Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN STEMI DI RUANG


IGD RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

Tanggal Masuk IGD : 26/10-2018 Jam : 01.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26/10-2018 Jam : 01.15 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan observasi

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a) Nama : Tn. M
b) Umur : 77 Tahun
c) Agama : Islam
d) Pendidikan : SMP
e) Pekerjaan : Tidak bekerja
f) Alamat : Nguter, Sukoharjo
g) Diagnosa Medis : STEMI
h) No. Registrasi : 044xxx
i) Dokter : dr. R
2. Identitas Penanggung Jawab
a) Nama : Tn. E
b) Umur : 40 tahun
c) Pendidikan : S1
d) Pekerjaan : Swasta
e) Alamat : Nguter, Sukoharjo
f) Hubungan dengan Klien: Anak
B. HASIL TRIAGE: Merah
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway :
Terdapat ganguan pada jalan nafas, Lidah jatuh kebawah, jalan nafas
tidak paten, ada suara tambahan stridor , tidak ada benda asing pada
jalan nafas, tidak ada edema pada laring, faring dan tidak ada disfagia.

1
2. Breathing :
Terlihat pengembangan dada, klien tampak sesak, RR: 39x/menit, irama
napas irreguler, ada penggunaan otot bantu rongga dada dalam
pernapasan, terpasang O2 15 Lpm NRM, saturasi oksigen 43%.
3. Circulation :
Tekanan darah 77/32 mmHg, N: 36x/menit, capillary refill time>3 detik,
akral teraba dingin, S: 36oC, warna kulit nampak pucat, tidak ada
perdarahan eksternal, turgor kulit kurang baik.

4. Disability :
Kesadaran klien stupor dengan GCS (E1 V1 M3), keadaan umum lemah,
ukuran pupil ka/ki 3 mm dan reaksi pupil terhadap cahaya ka/ki (+).
5. Exposure :
Berdasarkan pemeriksaan head to toe terdapat luka gores di kepala,
menurut keluarga bekas luka jatuh sebelum dibawah ke rumah sakit.
D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :

a. Tekanan Darah: 77/32 mmHg


b. Nadi
- Frekuensi : 36 x/ menit

- Irama : Tidak teratur

- Kekuatan/isi : cukup kuat

c. Respirasi
- Frekuensi : 39x/menit

- Irama : irreguler

d. Suhu : 36oC
Keadaan/penampilan umum: Lemah
Kesadaran : stupor

2
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor: (Ya) hasil : Considerate
Acute Stemi/Extreme Bradycardia. TD : 77/32 mmHg, N : 36x/m,
RR : 39x/m, SB : 36 oC
b. Pemasangan NGT :(Tidak)
c. Pemasangan Folley Chateter :(Ya) hasil : Urin keluar
d. Pengambilan darah untuk cek lab : (Ya) hasil : HB : 11.3,
Leukosit : 14.3, Eritrosit : 3.76, Ht : 33
e. Pemasangan pulse oximetry :(ya), hasil: 43%
3. Give Comfort
P : saat disentuh klien memberi respon menjauhi rangsangan
Q:
R : dikaki
S : skala 7
T : hilang timbul
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : keluarga mengatakan sebelum tidak sadarkan diri
klien mengeluh diare, mual-muntah, pusing dan pasien jatuh
kepalanya terbentur meja.
b. Alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun
makanan.
c. Medikasi : klien tidak mengonsumsi obat apapun
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : keluarga klien mengatakan sebelum
dibawah ke rumah sakit klien mengeluh diare, pusing dan mual-
muntah. Kemudian pasien jatuh kepalanya terbentur meja.
e. Last Meal : keluarga klien mengatakan makan terakhir sesudah
sholat magrib mengkonsumsi bubur.
f. Event Leading :
Keluarga klien mengatakan sebelum dibawah ke rumah sakit klien
mengeluh diare, pusing dan mual-muntah. Kemudian pasien jatuh
kepalanya terbentur meja. Gejala yang dirasakan oleh klien ±6 jam.
Klien dibawah ke IGD jam 01.00 untuk mendapatkan penanganan.

3
5. Head to Toe
a. Kepala :
 Bentuk kepala :mesocephal
 Kulit kepala : bersih
 Rambut : beruban, ikal, bersih
 Terdapat luka gores di dahi klien
1) Muka :oval
2) Mata
a) Palbebra : tidak oedema
b) Konjungtiva : Anemis
c) Sclera :tidak ikterik
d) Pupil :isokor
e) Diameter ka/ki :3mm/3mm
f) Reflek terhadap cahaya :positif
g) Penggunaan alat Bantu penglihatan :tidak ada
3) Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada polip,
terpasang O2

4) Mulut : mukosa bibir kering, bibir simetris


5) Gigi : tidak terdapat karies
6) Telinga : simetris, tidak ada serumen
b. Leher :
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran vena jugularis.
c. Dada :
 Paru-paru :  Jantung :
Inspeksi :tarikan Inspeksi : iktus cordis
dinding dada tidak tampak
kanan dan
kiri simetris,
adanya
retraksi otot
bantu nafas

4
Palpasi :taktil Palpasi : tidak teraba
fremitus ictus cordis
teraba sama
kiri dan
kanan
Perkusi : sonor Perkusi : pekak
Auskultasi : vesikuler Auskultasi :bunyi
jantung I dan
II reguler

d. Abdomen :
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan jejas
 Auskultasi : bising usus 11 x/menit
 Perkusi : tympani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran
hati/limpa
e. Genetalia : bersih, terpasang kateter
f. Rektum : tidak ada hemorroid
g. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :

Kekuatan Otot ka/ki :4/3 Kekuatan Otot ka/ki :4/4

ROM ka/ki : ROM ka/ki :aktif


aktif/pasif

Capilary Refill Time :>3 detik Capilary Refill Time :>3


ka/ki ka/ki detik

Perubahan bentuk Tidak ada Perubahan bentuk Tidak


tulang tulang ada

Terpasang infus di ada


tangan kanan dan

5
kiri NaCl/RL

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:


Keluarga mengatakan memiliki penyakit keturunan hipertensi.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG


Hari/Tgl Jenis Nilai Keterangan
Hasil Satuan
Jam Pemeriksaan Normal Hasil

Jumat, Darah Rutin


26/10-
Hemoglobin 11.3 mg/dL 12.0-16.0 Low
2018
Leukosit 14.3 10^3sel 5.0-10.0 High
01.21
Eritrosit 3.76 10 6sel 4,5 – 5,5 Low

Trombosit 249 10 3sel 150–450

Hematokrit 33 % 40– 48 Normal

MCV 87 fL 80 – 99 Normal

MCH 30 pg 26 – 32 Normal

MCHC 35 g/dl 32 – 36 Normal

LYM % 15 % 20,0-70,0 Normal

MID % 21 % 1,0–15,0 Normal

NEUT % 64 % 17,0-68,0 Normal

KIMIA 305 mg/dl <150 High


DARAH

GDS

6
G. TERAPI MEDIS
Hari/

Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan& Kandungan Fungsi & Farmakodinamik

Jam

Rabu, Terapi O2 NRM 15 Lpm Untuk memenuhi kebutuhan oksigen


24/10-
Cairan IV :
2018
Infus RL 500 ml
20.15
Infus NaCl 500 ml

Inj. Epinefrin 1 amp

Inj. Dopamin drip 1 amp

Inj. Mecobalamin 1 amp

Inj. Citicolin 500 mg

7
8