Anda di halaman 1dari 8

Fokus Utama

Pembaruan Yang Pada 2015, Komite Hubungan Internasional tentang Resusitasi (ILCOR)
memulai proses evaluasi bukti berkelanjutan (CEE). Proses ini dirancang untuk
Difokuskan 2018 pada memungkinkan analisis cepat studi resusitasi dari penelaahan sejawat yang
diterbitkan dan pengembangan Konsensus Internasional tentang Resusitasi
Pedoman American Heart Kardiopulmonari (CPR) dan Ilmu Perawatan Jantung Darurat (ECC) dengan
Association untuk CPR laporan Rekomendasi Pengobatan (CoSTR). Tujuan dari evaluasi bukti
berkelanjutan adalah untuk mempersingkat interval antara publikasi bukti
dan ECC: Bantuan Hidup resusitasi dan penerjemahan ke dalam rekomendasi pedoman oleh dewan anggota
Kadiovaskular Lanjutan ILCOR, seperti American Heart Association (AHA). Berdasarkan laporan ikhtisar
ILCOR CoSTR tahunan ini, Komite AHA ECC akan menerbitkan panduan
dan Bantuan Hidup tahunan yang berfokus pada pembaruan pada CPR dan ECC. Fokus utama ini
meringkas perubahan yang mencakup Pembaruan Terfokus Pedoman AHA
Lanjutan Pediatrik 2018 yang diterbitkan oleh bantuan hidup kardiovaskular lanjutan (ACLS) dan
kelompok penulisan bantuan hidup pediatrik (PALS).
Tinjauan sistematis ILCOR dilakukan untuk menjawab pertanyaan resusitasi
spesifik yang diprioritaskan oleh anggota ahli dari satuan tugas ILCOR. Pertanyaan
yang diprioritaskan untuk ditinjau tahun ini ditujukan pada penggunaan obat
antiaritmia untuk pengobatan fibrilasi ventrikel refraktori (VF) syok atau takikardia
ventrikel tanpa denyut (pVT) selama atau segera setelah gagal jantung. Bantuan
Hidup Lanjutan ILCOR dan Satuan Tugas Pediatrik kemudian menganalisis,
mendiskusikan, dan memperdebatkan studi yang diidentifikasi dan dianalisis oleh
peninjau sistematis. Satuan tugas ini menyusun draf pernyataan CoSTR yang
diposting online untuk komentar publik di situs web ILCOR (www.ilcor.org),
dan ringkasan ILCOR CoSTR bersama final diterbitkan secara bersamaan dalam
Sirkulasi dan Resusitasi.
Kelompok-kelompok penulisan AHA ACLS dan PALS mempertimbangkan
American Heart Association mengucapkan rekomendasi konsensus ILCOR dengan sangat hati-hati untuk menentukan
terima kasih kepada orang-orang berikut rekomendasi yang tepat sehubungan dengan struktur dan sumber daya dari sistem
atas kontribusi mereka terhadap perkembangan resusitasi di luar rumah sakit dan di rumah sakit serta sumber daya dan pelatihan
publikasi ini: Jonathan P. Duff, MD; penyelamat awam dan penyedia layanan kesehatan yang menggunakan pedoman
Ashish R. Panchal, MD, PhD; AHA. Setiap strategi, intervensi, pengobatan, atau rekomendasi pengujian klinis
Mary Fran Hazinski, RN, MSN, FAHA; EHA ECC dikaitkan dengan kelas rekomendasi (Kelas) dan tingkat bukti (LOE),
dan Panduan AHA Yang Berfokus Pada menggunakan bahasa terbaru yang disetujui oleh AHA dan American College of
Pembaruan Fokus Utama Tim Proyek. Cardiology. Kriteria dan bahasa digambarkan pada Gambar 1.
Sistem Klasifikasi AHA untuk Rekomendasi dan Tingkat Bukti*
KELAS (KEKUATAN) REKOMENDASI TINGKAT (KUALITAS) PEMBUKTIAN‡
KELAS I (KUAT) Manfaat >>> Risiko TINGKAT A
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi: „„ Bukti berkualitas tinggi‡ dari beberapa RCT
„„ Disarankan „„ Meta-analisis RCT berkualitas tinggi
„„ Diindikasikan/bermanfaat/efektif/menguntungkan „„ Satu RCT atau lebih didukung oleh penelitian register berkualitas
„„ Harus dilakukan/diberikan/lainnya tinggi
„„ Ungkapan Perbandingan Efektivitas†:
○○ Perawatan/strategi A disarankan/diindikasikan, bukan TINGKAT B-R (Acak)
perawatan B „„ Bukti berkualitas sedang‡ dari 1 RCT atau lebih
○○ Perawatan A harus dipilih, bukan perawatan B „„ Meta-analisis RCT berkualitas sedang

KELAS IIa (SEDANG) Manfaat >> Risiko TINGKAT B-NR (Tidak Acak)
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi: „„ Bukti berkualitas sedang‡ dari 1 penelitian atau lebih tidak acak,
„„ Wajar studi pengamatan, atau penelitian register yang dirancang dan
„„ Dapat bermanfaat/efektif/menguntungkan dilaksanakan dengan baik
„„ Ungkapan Perbandingan Efektivitas†: „„ Meta-analisis penelitian tersebut
○○ Perawatan/strategi A mungkin disarankan/diindikasikan, bukan
TINGKAT C-LD (Data Terbatas)
perawatan B
○○ Hal yang wajar untuk memilih perawatan A, bukan perawatan B „„ Studi pengamatan atau penelitian register acak maupun tidak
acak dengan batasan rancangan atau pelaksanaan
KELAS IIb (LEMAH) Manfaat ≥ Risiko „„ Meta-analisis penelitian tersebut
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi: „„ Penelitian fisiologis atau studi mekanistik pada subjek manusia
„„ Mungkin hal yang wajar
„„ Dapat dipertimbangkan
TINGKAT C-EO (Pendapat Ahli)
„„ Manfaat/efektivitas tidak diketahui/tidak jelas/diragukan atau tidak Kesepakatan pendapat ahli berdasarkan pengalaman klinis
ditetapkan dengan baik
COR dan LOE ditetapkan secara terpisah (setiap COR dapat dipasangkan dengan LOE mana
KELAS III: Tidak Ada Manfaat (SEDANG) Manfaat = Risiko pun).
(Umumnya, hanya penggunaan LOE A atau B)
Rekomendasi dengan LOE C tidak menunjukkan bahwa rekomendasi tersebut lemah. Banyak
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi: pertanyaan klinis penting yang dibahas dalam pedoman tidak sesuai dengan uji klinis.
Meskipun RCT tidak tersedia, namun mungkin terdapat kesepakatan klinis yang sangat jelas
„„ Tidak disarankan bahwa uji atau terapi tertentu akan bermanfaat atau efektif.
„„ Tidak diindikasikan/bermanfaat/efektif/menguntungkan
* Hasil atau perolehan intervensi tersebut harus ditetapkan (penyempurnaan hasil klinis,
„„ Tidak boleh dilakukan/diberikan/lainnya peningkatan keakuratan diagnosis, atau informasi prognosis bertahap).
† Untuk rekomendasi perbandingan efektivitas (COR I dan IIa; hanya LOE A dan B), penelitian
KELAS III: Berbahaya (KUAT) Risiko > Manfaat yang mendukung penggunaan kata kerja pembanding harus melibatkan perbandingan
langsung di antara perawatan atau strategi yang dievaluasi.
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
„„ Berpotensi membahayakan ‡ Metode penilaian kualitas kini semakin berkembang, termasuk aplikasi alat bantu penilaian
bukti terstandardisasi, digunakan secara luas, dan terutama divalidasi; serta penyatuan
„„ Membahayakan Komite Pemeriksaan Bukti untuk memperoleh hasil tinjauan yang sistematis.
„„ Berkaitan dengan tingginya morbiditas/kematian COR, Class of Recommendation (Kelas Rekomendasi); EO, Expert Opinion (Pendapat Ahli);
„„ Tidak boleh dilakukan/diberikan/lainnya LD, Limited Data (Data Terbatas); LOE, Level of Evidence (Tingkat Pembuktian);
NR, Nonrandomized (Tidak Acak); R, Randomized (Acak); dan RCT, Randomized Controlled
Trial (Uji Acak Terkendali).

Gambar 1. Kriteria dan bahasa untuk kelas rekomendasi dan tingkat bukti.

Pertanyaan berikut ditanyakan kepada peninjau sistematis: dalam tinjauan sistematis ini diperbarui untuk memasukkan semua
Pada orang dewasa dan anak-anak dalam keadaan apa pun (di rumah publikasi yang diidentifikasi hingga 15 Agustus 2017.
sakit atau di luar rumah sakit) dengan gagal jantung dan ritme yang Penting bagi dokter untuk mencatat bahwa tinjauan ini tidak
dapat syok (VF/pVT) setiap saat selama CPR atau segera setelah memeriksa urutan optimal intervensi bantuan hidup lanjutan untuk
kembalinya sirkulasi spontan (ROSC), apakah ada bukti bahwa gagal jantung VF/pVT, seperti pengaturan waktu yang ideal untuk
pemberian (intravena atau intraosseous) obat antiaritmia selama pemberian vasopressor atau antiaritmia atau pengaturan waktu
CPR atau segera (dalam 1 jam) setelah ROSC dibandingkan dengan pemberian obat dalam kaitannya dengan CPR atau pelepasan syok.
pemberian obat antiaritmia lain atau plasebo atau tidak ada obat selama Urutan optimal tidak diketahui. Selain itu, pengaturan waktu ACLS
CPR atau segera (dalam 1 jam) setelah ROSC memengaruhi hasil? Hasil dan intervensi PALS yang disarankan harus mempertimbangkan pasien
ini termasuk kelangsungan hidup untuk pulang rawat dari rumah sakit individu dan lingkungan perawatan.
dengan hasil neurologis yang baik dan kelangsungan hidup untuk pulang Konten berikut merangkum rekomendasi dan algoritme yang
rawat dari rumah sakit; ROSC dinilai sebagai hasil yang penting. Untuk diperbarui yang dimuat dalam Panduan AHA 2018 Yang Berfokus pada
penggunaan obat antiaritmia dalam 1 jam setelah ROSC, rearrest juga ACLS dan PALS.
dievaluasi sebagai hasil yang penting. Pencarian bacaan yang termasuk

2 American Heart Association


Bantuan Hidup Kardiovaskular Lanjutan
Penggunaan Obat Antiaritmia Selama Resusitasi Dari gagal jantung. Tidak ada studi baru yang ditinjau untuk topik ini,
Gagal Jantung VF/pVT Dewasa dan hanya beberapa penelitian kecil yang tidak diacak yang telah
diidentifikasi dalam tinjauan sebelumnya. Rekomendasi saat ini
Rekomendasi Amiodarone dan Lidocaine menegaskan kembali bahwa magnesium seharusnya tidak secara
2018 (Terbaru): Amiodaroner atau lidocaine dapat dipertimbangkan rutin digunakan untuk gagal jantung dan mencatat bahwa magnesium
untuk VF/pVT yang tidak responsif terhadap defibrilasi. Obat-obatan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan torsades de pointes (yaitu
ini mungkin sangat berguna untuk pasien dengan gagal jantung yang VT polimorfik terkait dengan interval QT yang panjang).
disaksikan, yang waktu pemberian obatnya bisa lebih pendek (Kelas
IIb, LOE B-R). Obat Antiaritmia Segera Setelah ROSC Setelah Gagal
2015 (Lama): Amiodarone dapat dipertimbangkan untuk VF/pVT Jantung Dewasa
yang tidak responsif terhadap CPR, defibrilasi, dan terapi vasopressor
(Kelas IIb, LOE B-R).
Rekomendasi β-Blocker
2018 (Terbaru): Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau
Lidocaine dapat dianggap sebagai alternatif amiodarone untuk
VF/pVT yang tidak responsif terhadap CPR, defibrilasi, dan terapi
menolak penggunaan rutin β-blocker awal (dalam satu jam pertama)
vasopressor (Kelas IIb, LOE C-LD). setelah ROSC.
Mengapa: Ringkasan dan tinjauan sistematis CoSTR 2018 2015 (Lama): Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung
mempertimbangkan penggunaan amiodarone atau lidocaine penggunaan rutin β-blocker setelah gagal jantung. Namun, inisiasi
selama refraktori gagal jantung VF/pVT setelah setidaknya 1 syok. atau kelanjutan β-blocker oral atau intravena dapat dipertimbangkan
Kelompok penulisan mengevaluasi uji coba terkontrol acak di luar lebih awal setelah rawat inap dari gagal jantung karena VF/pVT
rumah sakit yang besar dan baru yang membandingkan formulasi (Kelas IIb, LOE C-LD).
amiodaron berbasis Kaptisol dengan lidokain atau plasebo untuk Mengapa: Ringkasan dan tinjauan sistematis CoSTR 2018
pasien dengan VF/pVT refraktori. Meskipun studi yang tersedia tidak mempertimbangkan penggunaan obat antiaritmia profilaksis segera
menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan hidup bagi yang (dalam satu jam pertama) setelah ROSC. Walaupun tidak ada studi
pulang rawat dari rumah sakit (atau kelangsungan hidup neurologis baru yang ditinjau untuk topik ini, evaluasi literatur yang terperinci
utuh untuk memulangkan) terkait dengan salah satu obat, ROSC menghasilkan penyederhanaan rekomendasi. Tidak ada Kelas atau
lebih tinggi pada pasien yang menerima lidocaine dibandingkan LOE yang terdaftar karena kelompok penulisan setuju bahwa tidak
dengan plasebo, dan kelangsungan hidup untuk masuk rumah sakit ada cukup bukti untuk membuat rekomendasi.
lebih tinggi dengan salah satu obat dibandingkan dengan plasebo.
Sebagai hasilnya, lidocaine sekarang direkomendasikan sebagai
Rekomendasi Lidocaine
2018 (Terbaru): Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau
alternatif untuk amiodarone dan sekarang telah ditambahkan ke
menolak penggunaan lidocaine secara rutin lebih awal (dalam satu
Algoritme Gagal Jantung ACLS untuk pengobatan VF/pVT syok-
jam pertama) setelah ROSC.
refraktori (lihat Gambar 2 dan bagian Pembaruan Algoritme Gagal
Jantung ACLS). Dengan tidak adanya kontraindikasi, penggunaan profilaksis
lidocaine dapat dipertimbangkan dalam keadaan khusus (seperti
Rekomendasi Magnesium selama transportasi layanan medis darurat) ketika pengobatan VF/pVT
2018 (Terbaru): Penggunaan rutin magnesium untuk gagal jantung berulang dapat terbukti menantang (Kelas IIb, LOE C-LD).
tidak dianjurkan pada pasien dewasa (Kelas III: Tidak Ada Manfaat, 2015 (Lama): Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung
LOE C-LD). penggunaan rutin lidocaine setelah gagal jantung. Namun, inisiasi
Magnesium dapat dipertimbangkan untuk torsades de pointes atau kelanjutan lidocaine dapat dipertimbangkan segera setelah
(contohnya VT polimorfik yang terkait dengan interval QT panjang) ROSC dari gagal jantung karena VF/pVT (Kelas IIb, LOE C-LD).
(Kelas IIb, LOE C-LD). Kata-kata dari rekomendasi ini konsisten Mengapa: Ringkasan dan tinjauan sistematis CoSTR 2018
dengan pedoman ACLS 2010 AHA. mempertimbangkan penggunaan obat antiaritmia profilaksis segera
2015 (Lama): Penggunaan rutin magnesium untuk VF/pVT tidak (dalam satu jam pertama) setelah ROSC. Meskipun tidak ada
dianjurkan pada pasien dewasa (Kelas III: Tidak Ada Manfaat, LOE penelitian baru yang ditinjau untuk topik ini, kelompok penulisam
B-R). mengakui bahwa walaupun tidak ada bukti yang cukup untuk
2010 (Lama): Ketika gagal jantung VF/pVT dikaitkan dengan mendukung penggunaan lidocaine secara rutin, ada situasi saat
torsades de pointes, penyedia dapat memberikan bolus IV/IO sulfat kekambuhan berulang VF/pVT akan secara logistik menantang untuk
magnesium dengan dosis 1 sampai 2 g diencerkan dalam 10 mL dikelola (misalnya, selama transportasi layanan medis darurat); dalam
D5W (Kelas IIb, LOE C). situasi seperti itu, pemberian lidocaine dapat dipertimbangkan.
Mengapa: Ringkasan dan tinjauan sistematis CoSTR 2018
mempertimbangkan penggunaan magnesium selama resusitasi dari

3
Gambar 2. Algoritme Gagal Jantung Dewasa.

4 American Heart Association


Pembaruan Algoritme Gagal Jantung ACLS
Algoritme Gagal Jantung Dewasa ACLS dan Algoritme Lingkaran Terapi Obat algoritme, dosis lidocaine ditambahkan sebagai alternatif
Gagal Jantung Dewasa ACLS diperbarui untuk memasukkan untuk amiodarone dalam teks simbol kecil kedua.
lidocaine sebagai antiaritmia alternatif untuk amiodarone untuk Perubahan Algoritme Gagal Jantung Dewasa — Pembaruan 2018
pengobatan VF/pVT syok-refraktori. Dosis lidocaine ditambahkan (Gambar 3). Dalam lingkaran, di bawah "Terapi Obat", obat terakhir
dalam kotak Terapi Obat dari algoritme, dan sedikit suntingan dibuat diubah dari "Amiodarone untuk VF / VT refraktori" menjadi
di kotak Kualitas CPR seperti yang dijelaskan di bagian selanjutnya. "Amiodarone atau lidocaine untuk VF/pVT refraktori". Dalam kotak
Perubahan Algoritme Gagal Jantung Dewasa — Pembaruan 2018. Kualitas CPR algoritme, teks simbol kecil keempat diubah dari
Dalam cabang VF/pVT algoritme, lidocaine ditambahkan sebagai "Putar kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah" menjadi
alternatif untuk amiodaron di Kotak 8. Dalam kotak Kualitas "Ganti kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah". Dalam
CPR algoritme, teks simbol kecil keempat diubah dari "Rotasikan kotak Terapi Obat algoritme, dosis lidocaine ditambahkan sebagai
kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah" menjadi "Ganti alternatif untuk amiodarone dalam teks simbol kecil kedua.
kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah". Dalam kotak

Gambar 3. Algoritme Lingkaran Gagal Jantung Dewasa.

5
Tujuan evaluasi bukti
berkelanjutan adalah untuk
mempersingkat interval
antara publikasi bukti
resusitasi dan penerjemahan
ke dalam rekomendasi
pedoman oleh dewan anggota
ILCOR, seperti AHA.

Bantuan Hidup Lanjutan Pediatrik


Penggunaan Obat Antiaritmia Selama Resusitasi Dari Gagal Jantung VF/
pVT Pediatrik
Rekomendasi Amiodarone dan Lidocaine
2018 (Tidak berubah): Untuk VF/pVT syok-refraktori, amiodarone atau lidocaine dapat
digunakan (Kelas IIb, LOE C-LD).
2015 (Lama): Untuk VF/pVT syok-refraktori, amiodarone atau lidocaine dapat digunakan
(Kelas IIb, LOE C-LD).
Mengapa: Ringkasan dan peninjauan sistematis CoSTR 2018 mempertimbangkan
penggunaan obat antiaritmia untuk VF/pVT syok-refraktori. Tidak seperti pada ulasan
sebelumnya, hanya penelitian khusus pediatrik yang dipertimbangkan pada 2018. Tidak
ada penelitian yang mengidentifikasi untuk mengatasi penggunaan obat antiaritmia setelah
resusitasi dari gagal jantung. Hanya satu studi registri pemberian obat antiaritmia selama
resusitasi yang diidentifikasi. Penelitian ini membandingkan hasil yang terkait dengan
penggunaan amiodarone atau lidocaine untuk resusitasi di rumah sakit dari gagal jantung;
penelitian ini tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam bertahan hidup untuk
pulang rawat dari rumah sakit pada pasien yang menerima amiodarone vs lidocaine.

Pembaruan Algoritme Gagal Jantung


Pediatrik PALS
Algoritme Gagal Jantung Pediatrik PALS tidak berubah dalam penggambaran urutan dan
terapi dari versi algoritme yang diperbarui pada tahun 2015. Sedikit penyuntingan yang
dilakukan dijelaskan di bawah ini.
Perubahan pada Pembaruan Algoritme Gagal Jantung Pediatrik — 2018 (Gambar 4): Satu-
satunya perubahan dalam algoritme itu sendiri adalah sedikit suntingan untuk menghilangkan
perbedaan kata-kata antara algoritme ini dan Algoritme Gagal Jantung Dewasa ACLS. Di
dalam cabang Asystole/PEA algoritme, di Kotak 10, teks simbol kecil ketiga diubah dari
"Pertimbangkan saluran napas lanjutan" menjadi "Pertimbangkan saluran napas lanjutan,
kapnografi". Dalam Kotak 12, teks simbol kecil pertama diubah dari "Asystole/PEA → 10 atau
11" menjadi "Jika tidak ada tanda-tanda kembalinya sirkulasi spontan (ROSC), lanjutkan ke 10
atau 11". Simbol kecil kedua dan ketiga, "Ritme teratur → periksa denyut nadi" dan "Denyut
menunjukkan (ROSC) → perawatan pasca-gagal jantung", digabungkan menjadi satu bacaan
simbol kecil, "Jika ROSC, pergi ke Perawatan Pasca-Gagal Jantung".
Dalam kotak Kualitas CPR algoritme, teks simbol kecil keempat diubah dari "Rotasikan
kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah" menjadi "Ubah kompresor setiap 2 menit,
atau lebih cepat jika lelah". Di dalam kotak Terapi Obat algoritme, kata ATAU ditambahkan
antara dosis amiodarone dan lidocaine, dan 2 simbol kecil digabungkan untuk menekankan
bahwa salah satu obat atau yang lain dapat digunakan.

6 American Heart Association


Gambar 4. Algoritme Gagal Jantung Pediatrik.

7
Bacaan Yang Direkomendasikan
Duff JP, Topjian A, Berg MD, et al. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [published online November 5, 2018]. Circulation.
doi: 10.1161/CIR.0000000000000612
International Liaison Committee on Resuscitation website. www.ilcor.org. Accessed July 30, 2018.
Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al; for the Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest.
N Engl J Med. 2016;374:1711-1722.
Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, et al. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during
and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care
[published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613
Soar J, Donnino MW, Aickin R, et al. 2018 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment
recommendations summary [published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000611
Valdes SO, Donoghue AJ, Hoyme DB, et al; for the American Heart Association Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Outcomes associated with
amiodarone and lidocaine in the treatment of in-hospital pediatric cardiac arrest with pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. Resuscitation.
2014;85:381-386.

© 2018 American Heart Association


8 American Heart Association JN0889