ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

A
DENGAN COMBUTIO PRE DAN POST OPERASI DEBRIDEMENT
DI RUANG JLAMPRANG RSUD BENDAN
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 11 Desember 2018
Jam : 10.00 WIB
Pengkajian diperoleh dari : Klien dan keluarga
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Sdr. A
Umur : 14 Juni 1981 (37 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : belum kawin
Pekerjaan : buruh
Pendidikan terakhir : SMP
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. K
Umur : 30 tahun
Hubungan dengan pasien : adik kandung
Alamat : wiraswasta
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
Luka bakar pada kedua kaki bagian bawah dan tangan kanan
bawah.Pengkajian nyeri pre op :
P : nyeri luka bakar
Q : seperti dibakar
R : tangan kanan dan kedua kaki
S:4
T : terus menerus
Pengkajian nyeri post op:
 P : nyeri post debridement
Q : perih
R : tangan kanan dan kedua kaki
S:3
T : hilang timbul
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan luka pada kedua kaki dan tangan kanan
post luka bakar 3 hari. Saat kejadian tgl 8 Desember 2018 pukul 16.00
WIB klien sudah dibawa ke rsud Bendan dan dilakukan medikasi luka,
namun memilih untuk rawat jalan. Setelah 3 hari diruamh, luka terasa
semakin sakit dan panas serta mengeluarkan cairan dan nanah, saat
dirumah hanya dibersihkan dengan air hangat.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan juga
belum pernah dirawat di rumah sakit
d. Riwayat penyakit keluarga
Didalam keluarganya tidak ada yang mengalami hipertensi,
diabetes ataupun penyakit keturunan lainnya.
e. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
------------ : Tinggal serumah
: garis perkawinan
: garis keturunan

X : meninggal
3. Pengkajian pola gordon
a. Persepsi kesehatan-pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan selalu memperhatikan kesehatannya, jika
sakit dia memeriksaan keadaannya ke pelayanan kesehatan ditemani
anak pertamanya. Klien mengatakan takut dan cemas tentang
penyakitnya saat ini, karena dokter menyarankan untuk dilakukan
operasi debridement untuk mengengkat kulit dan jaringan yang
melepuh.
b. Pola nutrisi-metabolisme
Klien mengatakan nafsu makan baik, selalu menghabiskan
makanan hanya saja selalu menyisihkan telur karena takut akan
mempengaruhi lukanya.
Sebelum sakit Sesudah sakit
BB 65 kg tidak ada kesulitan BB 65 kg porsi makan baik
makan
Minum banyak 1500 lt/hari Minum 800-1000 cc/hari

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit Sesudah sakit
Eliminasi urine Eliminasi urine
Frekuensi : 3-4 kali sehari Frekuensi : 3-4 kali sehari
Konsistensi : kuning bening Konsistensi : kuning bening

Eliminasi fekal Eliminasi fekal

Frekuensi : 1 kali sehari Frekuensi : belum BAB
Konsistensi : lunak Konsistensi : -

d. Pola aktivitas-latihan
Klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya
dikarenakan merasa kesusahan karena lukanya diperban dan terkadang
terasa nyeri, terpasang infus ditangan kiri.
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Tingkat mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √ √
Kemampuan ROM √
Berjalan √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan perawat
4 : Ketergantungan/Tidak mampu
e. Pola tidur-istirahat
Klien tidak bisa tidur seperti biasanya dikarenakan lingkungan
yang baru dan sulit memposisikan lukanya agar nyaman, klien hanya
tidur 5-6 jam
f. Pola persepsi-kognitif
Klien merasa cemas tentang penyakitnya dan merasa takut akan
menjalani operasi tetapi klien merasa harus segera berobat karena sudah
merasakan nyeri dan mengganggu aktivitas. Klien juga cemas tentang
bekas luka nantinya apakah bisa hilang atau tidak
g. Pola persepsi diri
Klien ingin cepat sembuh dan ingin kembali beraktivitas lagi.
h. Pola hubungan peran
Klien dapat berhubungan baik dengan orang disekitarnya.
i. Pola fungsional seksual
Pasien berjenis kelamin laki-laki
j. Pola manajemen stress koping
 Klien apabila merasakan nyerinya hanya menarik nafas dan
berdoa serta memjamkan mata
k. Sistem kepercayaan nilai
Klien beragama islam dan yakin akan cepat sembuh
menganggap bahwa ini adalah cobaan dari Allah SWT.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu : 36 ,8O C
2) TD : 141/85 mmHg
3) Nadi : 89 x/menit
4) RR : 18 x/menit
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala Bentuk Mesocepal, rambut hitam, tidak ada
benjolan

Mata Fungsi penglihatan normal,

konjuctiva anemis, sklera anikterik

Hidung Fungsi penciuman baik, simetris,

tidak ada polip

Telinga Fungsi pendengaran baik, simetris,

tidak ada lesi, tidak ada serumen

Mulut Fungsi pengecpan normal, gigi

lengkap, mukosa bibir lembab

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid, tidak ada nyeri telan

Paru Inspeksi Pengembangan paru sismetris

Palpasi Taktil fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi Sonor

Auskultasi Vesikular

Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak tampak di ICS

 Palpasi Tidak ada nyeri dada

Perkusi Redup

Auskultasi Terdengar suarai jantung 1 dan 2

Abdomen Inspeksi Simetris

Auskultasi Bunyi peristaltik usus 15 kali

permenit

Perkusi Tympani

Palpasi Tidak ada nyeri tekan di bagian

kuadran kanan bawah dan kiri
bawah

Ekstremitas Atas Terpasang infus di tangan kiri, tidak

ada edema, ada luka bakar di tangan
kanan bawah panjang 25 cm lebar
10 cm

Bawah Tidak terpasang infus, tidak ada

edema, terdapat luka bakar di
tungkai bawah kanan dan kiri
panjang 30 cm lebar 15 cm
dikeduanya

Genetalia Inspeksi Bersih, tidak terpasang kateter

 Pengkajian luka

5. Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan : Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 11 Desember 2018
Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan
pemeriksaan
Ureum 16,7 10 – 45 Mg/dl
Creatinin 0,9 0,50 – 1,10 Mg/dl
Hemoglobin 14,1 13,0 – 18,0 Gr/dl
Hematokrit 41,1 35,0 – 49,0 %
 Leukosit 11,62 4,0 – 10,0 10^3/uL
Trombosit 259 150 – 450 10^3/uL
Eritrosit 5,1 4,4 – 6,0 10^6/uL
MCV 81,4 79 – 99
MCH 27,9 27 – 31 Pg
MCHC 34,3 33 – 37 g/dL
RDW-SD 37 11,5 – 14,5 fL
PDW 9,8 9,0 – 13,0 fL
MPV 8,9 7,5 – 11,1 fL
P-LCR 16,9 15,0 – 25,0 %
Eosinofil 1,50 0–3 %
Basofil 0,20 0–1 %
Neutrofil 85,70 50 – 70 %
Limfosit 7,90 20 – 40 %
Monosit 4,70 2–8 %
Glukosa 113 70 – 140 Mg/dL

6. Terapi
Jenis terapi Nama obat Dosis Indikasi
Injeksi intravena Cefriaxone 2 x 1000 mg
Injeksi intravena Ranitidine 3x
Injeksi intravena Clindamicin 3 x 300 mg

7. Pengkajian resiko jatuh

No. Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh :
Apakah pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir? Ya 25
 2. Diagnosa medis sekunder :
Apakah memiliki lebih dari satu Tidak 0 0
penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan :
Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15 0
Berpegangan pada benda di 30
sekitar
4. Terapi intravena : Tidak 0
15
Apakah saat ini terpasang infus? Ya 15
5. Gaya berjalan/cara berpindah :
Normal/bedrest/immobile 0
Lemah tidak bertenaga 10 0
Gangguan atau tidak normal 20
(pincang)
6. Status mental :
Menyadari kondisinya sendiri 0
0
Mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total nilai
Kesimpulan :

a. Dekubitus
Klien tidak ada luka dekubitus
b. Kontraktur/nyeri gerak
Potensial terjdi kontraktur pada kulit di daerah persendian
karena salah satu efek pada luka bakar adalah terjadi kontraktur.
c. Menggunakan alat bantu
Tidak
d. Memory
 Tidak ada gangguan memory

B. ANALISA DATA
 Pre operasi
No Tanggal Data Problem Etiologi
1 11/12/18 Ds : klien mengatakan Nyeri Cedera biologis
10.00 nyeri di tangan dan (luka bakar)
WIB kaki
P : nyeri luka bakar
Q : seperti dibakar
R : tangan kanan
dan kedua kaki
S:4
T : terus menerus
Do: klien merintih
kesakitan, sulit
menggerakan tangan
dan kakinya
2 11/12/18 Ds : klien mengatakan Cemas Prosedur
10.00 takut dan cemas debridement
WIB akan menjalani
operasi debridement
Do : klien tampak
cemas, gelisah

 Post operasi
No Tanggal Data Problem Etiologi
1 12/12/18 Ds : klien Nyeri Cedera fisik (luka
07.00 mengatakan post operasi)
WIB nyeri di area
 luka bakar
P : nyeri post
debridement
Q : perih
R : tangan kanan
dan kedua
kaki
S: 3
T : hilang timbul
Do: klien merintih
kesakitan,
tampak sulit
menggerakan
ekstremitas
2 12/12/18 Ds : klien Gangguan Kurang pengetahuan
10.00 mengatakan mobilitas tentang kegunaan
WIB tangan kanan fisik pergerakan fisik
dan kedua kaki pada pasien dengan
kirinya sulit luka bakar
digerakan, terasa
kaku dan takut
nyeri jika
bergerak
Do : klien nampak
kesulitan
menggerakan
tangan dan
kakinya, terdapat
luka bakar
3 12/12/18 Ds : klien Kerusakan Trauma kerusakan
 07.00 mengatakan integritas permukaan kulit
WIB takut jika bekas kulit karena destruksi
lukanya nanti lapisan kulit
tidak hilang dan
menganggu
Do : kulit tidak utuh

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pre operasi
a. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar)
b. Cemas berhubungan dengan prosedur debridement
2. Post operasi
a. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (luka post debridement
dan luka bakar)
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan fisik pada pasien dengan luka bakar
c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Trauma kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

D. INTERVENSI
1. Pre operasi
Tgl/jam No dx Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
11/12/18 I Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri dan TTV
10.00 tindakan keperawatan 2. Ajarkan klien tehnik nafas
WIB selama 2 jam dalam dan berdoa
diharapkan skala nyeri 3. Ajarkan tehnik distraksi
berkurang dengan (mendengarkan
kriteria hasil: sholawat/siraman qolbu)
1. Klien mengatakan 4. Posisikan klien senyaman
 nyeri berkurang mungkin
2. Klien dapat 5. Anjurkan keluarga untuk
mengontrol nyeri menciptakan lingkungan
yang nyaman
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
11/12/18 II Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat cemas klien
10.00 tindakan keperawatan dan tingkat pengetahuan
WIB selama 30 menit klien tentang penyakit dan
diharapkan klien tidak pengobatan
cemas dengan kriteria 2. Ajarkan klien tehnik
hasil: relaksasi nafas dalam dan
1. Pasien tampak berdoa
rileks 3. Berikan penjelasan kepda
2. Mengungkapkan klien tentang penyakit dan
secara verbal prosedur yang akan
bahwa dirinya dilakukan
tidak cemas 4. Temani klien sebelum
3. Klien tampak operasi dimulai
tenang dan siap 5. Anjurkan keluarga untuk
memberikan dukungan
pada klien

2. Post operasi
Tgl/jam No dx Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
12/12/18 I Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri dan TTV
10.00 tindakan keperawatan 2. Ajarkan klien tehnik nafas
WIB selama 3 x 24 jam dalam
diharapkan skala nyeri 3. Posisikan klien senyaman
 berkurang dengan mungkin
kriteria hasil: 4. Anjurkan keluarga untuk
1. Klien mengatakan menciptakan lingkungan
nyeri berkurang yang nyaman
2. Klien dapat 5. Lakukan perawatan luka
mengontrol nyeri untuk membuat luka
3. Klien tampak terhindar dari infeksi
rileks sehingga tidak ada nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
12/12/18 II Setelah dilakukan 1. Kaji hambatan dalam
10.00 tindakan keperawatan melakukan mobilitas fisik
WIB selama 3 x 24 jam 2. Ajarkan kepada klien dan
klien dapat keluarga tentang
mempertahankan pentingnya mobilisasi
pergerakan dengan 3. Ajarkan klien dan
kriteria hasil : keluarga ROM pada
1. Klien dapat daerah luka bakar
mempertahankan 4. Latih pasien dalam
kekuatan otot pemenuhan kebutuhan
2. Mempertahankan ADLs secara mandiri
fleksibilitas sendi sesuai kemampuan
dan kulit untuk 5. Anjurkan keluarga untuk
memperkecil mendekatkan barang
terjadinya barang yang mungkin
kontraktur diperlukan klien

12/12/18 III Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk

10.00 tindakan keperawatan mengenakan pakaian
WIB selama 3 x 24 jam longgar
 kerusakan integritas 2. Hindari kerutan pada
teratasi dengan tempat tidur dan posisi
kriteria hasil: klien
1. Integritas kulit 3. Jaga kebersihan kulit
yang abik dapat 4. Observasi luka
dipertahankan 5. Monitor aktivitas dan
2. Perfusi jaringan mobilisasi klien
baik 6. Berikan posisi yang
3. Tidak ada luka nyaman bagi luka agar
baru pada area sendi dapat bergerak
sekitar luka bakar
4. Menunjukkan
pemahaman
dalam perbaikan
kulit
5. Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan
luka

E. IMPLEMENTASI
 Pre operasi
Tgl/jam No dx Implementasi Respon Paraf
11/12/18 I 1. Mengkaji nyeri yang S : klien mengatakan
10.00 dialami klien nyeri di tangan
WIB dan kaki
Dewi
P : nyeri luka
bakar
Q : seperti dibakar
R : tangan kanan
dan kedua
 kaki
S:4
T : terus menerus
O : klien tampak
menahan nyeri

10.30 I 2. Memposisikan klien S : klien mengatakan

WIB senyaman mungkin lebih nyaman jika
Dewi
dibawah kaki dan
tangannya diganjal
O : luka diganjal
dengan bantalan

11.00 I 3. Ajarkan klien S:-

WIB melakukan nafas O : klien melakukan Dewi
dalam nafas dalam

4. Menganjurkan
11.15 I S: -
Dewi
keluarga untuk
WIB O : tempat tidur dan
merapikan
area sekitar rapi
lingkungan klien
dan bersih
agar bersih dan
nyaman
Dewi
12.00 I S:-
5. Memberikan injeksi :
WIB O : injeksi masuk
ketorolac,
ceftriaxone intravena
Dewi
14.00 I 6. Mengkaji kembali S : klien mengatakan
WIB nyeri nyeri berkurang
P : nyeri luka
 bakar
Q : seperti dibakar
R : tangan kanan
dan kedua
kaki
S:2
T : saat bergerak
11/12/18 II 1. Mengkaji tingkat S : klien mengatakan
14.00 kecemasan dan takut menjalani
WIB pengetahuan klien debridement, takut
Ani
tentang prosedur nanti bekas luka
pengobatan bakarnya tidak
hilang
O : tampak cemas,
gelisah
14.30 II 2. Memberikan S : klien mengatakn
WIB pendidikan kesehatan belum tahu apa itu
tentang luka bakar debridemen Ani
dan tindakan O : klien dan keluarga
debridement mendengarkan dan
memahami

16.00 II 3. Menganjurkan klien S : klien mengatakan

WIB untu memakan menu bahwa telur tidak
yang dihidangkan boleh dikonsumsi Ani
termasuk telur, untuk karen abisa
konsumsi protein menyebabkan luka
yang baik untuk menjadi gatal
proses penyembuhan O : klien
luka mendengarkan
perintah dan
 memakan telur

 Post operasi
Tgl/jam No dx Implementasi Respon Paraf
12/12/18 I 1. Mengkaji nyeri S : klien mengatakan
10.00 nyeri di area luka
WIB bakar
Dewi
P : nyeri post
debridement
Q : perih
R : tangan kanan
dan kedua
kaki
S: 3
T : hilang timbul
O : klien tampak
menahan nyeri
11.00 I 2. Memposisikan klien S : klien mengatakan
WIB senyaman mungkin kaki dan tangannya
lebih nyaman
Dewi
diganjal
O : tangan dan kaki
diganjal dengan
bantalan
12.00 I 3. Memberikan injeksi S:-
WIB ketorolac, O : injeksi masuk
ceftriaxone dan
Dewi
metronidazole
melalui intra vena
13.00 I 4. Menganjurkan klien S:-
WIB untuk melakukan O : klien sudah benar
nafas dalam bila melakukan tehnik
nyeri timbul nafas dalam
14.00 I 5. Mengkaji kembali S : klien mengatakan
WIB skala nyeri nyeri di area luka
bakar Dewi
P : nyeri post
debridement
Q : perih
R : tangan kanan
dan kedua
kaki
S: 2
T : hilang timbul
O : klien mulai terbiasa
dengan nyeri
12/12/18 II 1. Mengkaji hambatan S : klien mengatakan
14.00 mobilitas takut menggerakan
WIB tangan kanan dan
Ani
kedua kaki yang
baru saja dilakukan
debridement
O : tampak tidak rileks,
kaku
14.30 II 2. Menjelaskan pada S : klien mengatakan
WIB klien tentang mau melakukan
pentingnya ROM tapi tidak tahu
Ani
pada area luka untuk caranya dan minta
mencegah untuk dibantu
komplikasi O : tampak rasa ingin
tahu
15.00 3. Mengajarkan ROM S:
WIB O : klien kooperatif

Ani

12/12/18 III 1. Mengajurkan klien S: -

11.00 mengenakan pakaian O : mengenakan
WIB yang longgar pakaian longgar
Dewi

13.00 III 2. Menganjurkan klien S:-

WIB dan keluargan untuk O : keluarga mengganti
menjaga area luka laken yang basah
Dewi
tetap bersih bekas alas luka

3. Menganjurkan klien
14.00 III S : klien mengatakan
untuk melakukan
WIB sudah paham cara
ROM secara mandiri
melakukannya
Dewi
O : melakukan dengan
benar
13/12/18 I 1. Mengkaji nyeri S : klien mengatakan
08.00 nyeri di tangan
WIB dan kaki sudah
sangat berkurang
Ani
P : nyeri luka
bakar post
debridement
Q : perih
R : tangan kanan
dan kedua
kaki
S:1
T : terus menerus
 O : klien tampak rileks
saat luka
dibersihkan

09.00 2. Memposisikan klien S : klien mengatakan

WIB senyaman mungkin lebih nyaman jika
dibawah kaki dan
Ani
tangannya diganjal
O : luka diganjal
dengan bantalan

12.00 3. Memberikan injeksi S :-

WIB ketorolac, O : injeksi masuk
ceftriaxone dan
metronidazole
Ani
melalui intra vena
14.00 4. Menganjurkan klien S:-
WIB untuk melakukan O : klien melakukan
nafas dalam bila nafas dalam
Dewi
nyeri timbul

15.00 5. Mengkaji kembali S : klien mengatakan

WIB skala nyeri nyeri berkurang
P : nyeri luka
Dewi
bakar post
debridement
Q : perih
R : tangan kanan
dan kedua
kaki
S:1
 T : saat dibuka balutan
13/12/18 II 1. Melakukan ROM S:-
09.00 pada tangan dan kaki O : pasien aktif
WIB yang terkena luka
Ani
bakar
09.30 II 2. Melatih pasien untuk S : klien mengatakan
WIB berjalan mobilisasi minta dibantu
dari tempat tidur ke O : pelan pelan
Ani
kursi berjalan, dibantu
perawat
15.00 II 3. Menganjurkan klien S:-
WIB untuk melakukan O : klien makan dan
ADLs yang ringan minum sendiri Dewi
secara mandiri
(makan, minum)
13/12/18 III 1. Melakukan S:-
08.00 perawatan luka dan O : luka bersih, tidak
WIB memasang spalk ada tanda infeksi,
Ani
pada tangan kanan kulit sekitar luka
baik tidak ada
eksudat
13.00 III 2. Mengkaji kembali S : klien mengatakan
WIB keluhan mobilisasi sudah bisa
Ani
klien melakukan
mobilisasi secara
mandiri secara
pelan pelan
O : klien sudah lebih
aktif menggerak-
gerakkan tangan
dan kakinya serta
 tau apa tujuan
latihan ROM pada
daerah lukanya

14/12/18 I 1. Mengkaji nyeri S : klien mengatakan

08/00 nyeri di area luka
WIB bakar
Dewi
P : nyeri post
debridement
Q : perih
R : tangan kanan
dan kedua
kaki
S: 1
T : saat luka
dibersihkan
O : klien tampak
sedikit menahan
nyeri saat
dibersihkan
lukanya
11.00 2. Memposisikan klien S : klien mengatakan
WIB senyaman mungkin kaki dan tangannya
lebih nyaman Dewi
diganjal
O : tangan dan kaki
diganjal dengan
bantalan
12.30 3. Memberikan injeksi S:-
WIB ketorolac, O : injeksi masuk
ceftriaxone dan Dewi
 metronidazole
melalui intra vena
15.00 4. Menganjurkan klien S:-
WIB untuk melakukan O : klien sudah benar
nafas dalam bila melakukan tehnik
Ani
nyeri timbul nafas dalam

16.00 5. Mengkaji kembali S : S : klien

WIB skala nyeri mengatakan nyeri
di area luka bakar Ani
P : nyeri post
debridement
Q : perih
R : tangan kanan
dan kedua
kaki
S: 1
T : hilang timbul
O : klien mulai
terbiasa
dengan nyeri
14/12/18 II 1. Melakukan ROM S:-
14.00 O : klien rajin
WIB melakukan ROM
Ani
karena telah tau
pentingnya ROM
15.00 2. Memberikan leaflet S:-
WIB gerakan ROM untuk O : klien membaca
persiapan nanti saat leafletnya
Ani
dirumah untuk
memperkecil resiko
 terjadinya kontraktur
14/12/18 III 1. Melakukan S:-
08.00 perawatan luka O : luka bersih, tidak
WIB ada tanda infeksi,
Dewi
area luka kering
09.00 III 2. Menganjurkan S:-
WIB keluarga untuk O : klien mengganti
menjaga tempat tidur linen yang basah
Dewi
tetap kering

F. EVALUASI
 Pre operasi
Tgl/jam No. Dx Evaluasi Paraf
11/12/18 I S : klien mengatakan nyeri sudah
15.00 berkurang
WIB P : nyeri luka bakar
Dewi
Q : seperti dibakar
R : tangan kanan dan kedua kaki
S:2
T : saat bergerak
O : klien melakukan nafas dalam jika
nyeri muncul, sudah mampu
beradaptasi dengan nyeri
A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan kondisi
11/12/18 II S : klien mengatakan sudah
17.00 mengetahui tentang prosedur yang
WIB akan dilakukan dan sudah mengerti
Ani
tentang kondisinya
O : tampak rileks, klien dan keluarga
mendengarkan informasi yang
 disampaikan
A : masalah cemas teratasi
P : hentikan intervensi

 Post operasi
Tgl/jam No. Dx Evaluasi Paraf
12/12/18 I S : klien mengatakan nyeri di area Dewi dan Ani
17.00 luka bakar
WIB P : nyeri post debridement
Q : perih
R : tangan kanan dan kedua kaki
S: 2
T : hilang timbul
O : klien mulai terbiasa dengan
nyerinya
A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan kondisi dan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan nafas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi
12/12/18 II S : klien mengatakan mau melakukan Dewi dan Ani
17.00 ROM tapi tidak tahu caranya dan
WIB minta untuk dibantu
O : klien mencoba melakukan ROM
sedikit demi sedikit
A : ,masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Latih ROM pada tangan dan
kaki yang terdapat luka
 - Anjurkan melakukan ROM
secara mandiri

12/12/18 III S : Klien mengatakan telah mampu Dewi dan Ani

17.00 melakukan ROM untuk mencegah
WIB komplikasi pada luka
O : klien melakukan ROM dan
mempertahankan luka agar bersih
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : pertahankan kondisi luka tetap baik
dan tidak ada tanda infeksi
13/12/18 I S : klien mengatakan nyeri di area
14.00 luka bakar
WIB P : nyeri post debridement
Dewi
Q : perih
R : tangan kanan dan kedua kaki
S: 1
T : saat dibuka balutan
O : klien mulai terbiasa dengan
nyerinya
A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan kondisi dan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan nafas dalam
Kolaborasi pemberian terapi
13/12/18 II S : klien mampu melakukan ROM dan
17.00 ADLs (makan dan minum)
WIB O : klien melakukan ROM sendiri
Ani
A : ,masalah gangguan mobilitas fisik
teratasi
 P : pertahankan kondisi dan lanjutkan
intervensi
- Latih ROM pada tangan dan
kaki yang terdapat luka
- Anjurkan melakukan ROM
secara mandiri

13/12/18 III S : Klien mengatakan telah mampu

17.00 melakukan ROM untuk mencegah
WIB komplikasi pada luka
Ani
O : luka bersih, tidak ada tanda infeksi
tidak ada eksudat
A : masalah kerusakan integritas kulit
teratasi
P : pertahankan kondisi luka tetap baik
dan tidak ada tanda infeksi
14/12/18 I S : klien mengatakan nyeri di area
14.00 luka bakar
WIB P : nyeri post debridement
Dewi
Q : perih
R : tangan kanan dan kedua kaki
S: 1
T : hilang timbul
O : klien mulai terbiasa dengan
nyerinya
A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan kondisi
14/12/18 II S : klien mampu melakukan ROM
17.00 sendiri
WIB O : klien melakukan ROM sendiri dan
Ani
diberi leaflet ROM untuk panduan
 dirumah
A : ,masalah gangguan mobilitas fisik
teratasi
P : pertahankan kondisi
14/12/18 III S:-
14.00 O : luka bersih, tidak ada tanda infeksi
WIB tidak ada eksudat, kulit disekitar
Dewi
luka kering
A : masalah kerusakan integritas kulit
teratasi
P : pertahankan kondisi