ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn. P DENGAN FRAKTUR COLLUM HUMERI DEXTRA

DI RUANG SERUNI – RSUD Prof.dr.MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH :

DWI CAHYANI ROYANINGRUM

P1337420216087

III B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2018
PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Dwi Cahyani Royaningrum

Waktu pengkajian : 19.30 WIB
Tempat pengkajian : Ruang Seruni
Tanggal : Selasa,10 Juli 2018

A. Identitas Pasien
Nama : Nn. P
Umur : 13 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Suku Jawa
Pendidikan : SMP
No Registrasi : 02-05-89-03
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Penggalang Rt 05/04 Adipala
Diagnosa Medis : Fraktur collum humeri dextra
Tanggal masuk RS : Selasa, 10 Juli 2018
Tanggal pengkajian : Selasa, 10 Juli 2018

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn S
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Soekarno-Hatta Menganti RT 02/02
Hubungan dengan pasien : Kakak
C. Status Kesehatan
Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri dilengan kanan
P : nyeri karena patah tulang
Q : terasa berat
R : dilengan sebelah kanan
S : sakala nyeri 8 (nyeri hebat)
T : dirasakan terus menerus

Keluhan tambahan : Pasien mengeluh badannya sakit, sulit bergerak dan

wajahnya tersa lebam, lututnya tersa perih
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatkan sebelumnya belum pernah dirawat
di RS
Riwayat penyakit sekarang : Pasien baru datang rujukan dari Rumah Sakit Fatimah
Cilacap dengan post kecelakaan motor, kronologi belum
jelas, sempat pingsan di RS Fatimah, wajah sebelah
kanan bengkak,muntah, lalu dirujuk ke RSMS

Riwayat penyakit keluarga : Tn y mengaktakan dalam keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit kronis

Pola Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
DS : Pasien mengatakan jika dirinya atau anggota keluarganya yang sakit
akan diperiksakan ke pusat pelayanan kesehatan
DO : Pasien memeriksakan dirinya ke rumah sakit
b. Pola Nutrisi Metabolik
DS : Pasien mengatakan selama dirumah sakit nafsu makannya dan
minumnnya menurun,
DO : Pasien menghabiskan seperempat porsi dari rumah sakit.
c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK nya normal, dan
selama sakit pasien kesulitan BAB dan BAK di popok
DO : pasien dibantu dalam melakukan toileting
d. Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
e. Pola Kognitif dan persepsi
DS : Ibu pasien mengatakan bahwa bahu anaknya patah
DO : Ibu Pasien kooperatf dan sering bertanya mengenai penyakitnya kepada
petugas keseshaan
f. Pola Persepsi- konsep diri
DS : Ibu Pasien mengatakan yakin akan sembuh
DO : Pasien kooperatif dengan tindakan medis yang diberikan
g. Pola tidur dan istirahat
DS : Pasien mengatkan tidak bisa tidur karena lengannya terasa sangat sakit
DO : Pasien tampak tidur dengan posisi semi fowler. Jika malam hari tidur
sekitar 3- 4 jam. Dan tidur lagi disiang hari.
h. Pola peran dan hubungan
DS : Pasien sulit berkomunikasi dengan keluarga nya selama dirawat di RS
DO : Pasien tampak dekat dengan Ibu pasien
i. Pola seksual dan reproduksi
DS : Ibu pasien mengatakan pasien haid pertama di usia 12 tahun
DO : Pasien seorang perempuan berusia 13 tahun.
j. Pola toleransi stress dan koping
DS : Pasien mengatakan cemas dengan keaadaanya saat ini, pasien juga selalu
selalu menceritakan pada Ibunya jika ada masalah.
DO : Pasien tampak cemas dan ditunggui Ibu dan kakaknya,
 k. Pola nilai- kepercayaan
DS : Pasien mengatakan beragama islam
DO : Pasien beberapa kali menyebut nama allah apabila sedang kesakitan

Pemeriksaan fisik
1. Kesehatan Kualitatif : Pasien tampak bersih
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. Keadaan umum ; Cukup
4. Tanda-tanda vital :
TD : 110/90 mmHg (120-140 / 80-90)
Nadi : 112 x /menit
Suhu : 37,5 oC
RR : 22 x /menit (16-20/menit)
5. Berat badan : 49 kg
6. Tinggi Badan : 150 cm
7. Pemeriksaan head to toe
Kepala : sebagian kepala (bagian kanan) bengkak
Mata : mata bagian kanan bengkak, luka dibagian kelopak mata
kanan, konjungtiva ananemis, dan sklera berwarna merah
Telinga : telinga kanan bengkak, telinga kiri normal tidak ada serumen
Hidung : hidung bengkak, dan ada beberapa luka
Mulut : Simetris, warna bibir pucat, membran mukosa sianosis, gigi
tidak ada caries
Leher : leher sebagian bengkak dan terdapat beberapa luka gores
Dada
Inspeksi : dada sebelah kanan bengkak
Palpasi : nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : suara ketuk sonor
Auskultasi : suara paru-paru normal
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
Palpasi : turgor baik, hepar tidak teraba
perkusi : suara ketukan timpani
auskultasi : peristaltik usus 20x per menit
Genetalia : Tidak ada keluhan atau kelainan
Kulit dan kuku : Warna kulit normal, Turgor kulit normal, kuku tampak
sianosis.
Ekstremitas atas : Ekstremitas dingin, terpasang infus ditangan sebelah kiri,
terdapat luka gores di lengan sebelah kanan, dan tangan kanan
bengkak
Ekstremitas bawah : terdapat luka dibagian lutut kanan
Pemeriksaan penunjang :
Foto rotgen : fraktur collum humeri dextra
Hasil laborat tanggal senin, 11 juli 2018
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 Hemoglobin 11,2 (L) g/dl 12,8-16,8
2 Leukosit 13920 (H) u/L 4500-13500
3 Hematokrit 35 % 35-47
4 Eritrosit 4,3 10^6/uL 3,8-5,2
5 Trombosit 199000 /uL 154000-542000
6 MCV 80,2 fL 80-100
7 MCH 26,0 Pg/cell 26-34
8 MCHC 32,5 % 32-36
9 RDW 13,1 % 11,5-14,5
10 MPV 0,7 fL 9,4-12,3
11 Basofil 0,1 % 0-1
12 Eosinofil 0,0 (L) % 1-5
13 Batang 1,5 (L) % 3-6
14 Segmen 81,5(H) % 25-60
15 Limfosit 13,6 % 25-50
16 Monosit 3,3 % 1-6
17 PT 12,1 (H) Detik 9,3-11,4
18 APTT 42,8 (H) Detik 29,0-40,2
19 SGOT 287 (H) U/L 15-37
20 SGPT 308 (H) U/L 14-59
21 Ureum darah 23,4 mg/dL 14,98-38,52
 22 Kreatinin darah 0,77 mg/dL 0.55-1.02
23 glukosa sewaktu 127 mg/dL <=200
24 Natrium 141 mmol/L 134-146
25 Kalium 4,4 mmol/L 3,4-4,5
26 Clorida 108 mmol/L 96-108

PENATALAKSANAAN
NaCl 0,9% IV
Ketorolak 2x1 tab
Ranitidine 2x1 tab
Cefixime 2x1
Mecobalamin 1x500mg

1. POLA ANALISIS DATA

No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Nn. P mengatkan nyeri di bahu Nyeri akut Agen cedera fisik
kanan
P : nyeri karena patah tulang
Q : terasa berat
R : dilengan sebelah kanan
S : skala nyeri 8 (nyeri hebat)
T : dirasakan terus menerus
DO : TD : 110/90mmhg , RR :
22x/menit, SB: 37o, N: 112x/ menit
Pasien bebrapakali menangis dan
mengeluh lengannya sakit
Terpasang perban pada lengan kanan
atas
2. DS : Pasien mengatakan sulit bergerak Gangguan mobilisasi Gangguan
dan badannya sakit fisik muskuloskelatal
DO : pasien terbaring di tempat tidur
dan seluruh aktivitasnya dibantu oleh
ibunya
Pola aktivitas dan latihan

ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

DS : Pasien mengatakan malu karena Gangguan citra Cedera

wajahnya lebam dan banyak luka tubuh
disekitar wajahnya
DO : pasien terlihat menutupi
wajahnya menggunakan kerudung
 RUMUSAN DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Hambatan mobilisasi berhbungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera
2. INTERVENSI

No Dx NOC NIC
1. I Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 Manajemen nyeri-1400
x 24 jam diharapkan nyeri berkurang - Laukan pengkajian
Tingkat nyeri-2102 nyeri secra
Indikator Awal Tujuan
komperhensif
1. Ekspresi nyeri wajah 2 5 - Memberikan
2. Mengerang dan 3 5 informasi menegnai
menenagis nyeri, seperti
3. Mengeluarkan 3 5 penyebab nyeri, dan
keringat berapa lama nyeri
4. Frekuensi nafas 2 5 akan dirasakan
5. Peningkatan denyut 3 5 - Dukung istirahat
nadi tidur yang adekuat
Keterangan : - Memberikan
1 : sangat berat penurun nyeri yang
2 : berat optimal dengan
3 : cukup pemberian analgetik
4 : ringan - Mengajarkan teknik
5 : tidak ada pengurangan nyeri
nonfarmakologi
dengan nafas dalam

2. II Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Beri pakaian pasien

selama 3 x 24 jam diharapkan masalah yang tidak
teratasi mengekang
Terapi latihan : ambulasi-0221 - Menyediakan alat
 Indikator Awal Tujuan bantu
1. Cara berjalan 1 5 berjalan/berpindah
2. Gerakan otot 3 5 tempat (kursi roda,
3. Gerakan sendi 2 5 tongkat, walker)
4. Berjalan 1 5 - Bantu pasien dengan
Keterangan : ambulasi awal dan
1 : sangat terganggu jika diperlukan
2 : banyak terganggu - Bantu pasien untuk
3 : cukup terganggu berpindah tempat
4 : sedikit terganggu sesuai kebutuhan
5 : tidak terganggu

3. III Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Ajarkan pada pasien

selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan untuk perubahan-
citra tubuh pasien teratasi perubahan yang
Indikator Awal Tujuan terjadi dalam proses
1. Penyesuaian 3 5
pemulihan
terhadap
perubahan - Bantu pasien
penampilan fisik
mendiskusikan
2. Penyesuaian 3 5
terhadap perubahan-
perubahan status
perubahan yang
kesehatan
3. Penyesuaian 2 5 disebabkan oleh
terhadap
proses
perubahan tubuh
akibat cedera penyembuhan
4. Kepuasan dengan 3 5 dengan cara yang
fungsi tubuh
Keterangan : tepat
1 : tidak pernah positif - Monitor apakah
2 : jarang positif pasien bisa melihat
3 : kadang-kadang positif bagian tubuh mana
4: sering positif yang berubah
5 : konsisten positif
3. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Paraf
Selasa, 10 Juli 2018 I,II,III - Memonitor TTV dan keadaan umum pasien
19.30 I - Mengkaji nyeri pasien
19.35 I - Mengajarkan pasien teknik pengurangan nyeri
19.45 nonfarmakologi dengan cara nafas dalam dan
memotivasi pasien untuk melakukannya
kembali pabila nyeri datang lagi
20.30 I,II - Menganjurkan pasien untuk memperbanyak
istirahat
20.40 I,III - Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman dengan cara menyelimuti pasien,
mengurangi jumlah penunggu dan menutup
pintu kamar
14.00 I,II,III - Mengevaluasi pasien
Rabu, 11 Juli 2018 I,II,III - Mengganti sprei pasien
07.15 I,II,III - Memonitor TTV dan keadaan umum pasien
07.35 I - Mengkaji nyeri pasien
07.40 I - Mengajarkan pasien teknik pengurangan nyeri
07.45 nonfarmakologi dengan cara nafas dalam dan
memotivasi pasien untuk melakukannya
kembali apabila nyeri datang lagi
08.30 I - Memberikan analgetik sesuai dengan resep
08.32 II,III - Mengganti pakaian pasien
10.00 I - Mengantar pasien ke ruang operasi
10.15 I,III - Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur
oprasi yang akan dilakukan
10.20 I,III - Memotivasi pasien untuk tetap tenang dan
tetap berdoa
13.30 I,II - Menganjurkan pasien untuk memperbanyak
istirahat
13.35 I,III - Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman dengan cara menyelimuti pasien,
mengurangi jumlah penunggu dan menutup
 pintu kamar
14.00 I,II,III - Mengevaluasi pasien

Kamis, 12 Juli 2018 I,II,III - Memonitor TTV dan keadaan umum pasien
14.30 I - Mengkaji nyeri pasien
14.35 I - Mengajarkan pasien teknik pengurangan nyeri
14.40 nonfarmakologi dengan cara nafas dalam dan
memotivasi pasien untuk melakukannya
kembali pabila nyeri datang lagi
15.15 I,II - Menganjurkan pasien untuk memperbanyak
istirahat
15.20 I,II,III - Melepas infus pasien
15.45 I,III - Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman dengan cara menyelimuti pasien,
mengurangi jumlah penunggu dan menutup
pintu kamar
16.15 I,II,III - Mengevaluasi pasien
4. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Selasa, 10 I S : Pasien mengeluh nyeri dilengan kanan
Juli 2018 P : nyeri karena patah tulang
Q : terasa berat
R : dilengan sebelah kanan
S : sakala nyeri 6 (nyeri yang menyusahkan )
T : dirasakan terus menerus
O : Keadaan umum sedang
TD : 110/90 mmHg (120-140 / 80-90)
Nadi : 112 x /menit
Suhu : 37,5 oC
RR : 22 x /menit (16-20/menit)
A : Masalah belum teratasi
Tingkat nyeri-2102
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Ekspresi nyeri wajah 2 2 5
2. Mengerang dan 3 4 5
menenagis
3. Mengeluarkan 3 4 5
keringat
4. Frekuensi nafas 2 3 5
5. Peningkatan denyut 3 3 5
nadi
Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
II S : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
O : pasien masih terbaring dan seluruh aktivitasnya
dibantu
Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

A : Masalah belum teratasi

Terapi latihan : ambulasi-0221
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Cara berjalan 1 1 5
2. Gerakan otot 3 3 5
3. Gerakan sendi 2 3 5
4. Berjalan 1 1 5
Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

P : Lanjutkan intervensi
III S : Pasien mengatakan bahwa wajahnya lebam dan
banyak luka
O : Keadaan umum sedang, pasien masih menutupi
wajhnya denga krudung
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Penyesuaian 3 3 5
terhadap
perubahan
penampilan fisik
2. Penyesuaian 3 3 5
terhadap
perubahan status
kesehatan
3. Penyesuaian 2 3 5
terhadap
perubahan tubuh
akibat cedera
4. Kepuasan 3 4 5
dengan fungsi
tubuh
Keterangan :
1 : tidak pernah positif
2 : jarang positif
3 : kadang-kadang positif
4: sering positif
5 : konsisten positif
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 11 Juli I S : Pasien mengeluh nyeri dilengan kanan
2018 P : nyeri karena patah tulang
Q : terasa berat
R : dilengan sebelah kanan
S : sakala nyeri 4 (nyeri yang menggangu)
T : dirasakan terus menerus
O : Keadaan umum sedang
TD : 110/90 mmHg (120-140 / 80-90)
Nadi : 94 x /menit
Suhu : 36 oC
RR : 21 x /menit (16-20/menit)
A : Masalah belum teratasi
Tingkat nyeri-2102
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Ekspresi nyeri wajah 2 3 5
2. Mengerang dan 3 4 5
menenagis
3. Mengeluarkan 3 5 5
keringat
4. Frekuensi nafas 2 4 5
5. Peningkatan denyut 3 4 5
nadi
Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
II S : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
O : pasien masih terbaring dan seluruh aktivitasnya
dibantu
Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

A : Masalah belum teratasi

Terapi latihan : ambulasi-0221
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Cara berjalan 1 1 5
2. Gerakan otot 3 4 5
3. Gerakan sendi 2 3 5
4. Berjalan 1 1 5
Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

P : Lanjutkan intervensi
III S : Pasien mengatakan bahwa wajahnya lebam dan
banyak luka
O : Keadaan umum sedang, pasien sudah tidak
menutupi wajahnya dengan kain namun wajahnya
selalu dihadapkan kesebelah kanan
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Penyesuaian 3 3 5
terhadap
perubahan
penampilan fisik
2. Penyesuaian 3 4 5
terhadap
perubahan status
kesehatan
3. Penyesuaian 2 4 5
terhadap
perubahan tubuh
akibat cedera
4. Kepuasan 3 4 5
dengan fungsi
tubuh
Keterangan :
1 : tidak pernah positif
2 : jarang positif
3 : kadang-kadang positif
4: sering positif
5 : konsisten positif
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 12 I S : Pasien mengeluh nyeri dilengan kanan
Juli 2018 P : nyeri karena patah tulang
Q : terasa berat
R : dilengan sebelah kanan
S : sakala nyeri 2 (nyeri ringan)
T : dirasakan terus menerus
O : Keadaan umum sedang
TD : 100/80 mmHg (120-140 / 80-90)
Nadi : 92 x /menit
Suhu : 36,3 oC
RR : 20 x /menit (16-20/menit)
A : Masalah teratasi
Tingkat nyeri-2102
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Ekspresi nyeri wajah 2 5 5
2. Mengerang dan 3 5 5
menenagis
3. Mengeluarkan 3 5 5
keringat
4. Frekuensi nafas 2 5 5
5. Peningkatan denyut 3 5 5
nadi
Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
II S : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
O : pasien masih terbaring dan sebagian aktivitasnya
masih dibantu
Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

A : Masalah belum teratasi

Terapi latihan : ambulasi-0221
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Cara berjalan 1 1 5
2. Gerakan otot 3 4 5
3. Gerakan sendi 2 4 5
4. Berjalan 1 1 5
Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

P : Lanjutkan intervensi
III S : Pasien mengatakan bahwa wajahnya lebam dan
banyak luka
O : Keadaan umum sedang, pasien sudah tidak
menutupi wajahnya
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Penyesuaian 3 4 5
terhadap
perubahan
penampilan fisik
2. Penyesuaian 3 4 5
terhadap
perubahan status
kesehatan
3. Penyesuaian 2 5 5
terhadap
perubahan tubuh
akibat cedera
4. Kepuasan 3 4 5
dengan fungsi
tubuh
Keterangan :
1 : tidak pernah positif
2 : jarang positif
3 : kadang-kadang positif
4 : sering positif
5 : konsisten positif

P : Lanjutkan intervensi