ Controlar los factores ambientales que puedan como
relacionado con influir en la respuesta del paciente a las molestias terap
lesión por agentes (temperatura de la habitación, iluminación y etc.
biológicos ruidos).
(mordedura de
araña) m/p una
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS (2210)
escala de 8/10.
✓ Determinar la ubicación, características, calidad y
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
✓ Comprobar el historial de alergias a
medicamentos.
✓ Determinar la selección de analgésicos
(narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y
la intensidad del dolor.
✓ Comprobar las órdenes médicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito.
✓ Aplicar los 10 correctos para la administración de
medicamentos.
✓ Administración de analgésicos según prescripción
médica.
✓ Realizar el registro de enfermería.