ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. N DENGAN HYDROCEPHALUS DAN ULKUS DEKUBITUS

DI RUANG CEMPAKA– RSUD Prof.dr.MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH :

DWI CAHYANI ROYANINGRUM

P1337420216087

III B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2018
 Asuhan Keperawatan pada Tn. N dengan Hydrocephalus dan Ulkus
Dekubitus di Ruang Cempaka RSUD Prof. Margono Soekarjo

Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2018

Ruang : Cempaka
Nomor Register : 02058834
Diagnosa Medis : Hydrocephalus+Ulkus Dekubitus

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Alamat : Dusun Pasir Nangka RT 011/ RW 04 Beber-Cim Kab.
Ciamis-Jawa Barat
No. RM : 02058834
Diagnosa medis : Hydrocephalus+Ulkus Dekubitus
Tanggal MRS : 2 Juli 2018

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Pasir Nangka RT 011/ RW 04 Beber-Cim
Kab.Ciamis-Jawa Barat
Hubungan dengan pasien : Istri

C. Riwayat Kesehatan
 1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien tampak lemas hingga tidak kuat untuk
berdiri sendiri saat sebelum sakit
2. Keluhan Tambahan
Keluarga pasien mengatakan pasien sering bolak balik ke kamar mandi untuk
BAK
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSU Ciamis datang ke IGD pada tanggal 2 Juli 2018 pada
pukul 16.45 WIB kemudian pasien dipindah di ruang Cempaka. Keluarga
pasien mengatakan pasien tampak lemas hingga tidak kuat berdiri sendiri dan
tampak sering bolak-balik ke kamar mandi untuk BAK. Setelah keluar dari
RSU Ciamis keluarga pasien mengatakan pada pantat pasien mengalami
kehitaman yang lama kelamaan menjadi luka dan melebar.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami hipertensi, stroke sebagian pada tahun 2017 dan
pasien pernah dirawat di ICU selama 8 hari pada bulan sebelum puasa tahun
2018
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari bapak pasien memiliki riwayat hipertensi dan dari ibu pasien memiliki
riwayat penyakit jantung

D. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

1. Pola Persepsi Kesehatan
DS: Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting, setiap sakit pasien
langsung berobat ke klinik atau rumah sakit terdekat dari rumah
DO: Pasien sekarang dirawat di RSMS
2. Pola Aktifitas
DS: Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas
sehari-hari secara mandiri tetapi lebih banyak tidur daripada
bergerak/beraktivitas. Selama sakit keluarga pasien mengatakan aktifitas
dibantu oleh keluarganya dan hanya bisa berbaring ditempat tidur.
 Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan atau minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan:
0: Mandiri,
1: dengan alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dengan dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
DO: Pasien terlihat lemas dan tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari
tanpa bantuan
3. Pola Nutrisi dan Metabolik
DS: Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan rutin tetapi pilah pilih
makanan, tidak doyan sayur dan minum 7-8 gelas sehari. Selama sakit
keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makan berkurang dan minum 7-8
gelas sehari.
DO: Makanan dari rumah sakit tidak habis
4. Pola Istirahat Tidur
DS: Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien istirahat tidur cukup 7-
8 jam sehari dengan bantal, selimut dan penerangan yang minim. Selama sakit
keluarga pasien mengatakan istirahat tidur cukup 7-8 jam sehari dengan
bantal, selimut dan penerangan yang minim.
DO: Tidak ada lingkaran hitam pada bawah mata pasien
5. Pola Eliminasi
DS: Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB dan BAK lancar
dengan BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau khas, berwarna kuning
 kecoklatan, serta BAK 3-4x sehari berwarna kuning jernih dan bau khas.
Selama sakit keluarga pasien mengatakan sudah BAB lancar tetapi dengan
konsistensi yang lebih lunak (lengket), bau khas, berwarna kuning kecoklatan
dan BAK menggunakan selang kateter, berwarna kuning jernih.
DO: Terpasang kateter dan pampers
6. Pola Kognitif Perceptual
DS: Keluarga pasien mengatakan ada gangguan dalam berbicara
DO: Pasien tidak bisa menjawab atau menyahut pertanyaan yang diajukan
padanya
7. Pola Persepsi dan Konsep diri
DS: Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah pada harga diri, ideal diri,
identitas diri, gambaran diri pasien, tetapi peran diri menjadi minimal
DO: Pasien kooperatif dengan tindakan keperawatan yang dilakukan. Peran
diri selama sakit minimal dan gambaran diri terganggu karena pasien tidak
mampu melakukan aktivitas seperti biasa
8. Pola Reproduksi dan Seksual
DS: Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang suami dan sebagai
kepala keluarga
DO: Pasien berjenis kelamin laki-laki
9. Pola Peran dan Hubungan
DS: Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan mempunyai hubungan yang
baik denga keluarga dan tetangga, peran sebagai ayah.
Hubungan dengan orang lain selama sakit tidak terganggu, peran selama sakit
minimal.
DO: Pasien tampak ditemani istrinya saat sakit
10. Pola Koping dan Stres
DS: Keluarga pasien mengatakan pasien jarang bericara di rumah hanya
berbicara seperlunya
DO: Pasien dibawa RSMS atas inisiatif keluarga
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama Islam
F. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Delirum
a. Eye (respon membuka mata): 4
Ket. Skala:
1: tidak ada respon
2: dengan rangsang nyeri
3: dengan rangsang suara
4: spontan
b. Motorik (gerakan): 5
Ket. Skala:
1: tidak ada respon
2: ekstensi abnormal
3: flexi abnormal
4: withdraws
5: melokasil nyeri
6: mengikuti perintah
c. Verbal (respon verbal): 1
Ket. Skala:
1: tidak ada respon
2: suara tanpa arti
3: kata-kata kurang jelas
4: bingung suara mengacau
5: orientasi baik
Hasil pemeriksaan kesadaran GCS:
E+M+V= 4+5+1= 10 (Delirium)
Ket. Hasil:
Composmentis : 15-14
Apatis : 13-12
Delirum : 11-10
 Samnolen : 9-7
Stupor : 6-4
Coma :3
2. Tanda-tanda Vital :
TD : 160/110 mmHg
RR : 22x/mnt
HR : 102x/mnt
S : 37ºC
3. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan beruban.
Mata : penglihatan normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik terdapat selanga
NGT
Mulut dan gigi : gigi bersih, mulut bersih, tidak ada caries.
b. Leher : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
c. Dada
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler
d. Abdomen : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri
tekan.
e. Punggung : bentuk simetri, ada luka dekubitus
f. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter
g. Kulit : turgor kulit sedang
 h. Ekstremitas
Atas : terpasang infus NaCl 0,9% ditangan kiri dan kedua tangan tidak
dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan sedikit
G. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA KLINIK
CAIRAN OTAK
Fisis
Warna Tidak berwarna Tidak berwarna
Kejernihan Jernih Jernih
Bekuan Negatif Bekuan
Berat Jenis 1.015
Jumlah Sel 10 /uL Dewasa: 0-5/uL
Neonatus: 0-30/uL
Anak: 0-30/uL
Hitung Jenis
Segmen 20.0 % Dewasa: 0-6 %
Neonatus: 0-6 %
Limfosit 80 % Dewasa: 40-80 %
Neonatus: 5-35 %
Tes Nonne Negatif Negatif
Tes Pandy Negatif
Glukosa 61 mg/dL Dewasa: 40-70 mg/dL
Anak: 60-80 mg/dL
Protein 0.0 mg/dL Dewasa:
*15-45 mg/dL (Lumbar)
*15-25 mg/dL (Cisternal)
*5-15 mg/dL (Vertikuler)
 >60 th: 15-60 mg/dL
Neonatus: 15-100 mg/dL
Chlorida 127 mmol/L 115-130 mEq/L

Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Juli 2018

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Albumin L 1.96 g/dL 3.40-5.00
Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Juli 2018
Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Total Protein L 5.65 g/dL 6.40-8.20
Albumin L 2.34 g/dL 3.40-5.00
Globulin H 3.31 g/dL 2.70-3.20
Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Juli 2018
Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Total Protein L 5.59 g/dL 6.40-8.20
Albumin L 2.10 g/dL 3.40-5.00
Globulin H 3.49 g/dL 2.70-3.20
Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Juli 2018
Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Total Protein L 5.71 g/dL 6.40-8.20
Albumin L 2.58 g/dL 3.40-5.00
Globulin H 3.13 g/dL 2.70-3.20

Terapi :
1. Infus NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
2. Ceftriaxon 2x1 gram iv
3. PCT 3x1 iv
4. Ranitidine 2x50 mg iv
5. Vip Albumin 3x2
6. NGT 6x300 cc
H. Analisa Data

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Keluarga pasien Resiko ketidakefektifan Meningkatnya cairan
mengatakan pasien perfusi jaringan otak serebrospinal dan
tampak lemas hingga peningkatan TIK
tidak kuat untuk berdiri
sendiri saat sebelum sakit
DO:
Pasien tampak lemas
Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan stroke

2. DS : Keluarga pasien Kerusakan integritas Faktor mekanik:

mengatakan setelah kulit imobilitas fisik
keluar dari RSU Ciamis,
pada pantat pasien
mengalami kehitaman
yang lama kelamaan
menjadi luka dan
melebar.
DO :
- Tampak ada luka lebar
di tulang ekor dan
bokong
- Adanya kerusakan pada
lapisan epidermis dan
dermis
- Ada luka dekubitus
 3. DS: Keluarga pasien Hambatan mobilitas Gaya hidup kurang
mengatakan sebelum fisik gerak dan fisik tidak
sakit pasien dapat bugar
beraktivitas sehari-hari
secara mandiri tetapi
lebih banyak tidur
daripada
bergerak/beraktivitas.
Selama sakit keluarga
pasien mengatakan
aktifitas dibantu oleh
keluarganya dan hanya
bisa berbaring ditempat
tidur.
DO: Pasien terlihat lemas
dan tidak bisa melakukan
aktifitas sehari-hari tanpa
bantuan.
Terdapat luka dekubitus

I. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
meningkatnya cairan serebrospinal dan peningkatan TIK
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Faktor mekanik: imobilitas
fisik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan
fisik tidak bugar
J. INTERVENSI

No Dx NOC NIC
1. I Tujuan: Setelah dilakukan 2660-Manajemen Sensasi
tindakan keperawatan selama 3x24 Perifer
jam diharapkan resiko 1. Monitor adanya daerah
ketidakefektifan perfusi jaringan tertentu yang hanya peka
otak pasien dapat tercegah terhadap
Kriteria Hasil: panas/dingin/tajam/tumpul
0406-Perfusi Jaringan: Serebral 2. Monitor adanya
Indikator Awal Target parasthesia
Tekanan 3 5 3. Instruksikan keluarga
intrakranial untuk memeriksa adanya
Nilai rata-rata 3 5 kerusakan kulit setiap
tekanan darah harinya
Ket: 4. Batasi gerakan pada
1:Deviasi berat dari kisaran normal kepala, leher dan
2: Deviasicukup besar dari kisaran punggung
normal 5. Monitor kemampuan BAB
3: Deviasi sedang dari kisaran 6. Kolaborasi pemberian
normal analgetik
4: Deviasi ringan dari kisaran
normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

2. II Tujuan: Setelah dilakukan 3500-Manajemen Tekanan

tindakan keperawatan selama 3x24 1. Anjurkan pasien untuk
jam diharapkan kerusakan menggunakan pakaian
integritas kulit pada pasien dapat yang longgar
teratasi. 2. Hindari kerutan pada
Kriteria Hasil: tempat tidur
1101-Integritas Jaringan: Kulit dan 3. Jaga kebersihan kulit agar
Membran Mukosa tetap bersih dan kering
Indikator Awal Target 4. Mobilisasi pasien (ubah
Elastisitas 1 5 posisi pasien setiap 2 jam
Hidrasi 1 5 sekali)
Tekstur 1 5 5. Monitor aktivitas dan
Perfusi jaringan 1 5 mobilisasi pasien
Integritas kulit 1 5 6. Monitor status nutrisi

Ket: 1: Sangat terganggu pasien

2: Banyak terganggu 7. Memandikan pasien

3: Cukup terganggu dengan sabun dan air

4: Sedikit terganggu hangat

5: Tidak terganggu 3520-Perawatn Luka Tekan

1. Catat karakteristik luka
tekan setiap hari
2. Monitor warna, suhu,
udem, kelembaban, dan
kondisi area sekitar luka
3. Jaga agar luka tetap
lembab
4. Bersihkan kulit sekitar
luka dengan sabun yang
lembut dan air
5. Lakukan debridement bila
diperlukan
6. Bersihkan luka dengan
cairan yang tidak
berbahaya, lakukan
pembersihan dengan
gerakan sirkuler dari
 dalam keluar
7. Pasang balutan adesif
yang elastik pada luka,
jika memungkinkan
8. Berikan saline untuk
menggosok jika
diperlukan
9. Berikan salep jika
dibutuhkan
10. Lakukan pembalutan
dengan tepat
11. Berikan obat-obatan oral
12. Monitor tanda dan gejala
infeksi di area luka
13. Gunakan tempat tidur
khusus anti dekubitus

3 III Indikator Awal Target 0224-Terapi Latihan:

Lesi pada kulit 1 5 Mobilitas (Pergerakan) Sendi
Ket: 1: Berat 1. Tentukan batasan
2: Cukup berat pergerakan sendi dan
3: Sedang efeknya terhadap fungsi
4: Ringan sendi
5: Tidak ada 2. Kolaborasikan dengan ahli
Tujuan: Setelah dilakukan terapi fisik
tindakan keperawatan selama 3x24 3. Jelaskan pada pasien atau
jam diharapkan hambatan mobilitas keluarga manfaat dan
fisik pada pasien dapat teratasi. tujuan melakukan latihan
Kriteria Hasil: sendi
0208-Pergerakan 4. Monitor lokasi dan
 Indikator Awal Target kecenderungan adanya
Gerakan sendi 1 5 nyeri dan
Ket: 1: Sangat terganggu ketidaknyamanan selama
2: Banyak terganggu pergerakan/aktivitas
3: Cukup terganggu 5. Bantu pasien mendapatkan
4: Sedikit terganggu posisi tubuh yang optimal
5: Tidak terganggu 6. Dukung latihan ROM
aktif sesuai jadwal yang
teratur dan terencana
7. Lakukan latihan ROM
pasif
8. Sediakan dukungan positif
dalam melakukan latihan
sendi

K. IMPLEMENTASI
Tgl/ jam Dx Implementasi Paraf
1. Memonitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/
tumpul
2. Beri instruksikan keluarga untuk memeriksa
adanya kerusakan kulit setiap harinya
3. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
4. Memonitor kemampuan BAB
5. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
6. Menjaga kebersihan kulit
7. Melakukan mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien setiap 2 jam sekali)
8. Menentukan batasan pergerakan sendi dan
efeknya terhadap fungsi sendi
9. Membersihkan luka dengan cairan yang tidak
berbahaya, lakukan pembersihan dengan
gerakan sirkuler dari dalam keluar
10. Memasang balutan adesif yang elastik pada
luka, jika memungkinkan
11. Memberikan saline untuk menggosok jika
diperlukan
12. Memberikan salep jika dibutuhkan
13. Melakukan pembalutan dengan tepat
14. Memonitor tanda dan gejala infeksi di area
luka
15. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
16. Memberikan obat-obatan oral

1. Memonitor adanya daerah tertentu yang

hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/
2. tumpul
3. Beri instruksikan keluarga untuk memeriksa
adanya kerusakan kulit setiap harinya
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
5. Memonitor kemampuan BAB
6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
7. Menjaga kebersihan kulit
8. Melakukan mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien setiap 2 jam sekali)
9. Menentukan batasan pergerakan sendi dan
 efeknya terhadap fungsi sendi
10. Membersihkan luka dengan cairan yang tidak
berbahaya, lakukan pembersihan dengan
gerakan sirkuler dari dalam keluar
11. Memasang balutan adesif yang elastik pada
luka, jika memungkinkan
12. Memberikan saline untuk menggosok jika
diperlukan
13. Memberikan salep jika dibutuhkan
14. Melakukan pembalutan dengan tepat
15. Memonitor tanda dan gejala infeksi di area
luka
16. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
17. Memberikan obat-obatan oral

1. Memonitor adanya daerah tertentu yang

hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/
2. tumpul
3. Beri instruksikan keluarga untuk memeriksa
adanya kerusakan kulit setiap harinya
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
5. Memonitor kemampuan BAB
6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
7. Menjaga kebersihan kulit
8. Melakukan mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien setiap 2 jam sekali)
9. Menentukan batasan pergerakan sendi dan
efeknya terhadap fungsi sendi
 10. Membersihkan luka dengan cairan yang
tidak berbahaya, lakukan pembersihan
dengan gerakan sirkuler dari dalam keluar
11. Memasang balutan adesif yang elastik pada
luka, jika memungkinkan
12. Memberikan saline untuk menggosok jika
diperlukan
13. Memberikan salep jika dibutuhkan
14. Melakukan pembalutan dengan tepat
15. Memonitor tanda dan gejala infeksi di area
luka
16. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
17. Memberikan obat-obatan oral

L. EVALUASI
Tanggal/Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Senin, 16 Juli I S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak lemas
2018 O:
TD : 150/100 mmHg
RR : 22x/mnt
HR : 98x/mnt
S : 37ºC
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Tekanan 3 5 3
intrakranial
Nilai rata- 3 5 3
 rata
tekanan
darah
Ket:
1:Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasicukup besar dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P: Lanjutkan intervensi
2660-Manajemen Sensasi Perifer

S: Keluarga pasien mengatakan luka masih ada

II O: Luka berwarna kemerahan terdapat nanah dan darah dan
lembab, karakteristik luka stadium 4
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Elastisitas 1 5 2
Hidrasi 1 5 2
Tekstur 1 5 1
Perfusi 1 5 1
jaringan
Integritas 1 5 1
kulit
Ket: 1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
 Indikator Awal Target Akhir
Lesi pada 1 5 1
kulit
Ket: 1: Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada
P: Lanjutkan intervensi
3500-Manajemen Tekanan
3520-Perawatan Luka Tekan

S: Keluarga pasien mengatakan aktifitas masih dibantu oleh

III keluarganya dan hanya bisa berbaring ditempat tidur jari
tangan terkadang bisa digerakkan sedikit
O: Pasien terlihat lemas dan tidak bisa melakukan aktifitas
sehari-hari tanpa bantuan. Terdapat luka dekubitus
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Gerakan 1 5 2
sendi
Ket: 1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
P: Lanjutkan intervensi
0224-Terapi Latihan: Mobilitas (Pergerakan) Sendi

Selasa,17 Juli I S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak lemas

2018 O:
 TD : 130/79 mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 90x/mnt
S : 36ºC
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Tekanan 3 5 3
intrakranial
Nilai rata- 3 5 2
rata
tekanan
darah
Ket:
1:Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasicukup besar dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P: Lanjutkan intervensi
2660-Manajemen Sensasi Perifer

II S: Keluarga pasien mengatakan luka masih ada

O: Luka berwarna kemerahan dan lembab masih terdapat
nanah dan darah, karakteristik luka stadium 4
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Elastisitas 1 5 2
Hidrasi 1 5 2
Tekstur 1 5 1
Perfusi 1 5 2
 jaringan
Integritas 1 5 1
kulit
Ket: 1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
Indikator Awal Target Akhir
Lesi pada 1 5 2
kulit
Ket: 1: Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada
P: Lanjutkan intervensi
3500-Manajemen Tekanan
3520-Perawatan Luka Tekan

S: Keluarga pasien mengatakan aktifitas masih dibantu oleh

III keluarganya dan hanya bisa berbaring ditempat tidur jari
tangan terkadang bisa digerakkan sedikit
O: Pasien terlihat lemas dan tidak bisa melakukan aktifitas
sehari-hari tanpa bantuan. Terdapat luka dekubitus
A: Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Target Akhir

Gerakan 1 5 2
sendi
Ket: 1: Sangat terganggu
 2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
P: Lanjutkan intervensi
0224-Terapi Latihan: Mobilitas (Pergerakan) Sendi

Rabu, 18 Juli I S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak lemas

2018 O:
TD : 120/70 mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 89x/mnt
S : 36ºC
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Tekanan intrakranial 3 5 3
Nilai rata-rata tekanan 3 5 4
darah
Ket:
1:Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasicukup besar dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P: Lanjutkan intervensi
2660-Manajemen Sensasi Perifer

II
 S: Keluarga pasien mengatakan luka masih ada
O: Luka berwarna kemerahan dan lembab terdapat darah,
karakteristik luka stadium 4
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Elastisitas 1 5 2
Hidrasi 1 5 2
Tekstur 1 5 2
Perfusi 1 5 2
jaringan
Integritas 1 5 2
kulit
Ket: 1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
Indikator Awal Target Akhir
Lesi pada 1 5 2
kulit
Ket: 1: Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada
P: Lanjutkan intervensi
3500-Manajemen Tekanan
3520-Perawatan Luka Tekan

III S: Keluarga pasien mengatakan aktifitas masih dibantu oleh

keluarganya dan hanya bisa berbaring ditempat tidur jari
tangan dan kaki terkadang bisa digerakkan sedikit
O: Pasien terlihat lemas dan tidak bisa melakukan aktifitas
sehari-hari tanpa bantuan. Terdapat luka dekubitus
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Gerakan 1 5 3
sendi
Ket: 1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
P: Lanjutkan intervensi
0224-Terapi Latihan: Mobilitas (Pergerakan) Sendi