MAKALAH

LAPORANPENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

Pada ny..R…di ruang..ICU..dengan…DM dengan HIPERGLIKEMI..di

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

Disusun oleh:

Yabniel lit jingga(11/2216/PR/0145)

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2014

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan kesempatan pada saya untuk dapat menyelesaikan
makalah (Laporan dan Asuhan keperawatan) ini tepat pada waktunya.
Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada Ibu
Ruwiyah., S.Kep.Ns. selaku pembimbing lapangan di ruang ICU dan
kepada dosen penguji saya ucapkan terimakasih.

Saya sadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan

kesalahan penulisan maupun pemilihan kata, oleh karena itu saya meminta
maaf dan mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna
perbaikan makalah ini. Selebihnya apabila ada kesalahan dalam tutur kata
mohon dimaafkan. terimakasih

Purworejo, 10 juli 2014

Penyusun

Yabniel Lit Jingga

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………...1

KATA PENGANTAR………………………………………………………..2

DAFTAR ISI…………………………………………………………………3

BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN ……………………………………..4

BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN ……………………………………..18

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………....…30

3
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Pola penyakit saat ini dapat dipahami dalam rangka
transisi epidemiologis, suatu onsep mengenai perubahan pola
kesehatan dan penyakit. Konsep tersebut hendak mencoba
menghubungkan hal-hal tersebut dengan morbiditas dan
mortalitas pada beberapa golongan penduduk dan
menghubungkannya dengan faktor sosio ekonomi serta
demografi masyarakat masing-masing.

Pada periode I yaitu era pestilence dan kelaparan dengan

berkembangnya penyakit menular. Periode II kelaparan
berkurang dengan adanya perbaikan gizi, hygiene serta sanitasi,
penyakit menular berkurang dan mortalitas menurun. Periode III
yaitu era penyekit degeneratif dan pencemaran.

Kejangkitan penyakit diabetese mellitus pada negara

berkembang kurang mendapat perhatian hingga diadakan

4
Kongres internasional Diabetes Federation (IDF) ke IX tahun
1973 di Brussel.

Bila kita melihat angka kejangkitan disbetes saat ini

ternyata peradaban barat sangat mempengaruhi peningkatan
kejangkitan diabetes mellitus.Juga meningkatnya prevalensi DM
saat ini akibat peningkatan kemakmuran seiring dengan
peningkatan inkam per kapita dan perubahan gaya hidup
terutama dikota-kota besar, menyebabkan peningkatan prevalensi
penyakit degenaratif, seperti penyakit jantung koroner (PJK),
hipertensi, DM dll.

B. Pengertian

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul

pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan
kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik
absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang
kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat,
protein dan lemak serta berkembangnya komplikasi
mikrovaskuler, makrovaskuler dan neurologist. ( Long, 1996 :
4)
Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan
heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam
darah atau hiperglikemia. ( Smeltzer,2002 : 1220 )
Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan
heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam
darah atau hiperglikemi. Glukosa secara normal bersirkulasi

5
dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari
makanan yang dikonsumsi. (Brunner dan Suddarth, 2002).

C. Tanda dan Gejala

1. Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia,
polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering
mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi
degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM
lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua,
sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala
sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering
muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak,
rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati
perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan
pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia
lanjut yang sering ditemukan adalah :
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik

6
 • Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi

2. Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda

disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul
keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan
inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang
dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap
dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi
pada stadium lanjut.

3. Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang

biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-
tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin
yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul
keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan
dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi
dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia
seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya
tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi
sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.
Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang.
Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan
gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.

7
D. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau
sindrom lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)

E. Etiologi
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan
genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe
antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons
abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu
otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin
endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun
yang menimbulkan destruksi selbeta.
2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin
dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum
diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses
terjadinya resistensi insulin.

8
 Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di
atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga

F. Patofisiologi
Dalam keadaan normal jika terdapat insulin, asupan
glukosa/produksi glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan
disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot.
Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (kadar glukosa
darah > 110 mg/dl). Pada pasien DM, kadar glukosa dalam darah
meningkat/tidak terkontrol, akibat rendahnya produk
insulin/tubuh tidak dapat menggunakannya, sebagai sel-sel akan
starvasi. Bila kadar meningkat akan dibuang melalui ginjal yang
akan menimbulkan diuresi sehingga pasien banyak minum
(polidipsi). Glukosa terbuang melalui urin maka tubuh
kehilangan banyak kalori sehingga nafsu makan meningkat
(poliphagi). Akibat sel-sel starvasi karena glukosa tidak dapat
melewati membran sel, maka pasien akan cepat lewat.

9
 G. Pathways

Defisiensi Insulin

glukagon↑ penurunan pemakaian

glukosa oleh sel

glukoneogenesis hiperglikemia

lemak protein glycosuria

ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis

ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi Kekurangan

volume cairan

Mual muntah ↓ pH Hemokonsentrasi

Resti Ggn Nutrisi

Asidosis Trombosis
Kurang dari kebutuhan
 Koma Aterosklerosis
 Kematian

Makrovaskuler Mikrovaskuler

Retina Ginjal
Jantung Serebral Ekstremitas
Retinopati Nefropati
diabetik
Miokard Infark Stroke Gangren

Ggn. Penglihatan Gagal

Ggn Integritas Kulit Ginjal

Resiko Injury

1
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM
(mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
- Plasma vena
- Darah kapiler < 100 100-200 >200

Kadar glukosa darah puasa <80 80-200 >200

- Plasma vena
- Darah kapiler
<110 110-120 >126
<90 90-110 >110
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali
pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200
mg/dl

I. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi
komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe
diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet

1
 2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan

J. Pengkajian
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
 Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat
terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur
atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi
penyakitnya.
 Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.

 Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi,
perubahan tekanan darah
 Integritas Ego
Stress, ansietas
 Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
 Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan,
haus, penggunaan diuretik.
 Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot,
parestesia,gangguan penglihatan.

1
 Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
 Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
 Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

K. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan
2. Kekurangan volume cairan
3. Gangguan integritas kulit
4. Resiko terjadi injury

L. Intervensi
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan
metabolisme protein, lemak.
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
 Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
 Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
Intervensi :
 Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
 Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan
dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.
 Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut
kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna,
pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.

1
  Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien)
dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya
melalui oral.
 Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan
indikasi.
 Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat
kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka
rangsang, cemas, sakit kepala.
 Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
 Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
 Kolaborasi dengan ahli diet.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital
stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik,
haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas
normal.

Intervensi :
 Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
 Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
 Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu
nafas
 Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
 Pantau masukan dan pengeluaran
 Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari
dalam batas yang dapat ditoleransi jantung

1
  Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
 Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan
BB, nadi tidak teratur
 Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa
dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik

(neuropati perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan
penyembuhan.
Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi
Intervensi :
 Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge,
frekuensi ganti balut.
 Kaji tanda vital
 Kaji adanya nyeri
 Lakukan perawatan luka
 Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
 Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami
injury
Intervensi :
 Hindarkan lantai yang licin.
 Gunakan bed yang rendah.

1
  Orientasikan klien dengan ruangan.
 Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
 Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

ASUHAN KEPERAWATAN
pada ny..R.. dengan DM dan Hiperglikemia di ruang..ICU..
RSUD SARAS HUSADA
PURWOREJO

A. PENGKAJIAN TANGGAL : 05-07-2014

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Alamat : kaligintung, pituruh, Purworejo
Tanggal MRS : 01-07-2014 jam 19.30
Diagnosa Medis :DM dengan HIPERGLIKEMIA

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.Aman
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : perempuan

1
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak terkaji
Pendidikan : tidak terkaji
Plamat : Kaligintung, pituruh, Purworejo
Hubungan PJ : Anak dari pasien

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. keluhan utama : keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan sempat tidak
sadarkan diri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga pasien mengatakan pasien datang
dengan kondisi tidak sadarkan diri, dari puskesmas pituruh
dirujuk.
c. Riwayat penyakit dahulu: keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat hipertensi.
d. Riwayat Penyakit kelarga/Keturunan: keluarga pasien mengatakan
memiliki keluarga dengan riwayat hipertensi yang sama.

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A.SURVEY PRIMER
1. Air Way (A) : Pasien ada sumbatan jalan nafas(riak dan air liur/ludah
yang menunmpuk di bagian mulut pasien)
2. Breathing(B) : pasien terlihat sesak nafas, RR : 25x/menit
3. Circulation(C) : nadi pasien teraba, tidak sempat dihitung, pasien tidak
sianosis, CRT kurang dari 2 detik.tidak ada perdarahan.

B. SURVEY SEKUNDER
a. Vital sign

1
 Tekanan Darah : 150/120 mmHg
Suhu : 35,2 derajat Celcius
Nadi : 131x/menit
Pernafasan : 26X/menit
b. Kesadaran :...somnolen...GCS : 11...
eye(tunjuk nyeri) 3, motorik:
4(menarik) , verbal: 4(bicara kacau)
c. Keadaan umum :
• sakit/nyeri : ringan
skala nyeri : tidak sempat mengkaji
nyeri didaerah : tidak sempat mengkaji
• status gizi : kurus
BB: tidak terkaji...TB: tidak terkaji.
• Sikap : gelisah
• personal hygene: pasien kurang bersih karena hanya diseka saja setiap
harinya.
• Orientasi waktu/tempat/orang : terganggu karena pasien tidak dapat
beraktifitas maupun berkomunikasi

d. pemeriksaan fisik head to toe

1. kepala
• bentuk : mesochepale
• lesi/luka : tidak ada
2. Rambut
• warna : hitam keputih-putihan
• kelainan : tidak ada
3. Mata
• penglihatan : normal
• sklera : ikterik

1
• konjungtiva : tidak terkaji
• pupil : isokor
• kelainan : tidak ada kelainan
• data tambahan : tidak ada
4. Hidung
• penghidu : tidak terkaji
• sekret/dara/polip: tidak ada
• tarikan cuping hidung: tidak terkaji
5. Telinga
• pendengaran : normal
• sekret/cairan/darah : tidak ada.
6. Mulut dan Gigi
• bibir : kering
• mulut dan tenggorokan : normal
• gigi : tidak terkaji
7. leher
• pembesaran tyroid : tidak terkaji
• lesi : tidak ada lesi
• nadi karotis : tidak terkaji
• pembesaran limfoid: tidak terkaji
8. thorax
• jantung : nadi 131x/menit, kuat, irama teratur
• paru : frekuensi tidak teratur, kualitas tidak terkaji, suara nafas
tidak terkaji, tidak ada batuk, ada sumbatan jalan nafas
berupa sputum dan lendir di area mulut.
• Retraksi dada : tidak terkaji
• IPPA : tidak terkaji
9. abdomen

1
 • peristaltik usus : tidak terkaji
• kembung : tidak kembung
• nyeri tekan : tidak terkaji
• ascites : tidak terkaji
• IPPA : tidak terkaji
10. Genetalia
• fimosis : tidak terkaji
• alat bantu : kateter
• kelainan : tidak terkaji
11. kulit
• turgor : kering
• laserasi : tidak ada
• warna kulit : normal
12. ekstremitas
• kekuatan otot : EX kanan+Ex kiri lemah( 3=3)
• ROM : terbatas
• akral : tidak terkaji
• CRT : kurang dari 2 menit
• edema : tidak ada
13. data pemeriksaan fisik tambahan
• tidak ada

e. pola kesehatan fungsional(sebelum dan selama sakit)

1). pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan:
• sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien ketika sakit pasien
periksa di puskesmas.
• Selama sakit : pasien selalu menuruti terapi yang diberikan untuk
kesembuhannya

2
2). pola nutrisi dan metabolisme:
• sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien makan dua kali sehari
dan minum air secukupnya.
• Selama sakit : pasien menurun nafsu makan, hanya sedikit makan.
3). pola eliminasi:
• sebelum sakit: pasien BAB 1 sampai 2 kali sehari dan kencing 2-3 kali
sehari.
• Selama sakit: pasien kencing kurang lebih 500cc perhari.
4). pola tidur dan istirahat:
• sebelum sakit: pasien tidur 6-7 jam sehari
• selama sakit : pasien tidur cukup
5). pola aktifitas dan latihan:
• sebelum sakit: pasien memiliki aktifitas bertani di rumah
• selama sakit: pasien hanya terbaring saja dan mobilitas dibantu
perawat/keluarga.
6). pola persepsi kognitif :
• sebelum sakit :
• selama sakit :
7). pola persepsi dan konsep diri :
• sebelum sakit :
• selama sakit :
8). pola hubungan dan peran :
• sebelum sakit : pasien adalah seorang ibu dan seorang istri dan sudah
memiliki cucu.
• Selama sakit : pasien tidak bisa memenuhi perannya sebagai ibu dari
anaknya dan istri dari suaminya.
9). pola reproduksi seksual :
• sebelum sakit : tidak sempat saya kaji

2
 • selama sakit : pasien terlihat tidak bisa memenuhi pola reproduksi dan
seksual bagi suaminya.
10). pola penanggungan stress:
• sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan apabila sedang ada masalah
dibahas bersama di keluarga dengan musyawarah.
• Selama sakit : pasien bergantung penuh pada keluarganya terkadang
menangis di samping anaknya ketika waktunya besuk.
11). pola tata nilai dan kepercayaan:
• sebelum sakit : pasien adalah seorang yang taat beribadah , rajin sholat dan
ibadah setiap waktu.
• Selama sakit : pasien tidak bisa melakukan ibadah, hanya sesekali
mengucapkan kalimat syahadat.

V. data penunjang
a. pemerisaan penunjang :
• pemeriksaan radiologi tgl 04-07-2014 (tidak sempat di tulis)
lokasi scan: heart CT-Scan potongan Axial zomt
hasil : tampak lesi, peradangan kedua ganglia basalis system ventrikel tak
melebar, menyempit, tak tampak deviasi struktur mediana.
Kesan: klasifikasi kedua ganglia basalis.
• EKG
• LAB(4-07-2014)
hasil: warna urine keruh kuning, protein +2, kristal positif(amorf), silinder granula
: positif.
• GDS : jam/hasil= 06.00(182), 09.00(186), 12.00(182), 17.00(175)

b. program terapi
1. LASIX 1X1
2. MIKASIN 1X750
3. MP 2X30 Miligram

2
 4. CITICOLIN 2x500
5. RANITIDIN 2x1
6. SOHOBION 1X1
7. NOVORAPID BASAL 0,5
8. NEBUL FARBIVEN: FLEXO 2X1

ANALISA DATA

nama : Ny.R
umur : 70 tahun
ruang : ICU
no.RM : 0001322925
TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM
05/02/ Ds: - Bersihan jalan Obstruksi jalan
2014 Do: pasien terlihat sesak nafas, nafas tidak efektif nafas,sekresi
ada sumbatan jalan nafas. RR: tertahan,banyaknya
26X/menit mukus.
05/02/ Ds: keluarga pasien Intoleransi Kelemahan umum
14 mengatakan pasien lemas dan aktivitas
sempat tidak sadarkan diri.
Do: pasien terlihat lemas dan
tidak sadarkan diri.

2
 05/04/ Ds: keluarga pasien Perubahan nutrisi Ketidakmampuan
14 mengatakan pasien makan dan kurang dari memasukan atau
minum terganggu karena lemas kebutuhan tubuh mencerna makanan
Do: pasien terlihat kesulitan dan mengabsorbsi
makan dan minum, terlihat zat-zat gizi (faktor
sumbatan jalan makan(mulut biologis)
berupa mukus).

DIAGNOSA KEPERAWATAN&PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas,sekresi
tertahan,banyaknya mukus.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
memasukan atau mencerna makanan dan mengabsorbsi zat-zat gizi(faktor
biologis).
3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum.

INTERVENSI

NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KODE INTERVENSI

DX NIC

2
1 KODE NOC: 410 3140 AIRWAY
setelah dilakukan tindakan MANAGEMENT:
keperawatan selama 1x24 jam 1. buka jalan nafas, gunakan
diharapkan bersihan jalan nafas efektif. teknik chin lift atau jaw
Dengan kriteria hasil: respiratory trust bila perlu.
status:airway patency 2. pasang mayo bila perlu.
Indikator sebelum sesudah 3. keluarkan sekret dengan
batuk atau suction bila
1.Pengeluar Ada Tidak ada perlu.
an sputum 4. lakukan suction pada
pada jalan mayo, berikan bronkodilator
nafas bila perlu.
5. monitor respirasi dan
2. frekuensi status O2.
pernafasan
sesuai 26x/menit normal
dengan
yang
diharapkan

3. bebas
dari suara ada tidak
nafas
tambahan

2 KODE NOC: 1004 1100 NUTRITIONAL

setelah dilakukan tindakan MANAGEMENT
keperawatan selama 2x24 jam 1. kolaborasi dengan
diharapkan klien dapat terpenuhi ahli gizi untuk
kebutuhan nutrisinya. Dengan kriteria menentukan jumlah
hasil: kalori dan nutrisi
nutritional status yang dibutuhkan
pasien.

indikator sebelum sesudah 4120 FLUIDS MANAGEMENT

1. pasang kateter untuk
1. intake Tidak Dapat

2
 zat ada/susah terpenuhi memonitor output
gizi/nutrien cairan.
2. Pasang infus untuk
2.intake Tidak Dapat intake cairan.
makanan ada/susah terpenuhi 3. Pasang popok agar
dan cairan bisa mengontrol
3. masa kering lembab output BAB(cairan)
tubuh 4. monitor vital sign.
4. berat kurus Bisa naik 5. Pasang NGT
badan atau lebih
membaik.
3 KODE NOC: 0005 4310 ACTIVITY THERAPY
setelah dilakukan tindakan 1. menentukan
keperawatan selama 2x24 jam penyebab toleransi
diharapkan aktifitas klien meningkat aktifitas(fisik,
dengan kriteria hasil: psikologi atau
activity tolerance motivasional).
1. saturasi oksigen dalam rentang yang 2. Pastikan perubahan
diharapkan saat beraktivitas posisi pasien secara
2. HR dalam rentang yang diharapkan perlahan dan
saat beraktivitas. monitor gejala dari
3. RR dalam rentang yang diharapkan intoleransi aktifitas.
saat beraktivitas. 3. Monitor intake
4. kemampuan bicara saat latihan. nutrisi untuk
memastikan
kecukupan sumber
energi.
4. Dorong klien untuk
mengungkapkan
adanya keterbatasan
5. kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan.

IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON para

. f

2
DX
1 05/07/14 1. memembuka jalan nafas, S:-
gunakan teknik chin lift atau O: Pasien kooperatif
jaw trust bila perlu.
2. memaasang mayo bila
perlu.
3. mengeluarkan sekret dengan
batuk atau suction bila perlu.
4. melakukan suction pada
mayo, berikan bronkodilator
bila perlu.
5. memonitor respirasi dan
status O2.
2 05/07/14 1. memasang kateter untuk S:-
memonitor output cairan. O: Pasien kooperatif
2. memasang infus untuk
intake cairan.
3. memasang popok agar bisa
mengontrol output
BAB(cairan)
4.memonitor vital sign.
5.memasang NGT

3 05/07/14 1. menentukan penyebab S:-

toleransi aktifitas(fisik, O: Pasien kooperatif,
psikologi atau motivasional). sulit berkomunikasi
2.memastikan perubahan ,suara tidak jelas.
posisi pasien secara perlahan
dan monitor gejala dari
intoleransi aktifitas.
3. memonitor intake nutrisi
untuk memastikan kecukupan
sumber energi.
4.mendorong klien untuk
mengungkapkan adanya
keterbatasan
5.mengkaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan.

EVALUASI

SHIF KE 1

2
NO. TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PAR
DX AF
1 05/07/14 S: -
O: setelah dilakukan pembukaan jalan nafas dengan
10.25 dilakukan pemasangan mayo, dan pengeluaran sekret
lewat mayo pasien terlihat lebih tenang dalam bernafas
A: masalah teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi untuk mengontrol adanya
kemungkinan produksi sekret
intervensi no 4: melakukan suction.
2 05/07/14 S:-
O : klien terlihat lega dapat BAB/BAK tanpa harus ke
10.35 kamar mandi. Bisa makan lewat NGT.
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi no.4
-memonitor vital sign
HR: 131
TD: 189/135
S : 35,2 0C
RR: 26x/menit

3 05/07/14 S:-
O: pasien belum bisa mengungkapkan perasaan
10.50 maupun belum bisa dilihat perubahan dari terapi.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no (1,2,3,4,dan 5)

SHIFT KE-2

NO. TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PAR

DX AF

2
1 07/07/14 S: -
14.45 O: klien belum bisa bicara hanya menangis. Produksi
sekret masih ada dan masih perlu dilakukan suction.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no.4(melakukan suction)
3 07/07/14 S: pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
14.50 ke rumah dengan suara yang kurang jelas namun bisa
dimengerti.
O: pasien sudah bisa berbicara dengan suara yang
kurang jelas, terlihat pasien lebih baik kondisinya
karena mayo sudah tidak terpasang. Masih ada
produksi lendir/mukus.
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

SHIFT KE-3

NO. TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PAR

DX AF
1 08/07/14 S: -
O: klien sudah bisa bicara dan menangis. Sudah tidak
ada sumbatan sekret/mukus.
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

PASIEN PINDAH KE RUANG MAWAR KARENA KONDISI SUDAH

MEMBAIK.

2
 DAFTAR PUSTAKA

Asuhan keperawatan-poltekkes kemenkes semarang-DM.doc(2006,2005,)

Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek

Maryunani, Jakarta:EGC, 1997.

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih
bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa
YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia
Lanjut jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.

Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta

: Balai Penerbit FKUI, 2002