CBE (Charting By Exception)

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.

1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian
dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien

b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan

tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan
praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada
juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.

c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3. Format CBE meliputi :

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)

b. Intervensi flow sheet

c. Grafik record

d. Catatan bimbingan pasien

e. Catatan pasien pulang

f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)

g. Daftar diagnose

h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE

a. Keuntungan

1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2) Data yang tidak normal nampak jelas.

3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

b. Kerugian

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3) Pencatatan rutin sering diabaikan.

4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu

kejadian.

. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang
spesifik

4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.
Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative

2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru

3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi
dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia

6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

e. Charting by exception (CEB)

Charting DENGAN PENGECUALIAN (CBE) atau mencatat varians adalah sistem untuk
mendokumentasikan pengecualian terhadap penyakit normal atau perkembangan penyakit,
menggunakan metode steno mencatat apa yang biasa dan normal. Anda membuat tanda cek atau
menulis inisial Anda di tempat-tempat tertentu pada lembaran aliran CBE.

Jenis mencatat sering dilakukan pada lembaran aliran yang didasarkan pada pedoman preestablished,
protokol, dan prosedur yang mengidentifikasi dan dokumen manajemen pasien standar dan
pemberian perawatan. Anda perlu membuat dokumentasi tambahan ketika kondisi pasien
menyimpang dari standar atau apa yang diharapkan.

Beberapa keuntungan dari CBE:

Anda menghabiskan waktu kurang pada dokumen dan charting karena sistem dokumentasi yang
efisien. * Dokumentasi konsistensi ditingkatkan karena sistem mengurangi variasi individu dalam
kualitas dokumentasi dan kuantitas.

· Membingungkan, charting berlebihan dikurangi atau dihilangkan.

· Varians menonjol dengan jelas sebagai membutuhkan intervensi.

· Anda dapat menghabiskan lebih banyak waktu dengan pasien.

Suatu Protokol mengurangi waktu yang Anda habiskan meminta penyedia layanan kesehatan
primer untuk pesanan rutin.
· Hasil Pasien secara jelas diidentifikasi dan diukur, sehingga Anda dengan mudah dapat
memvalidasi peran dan beban kerja.
· Dokter dan penyedia perawatan kesehatan lainnya dapat lebih mudah membaca dan
memahami catatan perawatan kesehatan, meningkatkan kesinambungan perawatan.
· Panduan perawatan Preestablished dan jalur klinis menjadi referensi yang mudah dan
pengingat, mengurangi risiko penyimpangan sengaja dari standar perawatan.
· Jika catatan Anda dipanggil ke pengadilan, Anda memiliki dokumentasi yang tepat waktu
yang mengidentifikasi alasan-alasan untuk setiap penyimpangan jalur klinis dan keputusan
selanjutnya dan intervensi.
· Karena sistem charting didasarkan pada jalur klinis tertentu, menentang pengacara di
sebuah kasus pengadilan tidak bisa memilih salah satu yang terbaik memperkuat kasus
mereka dari ratusan jalur. Varians jelas didokumentasikan dapat membantu Anda
menghindari tuduhan malpraktek.
Karena itu berisiko meminimalkan dokumentasi, yang dirancang dengan baik lembaran aliran
sangat penting dalam sistem CBE. Jika dokumentasi CBE tidak memberikan deskripsi, yang
jelas akurat dari kondisi pasien, menulis itu dalam sebuah catatan narasi. Jika Anda dipanggil
ke pengadilan beberapa tahun kemudian, Anda akan dapat merekonstruksi gambaran yang
akurat tentang kondisi pasien Anda.
Sebelum menerapkan sistem CBE, pengusaha perlu memastikan bahwa kebijakan charting mereka
tidak bertentangan dengan peraturan negara bagian dan federal atau orang-orang dari lembaga
akreditasi seperti Komisi Bersama Akreditasi Kesehatan Organisasi. Risiko manajer, pengacara
fasilitas, komite interdisipliner, dan juru bicara peraturan seperti negara perwakilan pelayanan
manusia harus meninjau dan menyetujui rencana CBE. Tinjauan ini dan keputusan harus
didokumentasikan dengan