Abstrak

Seorang anak perempuan usia 9 bulan datang ke IGD RSUP Dr Kariadi dengan
keluhan muntah, BAB cair tanpa lendir darah dan demam sejak 7 hari. Pada pemeriksaan tidak
didapatkan kelainan pada abdomen dan tidak didapatkan tanda dehidrasi. Pemeriksaan
laboratorium menjukkan leukositosis dan trombositosis. Tidak ada gangguan fungsi ginjal dan
kelainan elektrolit. Pada pemeriksaan gastroscopy didapatkan gambaran hiperplasia mukosa
gaster. Pasien didiagnosis sebagai diare akut dan vomitus tanpa tanda dehidrasi, hiperplasia
mukosa gaster, trombocytosis, dan febris 7 hari dengan status gizi yaitu gizi baik dan
perawakan normal.

Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari jumlah feses dan penurunan konsistensi
feses dari lembek cair sampai cair, dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir di dalam
feses. Penting untuk menilai derajat dehidrasi. derajat dehidrasi dibagi menjadi 3 yaitu tanpa
tanda dehidrasi, dehidrasi tidak berat dan dehidrasi berat. Tatalaksana diare menggunakan 5
lintas/langkah diare yang terdiri dari Rehidrasi, Dukungan nutrisi, Suplementasi Zinc,
Antibiotik selektif dan Edukasi orang tua.

Muntah adalah suatu gejala yang merupakan manifestasi dari berbagai kelainan atau
penyakit termasuk saluran cerna dan organ lain. Usia anak memegang peranan penting dalam
penelusuran etiologi muntah karena masing-masing diagnosis adalah spesifik pada usia-usia
tertentu. Talaksana muntah meliputi atasi dehidrasi apabila ada dehidrasi, pelacakan etiologi,
dukungan nutrisi dan terapi medikamentosa berupa obat antimuntah.

Pendahuluan

Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari jumlah tinja dan penurunan konsistensi
tinja dari lembek cair sampai cair, dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir di dalam
tinja, dimana manifestasi klinik yang utama adalah kehilangan air dan elektrolit melalui saluran
cerna. Berdasarkan durasinya diare dibagi menjadi diare akut, diare persisten dan diare kronik.
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung
kurang dari 14 hari.1,2,3

Diare dapat disebabkan oleh infeksi maupun non infeksi.1 Untuk diare cair akut,
penyebab utama dari diare adalah rotavirus. Rotavirus diperkirakan sebagai penyebab diare
cair akut pada 20-80% anak di dunia. Suatu penelitian oleh Soenarto (2009) di 6 provinsi di
Indonesia, 60% kasus diare akut pada balita yang di rawat inap disebabkan oleh rotavirus.4
 Penyebab diare non infeksi antara lain: kesulitan makan; defek anatomis (malrotasi,
penyakit Hirscprung, Short bowel syndrome, atrofi mikrovili, striktur); malabsorbsi (defisiensi
disakaridase, malabsorbsi glukosa-galaktosa, cystic fibrosis, cholestasis, penyakit celiac);
Endokrinopati (thyrotoksitosis, penyakit addison, sindroma adrenogenital); keracunan
makanan (logam berat, mushrooms); neoplasma (neuroblastoma, phaeochromocytoma,
sindroma Zollinger Ellison); dan penyebab lainnya seperti infeksi non gastrointestinal, alergi
susu sapi, penyakit chron, defisiensi imun, colitis ulseratif, gangguan motilitas usus, pellagra.2

Muntah adalah suatu gejala yang merupakan manifestasi dari berbagai kelainan atau
penyakit termasuk saluran cerna dan organ lain. Muntah pada anak, terutama bayi harus
dibedakan dengan regurgitasi yaitu pengeluaran isi lambung secara ekspulsi tanpa kekuatan.
Muntah didefinisikan sebagai dikeluarkannya isi lambung melalui mulut secara ekspulsif
melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot-otot perut. Usaha untuk mengeluarkan isi
lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot perut.5,6

Pasien yang dipresentasikan dalam laporan kasus berjenis kelamin perempuan usia 9
bulan datang ke IGD RSUP Dr Kariadi dengan keluhan muntah sejak 7 hari. Pasien juga
mengalami demam yang naik turun. Demam turun jika diberikan paracetamol, namun
kemudian naik kembali. Selain itu, pasien juga mengalami BAB cair sebanyak 3x dalam sehari.
BAB cair tidak disertai dengan lendir dan darah. Pasien pernah mengalami keluhan serupa 4
bulan yang lalu dan 1 minggu yang lalu. Sudah dilakukan pemeriksaan gastroscopy dan
didapatkan hasil hiperplasia mukosa gaster. Riwayat imunisasi memberi kesan imunisasi dasar
tidak lengkap. Riwayat perkembangan memberi kesan perkembangan pasien tidak sesuai usia.
Riwayat makanan memberi kesan ASI tidak eksklusif dengan kuantitas dan kualitas kurang
baik.

Penegakkan Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis diare, penting untuk menilai derajat dehidrasi pasien.
Dehidrasi terjadi bila cairan yang keluar lebih banyak dari cairan yang masuk. Untuk
mempermudah penilaian klinis, maka derajat dehidrasi dibagi menjadi 3 menurut UKK
Gastrohepatologi IDAI 2009 dan WHO, yaitu : tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi tidak berat,
dehidrasi berat.2,7

Gejala dehidrasi menurut kriteria WHO adalah sebagai berikut:

Gejala Tanpa Tanda Dehidrasi Dehidrasi Ringan-Sedang Dehidrasi Berat
Keadaan Baik, Sadar * Gelisah, Rewel * Lesu, Lunglai, Atau
Umum Tidak Sadar
Mata Normal Cekung Sangat Cekung Dan
Kering

Air Mata Ada Berkurang / Tidak Ada

Tidak Ada
Mulut & Lidah Basah Kering Sangat Kering
Rasa Haus Minum Baik, Tidak Haus * Haus, Ingin Minum * Malas Minum, Tidak
Banyak Bisa Minum
Turgor Kembali Cepat * Kembali Lambat * Kembali Sangat Lambat

Penilaian untuk dehidrasi ringan-sedang atau berat adalah bila ditemukan satu tanda. *
ditambah satu atau lebih tanda lainnya.
Kriteria dehidrasi menurut UKK gastrohepatologi IDAI 2009

Kategori Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Tidak Berat Dehidrasi Berat

Tanda Dua atau lebih dari Dua atau lebih dari tanda Dua atau lebih dari tanda
dan tanda berikut ini: berikut ini: berikut ini:
Gejala Tidak ada tanda gejala  Gelisah  Letargi atau
yang cukup untuk  Mata cowong penurunan
mengelompokkan  Kehausan atau kesadaran
dalam dehidrasi berat sangat haus  Mata cowong
atau tak berat  Cubitan kulit  Tidak bisa minum
kembali dengan atau malas minum
lambat  Cubitan kulit perut
kembali dengan
sangat lambat (≥ 2
detik)
Rencana
Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C
Terapi

Dalam menegakkan diagnosis muntah, diperlukan pendekatan etiologi. Namun,

sebelum melacak etiologi muntah yang penting dikerjakan pada saat pasien datang adalah
menilai status dehidrasinya dan melihat komplikasi yang terjadi. Ada 2 hal yang harus
diperhatikan dalam upaya pendekatan etiologi adalah pola waktu dan usia anak. Usia anak
memegang peranan penting dalam penelusuran etiologi muntah karena masing-masing
diagnosis adalah spesifik pada usia-usia tertentu. Pemeriksaan laboratorium meliputi
Pemeriksaan elektrolit, Bilirubin dan transaminase hepar pada kasus yang dicurigai hepatitis,
Urinalisis apabila dicurigai infeksi saluran kemih, Amilase dan lipase darah jika curiga
pankreatitis, dan Pemeriksaan cairan serebrospinal pada kasus infeksi intrakranial. Pelacakan
adanya gangguan metaboli dengan pemeriksaan analisis gas darah dan ammonia. Apabila
curiga kasus bedah menggunakan pemeriksaan foto polos abdomen, USG abdomen dan foto
dengan kontras. Endoskopi mungkin diperlukan untuk kasus muntah yang disebabkan oleh
gastritis atau ulkus.5

Neonatus Bayi Anak

Infeksi - Sepsis - Gastroenteritis - Gastroenteritis
- Meningitis - Otitis media - Otitis media
- ISK - Infeksi saluran nafas - Sinusitis
- ISK - ISK
Anatomi - Atresia & webs - Hypertrophic pyloric - Intususepsi
- Duplikasi stenosis - Hernia inguinal
- Malrotasi/volvulu - Hernia inguinal - Bezoar
s/hirshprung/mec - Hirschprung
onium ileus - Intususepsi
Gastrointestinal - Necrotizing - gastritis - Gastritis
enterocolitis - Pancreatitis
- overfeeding - hepatitis
Neurologis - Hematom - Hematom subdural - Cedera kepala
subdural - neoplasma
- Cedera kepala
- hidrocephalus
Metabolik/endokrin - Galaktosemia - Uremia - DM
- hiperkalsemia - Congenital adrenal
hiperplasia
- Uremia

Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan kesadaran compos mentis, nadi 124x/menit,
laju respirasi 28 kali/menit, suhu 38 derajat celcius. Pemeriksaan antropometri didapatkan
Tinggi badan 70 cm, berat badan 7 kg, LLA 13 cm, LK 45 cm, sehingga diperoleh nilai HAZ
-0,17 , WAZ -1.39, dan WHZ -1.79 . Kesan status gizi yaitu gizi baik dan perawakan normal.
Pada pemeriksaan mata, didapatkan konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak
cowong. Mukosa bibir lembab, anak masih mengeluarkan air mata saat menangis. Tidak
didapatkan kelainan pada pemeriksaan pulmo dan jantung. Pada pemeriksaan abdomen,
didapatkan permukaan abdomen cembung, bising usus dalam batas normal, tidak didapatkan
nyeri tekan dan pembesaran organ. Acral hangat, waktu pengisian kapiler <2 detik.
Pemeriksaan turgor kulit didapatkan turgor kulit kembali dengan cepat.
 Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan kadar Hb 12,3; Leukosit
15.800; Trombosit 804.000; hematokrit 39,8; Eritrosit 4,95 juta. Pada pemeriksaan fungsi
ginjal didapatkan ureum 21, kreatinin 0,3. Pemeriksaan elektrolit didapatkan hasil natrium 140,
kalium 4,5 dan chlorida 103. Gula darah sewaktu 94 mg/dL. Dilakukan pemeriksaan biopsi
mukosa gaster didapatkan kesan peradangan kronik non spesifik.

Talaksana

Penatalaksanaan diare terdiri dari 5 hal yang biasa disebut sebagai 5 lintas/langkah
diare. Penatalaksanaan diare terdiri dari Rehidrasi, Dukungan nutrisi, Suplementasi Zinc,
Antibiotik selektif dan Edukasi orang tua.2,7

Rehidrasi pada kasus diare bergatung pada derajat dehidrasi pasien. Terdapat 3 jenis
rencana rehidrasi yaitu plan A untuk kasus tanpa dehidrasi, plan B untuk kasus dehidrasi tidak
berat/ringan-sedang dan plan C untuk kasus dehidrasi berat. Plan A menggunakan cairan oralit
sebanyak 50-100 cc (usia <1 tahun) atau 100-200 cc (usia >1 tahun). Plan B diberikan
menggunakan cairan oralit sebanyak 75 cc/kg BB selama 3 jam. Sedangkan plan C diberikan
menggunakan cairan intravena sebanyak 30cc/kgBB selama 1 jam (usia < 1 tahun) atau selama
0,5 jam (usia > 1 tahun) dilanjutkan 70 cc/kgBB selama 5 jam (usia < 1 tahun) atau 2,5 jam
(usia > 1 tahun).

Pemberian Zinc terbukti secara ilmiah dapat menurunkan frekuensi BAB cair sehingga
menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anak. Zinc diberikan selama 10-14 hari walaupun
anak sudah tidak diare. Dosis zinc yang diberikan adalah 10 mg/hari untuk anak usia <6 bulan
atau 20mg/hari untuk anak usia >6 bulan.

Nutrisi berupa ASI dan makanan harus tetap diberikan meskipun anak tidak nafsu
makan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang hilang.
Anak tidak boleh dipuasakan, maknan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering. Makanan berupa
makanan yang rendah serat.

Pemberian antibiotik hanya jika terdapat indikasi, misalnya diare yang disertai dengan
darah (disentri) atau kolera. Pengobatan kausal dengan antibiotika harus dengan indikasi yang
jelas, karena penggunaan secara bebas dapat menyebabkan resistensi. Pemberian antibiotik
yang tidak rasional justru memperpanjang lamanya diare karena mengganggu keseimbangan
flora usus dan clostridium difficile yang akan tumbuh dan sulit disembuhkan. Pemberian
antibiotik yang tidak rasional juga menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Untuk
disentri basiler menggunakan antibiotik kotrimoksazol sebagai lini pertama dan sefiksim
sebagai alternatif. Untuk disentri amoeba menggunakan antiparasit metronidazol dengan dosis
50mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis.

Edukasi kepada orangtua untuk membawa kembali anak jika dalam 3 hari tidak ada
perbaikan. Menyarankan kepada orang tua untuk membawa anaknya berobat segera apabila
anak mengalami diare dengan demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan dan minum
sedikit atau anak menjadi malas makan dan minum, anak merasa sangat haus, diare makin
sering. Edukasi juga mengenai langkah pencegahan diare dengan cara menjaga kebersihan
lingkungan, menyediakan air yang bersih, selalu memasak makanan dan cuci tangan sebelum
makan.

Talaksana muntah meliputi atasi dehidrasi apabila ada dehidrasi, pelacakan etiologi,
dukungan nutrisi dan terapi medikamentosa berupa obat antimuntah. Obat antimuntah tidak
selalu dianjurkan terutama pada gastroenteritis akut karena dapat menimbulkan masking effect
pada kelainan yang serius serta adanya efek samping yang tidak diinginkan, misalnya letargi
dan gerakan ekstrapiramidal. Domperidon banyak digunakan sebagai obat anti muntah karena
efeknya yang positif dan efek sampingnya kecil (0.5%). Obat ini selain menghambat reseptor
dopamin di CTZ, juga pada reseptor dopamin perifer (saluran cerna). Domperidon dapat
ditoleransi lebih baik dan mempunyai efek samping ekstrapiramidal yang lebih kecil dibanding
metoklopramid karena berkemampuan kecil menembus sawar darah otak. Dosis yang
dianjurkan pada anak adalah 0,2 -0,4 mg/kgBB/hari peroral.5,6

Pasien yang dipresentasikan dalam laporan kasus mendapat terapi infus KAEN 3B 10
tetes per menit makrodrop. Paracetamol syrup ¾ cth setiap 6 jam, zinc 20 mg/ 24 jam, oralit
50-100 cc setiap muntah/diare, domperidon syrup ½ cth setiap 8 jam.

Luaran Pasien

Pasien di rawat selama 7 hari. Selama masa perawatan tidak tampak adanya efek
samping pengobatan. Dilakukan pemeriksaan biopsi gaster selama masa perawatan. Hasil
biopsi menunjukkan hasil peradangan kronik non spesifik. Gejala muntah dan diare sudah
membaik. Demam juga sudah membaik.

Diskusi

Pasien yang dipresentasikan dalam laporan kasus berjenis kelamin perempuan usia 9
bulan datang ke IGD RSUP Dr Kariadi dengan keluhan muntah sejak 7 hari. Pasien juga
mengalami demam yang naik turun. Selain itu, pasien juga mengalami BAB cair sebanyak 3x
dalam sehari. BAB cair tidak disertai dengan lendir dan darah. Pasien hanya mendapatkan
imunisasi hepatitis B dan BCG. Perkembangan pasien tidak sesuai dengan usia. Skor KPSP
pasien 6 (menyimpang). Riwayat makanan yang diberikan adalah ASI (0-3 bulan), susu
formula (3 bulan-sekarang), Makanan pendamping ASI dimulai pada usia 4 bulan berupa bubur
sebanyak 2 kali/hari. Dari anamnesis menunjukkan bahwa pasien mengalami diare akut karena
frekuensi BAB lebih dari 3 kali sehari dalam waktu kurang dari 14 hari. Pasien mengalami
deelopmental delay berdasarkan skor KPSP yang menyimpang dan tidak sesuai usia.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, nadi 124x/menit, laju
respirasi 28 kali/menit, suhu 38 derajat celcius. Pemeriksaan antropometri didapatkan Tinggi
badan 70 cm, berat badan 7 kg, LLA 13 cm, LK 45 cm, sehingga diperoleh nilai HAZ -0,17 ,
WAZ -1.39, dan WHZ -1.79 . Kesan status gizi yaitu gizi baik dan perawakan normal. Pada
pemeriksaan mata, didapatkan konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak
cowong. Mukosa bibir lembab, anak masih mengeluarkan air mata saat menangis. Tidak
didapatkan kelainan pada pemeriksaan pulmo dan jantung. Pada pemeriksaan abdomen,
didapatkan permukaan abdomen cembung, bising usus dalam batas normal, tidak didapatkan
nyeri tekan dan pembesaran organ. Acral hangat, waktu pengisian kapiler <2 detik.
Pemeriksaan turgor kulit didapatkan turgor kulit kembali dengan cepat. Hasil pemeriksaan fisik
menunjukkan bahwa pasien sedang dalam kondisi tidak dehidrasi karena tidak ditemukan
tanda-tanda dehidrasi.

Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan kadar Hb 12,3; Leukosit

15.800; Trombosit 804.000; hematokrit 39,8; Eritrosit 4,95 juta. Pada pemeriksaan fungsi
ginjal didapatkan ureum 21, kreatinin 0,3. Pemeriksaan elektrolit didapatkan hasil natrium 140,
kalium 4,5 dan chlorida 103. Gula darah sewaktu 94 mg/dL. Dilakukan pemeriksaan biopsi
mukosa gaster didapatkan kesan peradangan kronik non spesifik.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan terhadap pasien maka didapatkan daftar masalah berupa BAB cair tanpa lendir dan
darah sebanyak 3 x/hari disertai muntah dan demam yang naik turun sejak 7 hari, hiperplasia
mukosa gaster, trombocytosis, leukositosis, dan keterlambatan perkembangan. Diagnosis
utama pada pasien ini adalah diare akut dan vomitus tanpa tanda dehidrasi, hiperplasia mukosa
gaster, trombocytosis, dan febris 7 hari.
 Pada kasus, pasien mendapat terapi infus KAEN 3B 10 tetes per menit makrodrop.
Paracetamol syrup ¾ cth setiap 6 jam, zinc 20 mg/ 24 jam, oralit 50-100 cc setiap muntah/diare,
domperidon syrup ½ cth setiap 8 jam. Terapi cairan yang diberikan pada kasus ini
menggunakan plan A dan sesuai dengan derajat dehidrasi pasien. Pasien pada kasus mengalami
diare tanpa dehidrasi sehingga rencana terapi cairan menggunakan plan A yaitu pemberian
oralit sebanyak 50-100cc setiap diare atupun muntah. Pemberian zinc juga sudah sesuai dengan
dosis yang direkomendasikan yaitu sebanyak 20mg/hari karena usia pasien >6 bulan. Pada
kasus tidak diberikan antibiotik karena diare pada kasus ini tidak disertai dengan lendir darah.
Pemilihan obat antimuntah sudah tepat karena domperidon memiliki efek samping gejala
ekstrapiramidal yang rendah karena hanya sedikit yang menembus sawar darah otak.

Kesimpulan

Pada kasus ini pasien anak perempuan usia 9 bulan datang ke IGD RSUP Dr Kariadi dengan
keluhan muntah, BAB cair tanpa lendir darah dan demam sejak 7 hari. Pada pemeriksaan tidak
didapatkan kelainan pada abdomen dan tidak didapatkan tanda dehidrasi. Pemeriksaan
laboratorium menjukkan leukositosis dan trombositosis. Tidak ada gangguan fungsi ginjal dan
kelainan elektrolit. Pada pemeriksaan gastroscopy didapatkan gambaran hiperplasia mukosa
gaster dan berdasarkan pemeriksaan biopsi didepatkan kesan peradangan kronik non spesifik.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
kepada pasien maka disimpulkan bahwa pasien mengalami adalah diare akut dan vomitus tanpa
tanda dehidrasi, hiperplasia mukosa gaster karena peradangan kronis non spesifik,
trombocytosis, dan febris 7 hari dengan status gizi yaitu gizi baik dan perawakan normal.
Pasien mendapat terapi infus KAEN 3B 10 tetes per menit makrodrop. Paracetamol syrup ¾
cth setiap 6 jam, zinc 20 mg/24 jam, oralit 50-100 cc setiap muntah/diare, domperidon syrup
½ cth setiap 8 jam.

Persetujuan Pasien
Penyusunan laporan kasus ini dibuat hanya untuk kepentingan pendidikan dengan
menjunjung tinggi kerahasiaan data medis pasien. Penyusunan laporan kasus ini telah
mendapat persetujuan dari pihak keluarga pasien.

Daftar Pustaka
1. Aditama, Tjandra Yoga, 2011, Buku Saku Lintas Diare, Dapertement Kesehatan RI,
Jakarta.
2. Juffrie, M, et al., 2009. Diare persisten In: modul pelatihan Diare. Edisi Pertama.
UKKGastro-Hepatologi IDAI pp.29-31.
3. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris N, Gandaputra E, Harmoniati E. Pedoman
Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ed. 2009;1:250-55.
4. Soenarto Y, Aman AT, Bakri A, Waluya H, Firmansyah A, Kadim M, et al. Burden of
severe rotavirus diarrhea in Indonesia. Journal of Infectious Diseases.
2009;200(Supplement 1):S188-S94.
5. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris N, Gandaputra E, Harmoniati E. Pedoman
Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ed. 2011;2
6. UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI, 2009, Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi
7. WHO, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, World Health
Organization, 2005