LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama Inisial :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Suku bangsa :
Alamat :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa Medis :
Ruang :
No. Register :
2. Penanggungjawab
NamaInisial :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Hub. Dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :

B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan utama

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Genogram

6. Riwayat Psikososial
a. Interaksi sosial

b. Citra diri

c. Konsep diri
 7. Riwayat Spiritual

C. Aktivitas Daily Living (Aktivitas Sehari – hari )

Sesudah sakit
No Jenis Aktivitas Sebelum sakit(di Rumah)
(di Rumah Sakit)
1. Nutrisi :
 Frekuensi
 Jenis makanan
 Pola makan
 Porsi makan
 Nafsu makan
 Pantangan
 Alergi
 Kesulitan/ hambatan
2. Minum :
 Jenis minuman
 Frekuensi
 Kesulitan/ hambatan
3. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
 Kesulitan/ gangguan
b. Eliminasi urine
 Frekunesi
 Warna urine
 Terpasang kateter
 Kesulitan/ hambatan

4. Personal hygiene
 Mandi
 Oral hygiene
 Keramas
5. Pola isirahat
 Waktu tidur
 Lamanya
 Kesulitan/ hambatan

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum:
a. Kesadaran :
b. GCS :
2. Tanda – tanda Vital
a. TD :MmHg
b. ND :x/menit
c. RR :x/ menit
d. S :ºC
3. Antropometri
a. BB sebelum/sesudah sakit :
4. Kulit, rambut dan kuku
a. Kulit

b. Rambut

c. Kuku

5. Area kepala
a. Kepala
 Inspeksi :

 Palpasi :

b. Mata
 Inspeksi :

 Palpasi:

c. Hidung
 Inspeksi :

 Palpasi:
 d. Telinga
 Inspeksi:
 Palpasi :
e. Mulut
 Inspeksi :

 Palpasi :

6. Leher
 Inspeksi :
 Palpasi :

7. Dada
a. Jantung
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
b. Paru – paru
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
8. Abdomen
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi:

9. Genetalia:

10. Kekuatan otot

E. Pengkajian 12 syaraf cranial
1. Olfaktorius/penciuman :

2. Opticus/penglihatan :

3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil :

4. Trochlear/gerakkan bola mata ke atas dan ke bawah :

5. Trigeminal/sensori kulit wajah, pergerakan otot rahang :

6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:

7. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan :

8. Auditorius/pendengaran:

9. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakkan lidah :

10. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara :

 11. Asesorius/gerakan kepala dan bahu :

12. Hipoglosal/posisi lidah:

F. Data diagnostik dan laboratorium

G. Analisa Data
No Data focus Etiologi Masalah
H. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
Tgl Ditemukan
Nama Dan Ttd
No Diagnosa Keperawatan Diagnose
Perawat
Keperawatan
I. Intervensi Keperawatan
No Dx Kep NOC NIC Rasional
NOC : NIC:
J. Implementasi
Nama
No Tanggal Dx Tindakan Respon dan Ttd Ket.
perawat
K. Evaluasi

Nama dan
NO
No Tanggal Evaluasi Ttd Ket.
Dx
perawat