FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .......................................................................,laki-
laki/perempuan
Tanggal Lahir
: .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................
................................

Hubungan dengan pasien

: .........................................................................................................

Nama Pasien :
.......................................................................,laki-laki/perempuan
Tanggal Lahir
: .........................................................................................................
Agama atau Kepercayaan
: .........................................................................................................
Dengan ini memohon kepada petugas RSIA Puri Betik Hati agar tidak
memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang
bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan saya/pasien.

Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien

adalah sebagai berikut:
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ..........................................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Bandar Lampung, ..................

...........................

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang

Menyatakan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda
Tangan

(.................................) (..................................)
(.......................................)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas