INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai Hubungan Antara Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) dan Sarana Air Bersih (SAB) dengan kejadian penyakit diare pada balita di Desa Seuat Wilayah Kerja
Puskesmas Petir Kecamatan Petir Kabupaten Serang Tahun 2012.

Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui hubungan apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya
penyakit diare. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan pertimbangan pihak
terkait dalam menentukan program pencegahan dan penanggulangan penyakit diare.

Keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan menguntungkan semua pihak baik
responden, peneliti, pelayan kesehatan dan masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini dan menandatangani surat persetujuan, maka anda akan diwawancarai oleh kami sebagai peneliti.

Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh tim peneliti dan tidak terbuka
bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan para peneliti. Laporan-laporan yang akan dihasilkan dari
penelitian ini tidak akan mencantumkan identitas penderita yang bersangkutan dengan hal yang dilaporkan.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian ini

Serang, …….. Mei 2012

Responden
Nama :………………………………………………………

Tanda tangan : ( )

Peneliti
Nama : ………………………………………………………

Tanda tangan : ( )

KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR BERSIH
(SAB) DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA BALITA DI DESA SEUAT WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PETIR KECAMATAN PETIR KABUPATEN SERANG TAHUN 2012

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden

1. Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/saudara/i
2. Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i
3. Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada jawaban yang salah tersebut dan
beri tanda chek list () pada kolom jawaban yang Bapak/ibu/sdr/i anggap benar

Nama pewawancara :………………….

Tanggal Pewawancara :……… Mei 2012
 Nomor Responden :……...
Nama Balita :………………….
Umur Balita :……. Tahun
Jenis Kelamin : 1.Laki-laki
2. Perempuan

Alamat Desa : Kp. ……………………..……………………

Rt……..Rw……. Desa Seuat Kecamatan Petir Kabupaten Serang

Nama ibu :…………………………..

Umur ibu :…….. Tahun

Pekerjaan ibu : 1. Pegawai Negeri

2. Karyawan / buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. lainnya, sebutkan:……….
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD
4. SMP/Sederajat
5. SMU/ sederajat
6. D3/Sarjana

Kejadian Diare pada balita

1.Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?

1. ya 2. Tidak
2.Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?
1.Kurang dari 3 hari 2.Lebih dari 3 hari

Ketersediaan Air Bersih

1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?

1. PAM 1. Ya 2. Tidak
2. Sumur Gali 1. Ya 2. Tidak
3. Sumur Pompa 1. Ya 2. Tidak
4. Sungai 1. Ya 2. Tidak
5. Air Hujan 1. Ya 2. Tidak
6. Mata Air 1. Ya 2. Tidak
7. Ledeng 1. Ya 2. Tidak
8. Lainnya, sebutkan:……………..
2. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya

3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:

1. Selalu dalam wadah tertutup
2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
3. Selalu dalam wadah terbuka
 4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
1. Ya, selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak

PERILAKU
1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?
2. Ya 2. Tidak
5. Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?
1. Ya 2. Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?
1. Botol
2. Gelas  (lanjut ke no. 9)
3. Lainnya, sebutkan : ………………….  (lanjut ke no. 9)
7. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?
1. Air Mengalir 1. Ya 2. Tidak
2. Sabun 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:……………………

8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?
1. Dibilas dengan air panas 1. Ya 2. Tidak
2. Direbus sampai mendidih 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:……………………
9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?
1. Air mengalir 1. Ya 2. Tidak
2. Sabun cuci piring 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:……………………

LEMBAR OBSERVASI

KETERSEDIAAN AIR BERSIH

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak

1 Tidak berasa
2 Tidak berwarna
3 Tidak berbau

SUMUR GALI

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak

1 Bibir Sumur Gali ditembok kedap air > 1 meter
 2 Lantai SGL ditembok kedap air > 1 meter
3 Permukaan lantai miring 23 % kearah saluran
pembuangan air
4 Jarak dengan sumber pencemar > 10 meter
5 Dinding SGL ditembok kedap air dengan tinggi
50-70 cm
6 Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi
dibandingkan dengan permukaan tanah sumber
pencemar

SUMUR POMPA

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak

1 Jarak dengan sumber pencemar > 10
2 Lantai sumur kedap air
3 Lantai sumur sekurang-kurangnya dibuat
luasnya dengan jarak 1 meter dari dinding
sumur
4 Terdapat saluran pembuangan limbah / air kotor
5 Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi
dibandingkan dengan permukaan tanah sumber
pencemar

Catatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……

Tanda tangan pewawancara

(………………………….)
A. Identitas Responden

1. Nama :

2. Jenis kelamin :

3. Umur :

4. Pendidikan terakhir :

5. Alamat :

6. Pekerjaan :

B. Pengetahuan Tumbuhan Obat

1. Apakah saudara tahu bahwa ada jenis tumbuhan hutan yang dapat dipakai untuk obat
?

a. Sangat mengetahui

b. Kurang tahu

c. Tidak tahu

.2. Apakah saudara pernah menggunakan tumbuhan obat untuk pengobatan dan
memelihara kesehatan ?

a. Ya

b. Kadang-kadang

c. Tidak

3. . Apakah saudara membuat ramuan obat sendiri ?

a. Ya

b. Kadang-kadang
c. Tidak
4.. Biasanya dalam memakai obat tradisional, menurut saudara bagaimana khasiat obat
tersebut ?

a. Sangat manjur

b. Kurang manjur

c. Tidak manjur

5.. Jika tidak menggunakan tumbuhan obat, apakah saudara juga menggunakan jasa
medis atau obat yang dikemas pabrik dan dijual secara umum

a. Tidak

b. Kadang-kadang

c. Ya

6.. Jika ya, apakah karena dengan menggunakan jasa medis atau obat yang dijual
secara umum lebih praktis ?

a. Tidak

b. Kadang-kadang

c. Ya

7. Menurut saudara apakah generasi muda yang akan datang enggan menggunakan
tumbuhan obat ?

a. Tidak mungkin

b. Tidak tahu

c. Mungkin