Anda di halaman 1dari 12

DISKUSI MEDIKAL AUDIT

COMMON COLD

Disusun Oleh :
Veronika Peny Laba, S.Ked
FAB 117 032

Pembimbing :
dr. Andy Pratamajaya

Stase Ilmu Kedokteran Komunitas Puskesmas Kalampangan


Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
2018
1. Identitas
Nama : Nn. A

1
Tanggal Lahir : 26 Juni 2003 (15 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Gusti
Pekerjaan : Pelajar
Tgl Pemeriksaan : 28 November 2018

2. Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien
Keluhan Utama :
Perjalananan Penyakit :
Pasien dating ke Puskesmas Kalampangan dengan keluhan demam sejak 2 hari
yang lalu. Demam cepat naik, kemudian pasien minum obat paracetamol 3 kali 1
tablet terakhir diminum tadi malam sebelum ke puskesmas, namun masih demam.
Gusi berdarah (-), BAB hitam (-), mimisan (-), bintik-bintik merah di kulit (-),
menggigil (-). Pasien juga mengeluhkan sejak 2 hari lalu batuk kering dan pilek,
ingus cair bening. Sejak kemarin pasien sakit tenggorokan dan sakit saat menelan.
Mual (-), muntah (-), sesak (-), makan minum (+) namun sedikit. Beberapa hari ini
pasien banyak makan buah rambutan dan 3 hari lalu kehujanan saat pulang
sekolah.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Keluhan yang sama sebelumnya pernah beberapa bulan lalu. Riwayat alergi
makanan atau obat disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang menderita sakit serupa. Riwayat alergi makanan dan obat
tidak diketahui
Riwayat Lingkungan dan Spasienial:
Pasien adalah seorang pelajar yang tinggal di dalam lingkungan tempat tinggal
yang cukup bersih bersama ibu, ayah dan kakaknya.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Comppasien mentis (E4M6V5)
BB: 40 Kg

2
TB: 159 Cm
BMI: 15,9 (sangat kurus)
Vital sign : Tekanan Darah :90/60 mmHg
Denyut Nadi :115 kali/menit (reguler, kuat angkat,
isi cukup)
Frekuensi Napas :20 kali/menit, abdominal-torakal
Suhu :38,4 0C
Kepala
1. Kepala Bentuk : normocephal
2. Mata
Conjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
Allergic shiner (-,
3. Hidung : rinore (+), mukpasiena pucat dan konka tidak membesar
4. Telinga : tak ada kelainan
5. Mulut
Bibir : lembab
Gusi : warna merah muda, perdarahan (-)
Lidah : merah muda, kotor (-), ulkus (-)
Tonsil : T1/T1
Mukpasiena faring : hiperemis (+)
Palatum : petekie (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
Thoraks
Paru-Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus vokal normal kanan dan kiri teraba
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-) wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

3
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2), tunggal, reguler,
murmur(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba besar
Perkusi : Timpani (+) ascites (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, sianpasienis (-), edema pretibia (-)

4. Diagnpasiena
Common cold dd faringitis

5. Penatalaksanaan di Puskesmas
1) Medikamentpasiena:
1. Paracetamol 3x1 tab
2. Guaifenesin 3x1 tab
3. Chlorphenamine Meleate 3x1 tab
4. Methilprednisolone 3x1 tab
5. Stimuno syr 2x1 cth
2) Hindari makan rambutan dan jangan kehujanan
3) Minum obat yang teratur
4) Istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi
5) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

6. Prognpasiena
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad functionam : Bonam
- Quo ad sanationam : Bonam
7. Saran

4
Jika 2 hari masih demam,atau mengalami mimisan, gusi berdarah spontan, BAB
hitam, atau terdapat bintik-bintik kemerahan di lengan atau bagian tubuh lain
segera bawa ke Puskesmas atau ke RS untuk pemeriksaan darah lengkap dan
pengobatan lanjutan.

8. Diskusi
Berdasarkan anamnesis didapatkan, pasien mengeluh demam, pilek, batuk
sejak 2 hari yang lalu, dan sakit tenggorokan sejak 1 hari yang lalu. Sebelum
keluhan pasien muncul pasien kehujanan sepulang sekolah dan beberapa hari
belakangan pasien banyak makan buah rambutan. Pasien tidak memiliki riwayat
alegi makanan, obat atau udara dingin. Demam yang dialami pasien tidak disertai
ruam pada kulit, panas turun naik, badan lesu, nafsu makan menurun, menggigil (-
), ingus yang keluar berwaran bening encer seperti air. Dari anamnesa diatas maka
diagnpasienis sementara mengarah ke common cold, karena berdasarkan literature
yang ada gejala dari common cold sama seperti yang dialami pasien, disini diduga
juga terjadi penurunan daya tahan tubuh pasien, sehingga mempermudah virus
bereplikasi dan menginfeksi pasien, hal ini juga sesuai dengan literature yang
mengatakan penyakit ini disebabkan oleh virus dan akan lebih mudah terinfeksi
jika keadaan imunitas tubuh menurun serta penyakit ini bisa menularkan kepada
siapa saja.
Dari pemeriksaan fisik suhu tubuh : 38,4 C N: 115x/I TD: 90/60, RR:
20x/m pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan rinoskopi
anterior didapatkan mukosa hidung basah, berwarna pucat, rinore (+). Dari
pemeriksaan fisik dan anamesa yang didapat maka dapat disimpulkan bahwa
penyakit pasien adalah common cold (flu),
Common cold atau pada ICD 10 Nasofarinngitis akut merupakan sindroma
inflamasi yg terjadi pada nasofaring yang disebabkan oleh berbagai jenis
mikroorganisme.1 Etiologi penyakit ini disebabkan oleh lebih dari 200 agen virus
yang berbeda. Agen utamanya adalah rhinovirus, yang menyebabkan lebih dari
sepertiga dari semua kasus, selain itu juga bisa disebabkan oleh
adenovirus,Epstein barr virus, coxsachievirus, cytomegalovirus dan parainfluenza
virus. Masa infektivitas berakhir dari beberapa jam sebelum munculnya gejala

5
sampai 1-2 hari sesudah penyakit nampak. Streptococcus hemoliticus grup A
adalah bakteri utama yang menyebabkan nasofaringitis.2
Patomekanisme

Virus masuk melalui bagian depan hidung kemudian berikatan dengan


reseptor (ICAM 1) yang terdapat pada sel di nasal dan adenoid yang terdapat di
dalam rongga nasofaring. Setelah virus berikatan dengan reseptornya, virus masuk
ke dalam sel yang akan diserang dan mendudukinya. Virus akan bereplikasi dalam
sel yang terinfeksi dan akan melepaskan virus-virus baru sedangkan sel yang
terinfeksi akan mati. Dengan jumlah virus kira-kira 1-30 partikel virus bisa
menyebabkan infeksi. Virus membutuhkan waktu 8-12 jam untuk bereplikasi dan
membentuk virus baru dan proses ini juga disebut proses inkubasi. Sedangkan
untuk menimbulkan gejala membutuhkan waktu kira-kira 36-72 jam.2
Faktor resiko2

6
1. Usia
Bayi dan anak-anak sangat rentan terhadap common cold karena mereka belum
memiliki sistem kekebalan tubuh yang kuat terhadap sebagian besar virus.
2. Imunitas
Seiring dengan bertambahnya usia, system kekebalan tubuh kita akan semakin
baik terhadap berbagai virus. Namun disaat imunitas yang menurun mudah sekali
untuk mendapatkan penyakit ini.
3. Waktu
Penyakit ini biasanya muncul pada musim dingin.

Gejala dan tanda yang ditimbulkan tergantung pada mikroorganisme yang


menginfeksi. Gejala nasofaringitis meliputi gejala peradangan pada faring
(faringitis) dan hidung. Secara garis besar nasofaringitis menunjukkan tanda dan
gejala-gejala seperti , nyeri tenggorokan, faring yang hiperemis, tonsil membesar,
pinggir palatum mole yang hiperemis, kelenjar limfe pada rahang bawah teraba
dan nyeri bila ditekan dan bila dilakukan pemeriksaan darah mungkin dijumpai
peningkatan laju endap darah dan leukosit bila bakteri penyebabnya, selain itu
ditemukan gejala yang berkaitan dengan hidung, seperti hidung tersumbat dan
pilek. Selain itu juga ditemukan gejala seperti nafsu makan berkurang myalgia,
sakit kepala. Demam juga dapat terjadi pada pasien dengan nasofaringitis,
terutama pada bayi atau anak-anak.2
Faringitis Viral
Rinovirus menimbulkan gejala rhinitis dan beberapa hari kemudian akan
menimbulkan faringitis. Demam disertai rinorea, mual, nyeri tenggorokan dan
sulit menelan. Pada pemeriksaan tampak faring dan tonsil hiperemis. Virus
influenza, Coxsachievirus, dan cytomegalovirus tidak menghasilkan eksudat.
Coxsachievirus dapat menimbulkan lesi vesicular di orofaring dan lesi kulit
berupa maculopapular rash.3

7
Gambar 1. Faringitis viral3
Adenovirus selain menimbulkan gejala faringitis, juga menimbulkan
gejala konjungtivitis terutama pada anak. Epstein-Barr virus (EBV)
menyebabkan faringitis yang disertai produksi eksudat pada faring yang banyak.
Terdapat pembesaran kelenjar limfa di seluruh tubuh terutama retroservikal dan
hepatosplenomegali. Faringitis yang disebabkan HIV menimbulkan keluhan nyeri
tenggorok, nyeri menelan, mual dan demam. Pada pemeriksaan tampak faring
hiperemis, terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher dan pasien tampak
lemah.3
Faringitis Bakterial
Nyeri kepala yang hebat, muntah, kadang-kadang disertai demam dengan
suhu yang tinggi dan jarang disertai dengan batuk. Pada pemeriksaan tampak
tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat di
permukaannya. Beberapa hari kemudian timbul bercak petechiae pada palatum
dan faring. Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal dan nyeri pada
penekanan.3

Gambar 2. Faringitis Bakterial3

8
Aturan prediksi klinis yang paling dikenal luas untuk faringitis group A β-
haemolytic streptococcal (GABHS) adalah skor Centor.5 Skor Centor terdiri dari
empat tanda dan gejala (Tabel 1) dan direkomendasikan dalam pedoman klinis
dari American College of Physicians-American Society of Internal Medicine
(ACP / ASIM) dan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) di
Amerika. ACP / ASIM merekomendasikan (a) pengobatan antibiotik empiris pada
orang dewasa dengan setidaknya tiga dari empat kriteria Centor dan tidak ada
perawatan untuk semua yang lain; atau (b) pengobatan empiris pada orang dewasa
dengan keempat kriteria, tes deteksi antigen cepat (RADT) pasien dengan tiga
atau dua kriteria, dan pengobatan selanjutnya dari mereka dengan hasil tes positif
dan tidak ada pengobatan untuk yang lain.6 Di Inggris, Institut Nasional untuk
Kesehatan dan Keunggulan Klinis (NICE) merekomendasikan bahwa dokter
mempertimbangkan perawatan segera dengan antibiotik untuk pasien yang
memiliki tiga atau lebih kriteria Centor. Versi modifikasi dari kriteria Centor juga
digunakan di Selandia Baru sebagai bagian dari pedoman untuk manajemen sakit
tenggorokan.
Tabel 1. Skor Centor 5

Tiap kriteria ini bila dijumpai diberi skor 1. bila skor 0-1 maka pasien
tidak mengalami faringitis akibat infeksi streptococcus group A, bila skor 1-3
maka pasien memiliki kemungkian 40% terinfeksi streptococcus group A dan bila
skor 4 pasien memiliki kemungkinan 50% terinfeksi streptococcus group A.5

9
Diagnosis
Pada nasofaringitis dapat dijumpai faring yang hiperemis, eksudat, tonsil yang
membesar dan hiperemis, pembesaran kelenjar getah bening di leher.
Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu dalam penegakkan
diagnose antara lain yaitu :
- pemeriksaan darah lengkap
- Throat culture
Namun pada umumnya peran diagnostic pada laboratorium dan radiologi tidak
diperlukan. Pemeriksaan penunjang dilakukan apabila gejala sudah berlangsung
selama 10 hari atau dengan demam > 37,8 ◦C. 2
Penatalaksanaan
a. Non medikamentosa
Minum banyak cairan untuk membantu mengencerkan dahak selain itu Minum air
akan mencegah dehidrasi dan menjaga tenggorokan lembab.
b. Medikamentosa
Nasofaringitis biasanya adalah self limiting disease sehingga pengobatan yang
dilakukan adalah pengobatan secara simtomatk saja.
- Antibiotik tidak diperlukan apabila penyebabnya adalah virus. Jika diduga
penyebabnya adalah streptococcus group A diberikan antibiotik yaitu
Penicillin G Benzatin 50.000 U/kgBB/IM dosis tunggal atau amoksisilin
50mg/kgBB dosis dibagi 3kali/hari selama 10 hari dan pada dewasa 3x500mg
selama 6-10 hari atau eritromisin 4x500mg/hari
- Untuk demam, nyeri tenggorok dan nyeri badan : menggunakan obat – obat
analgesik seperti acetaminofen, ibuprofen, atau naproxen. Acetaminofen atau
paracetamol bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin. Ibuprofen
dan naproxen adalah jenis obat NSAID ( non steroid anti inflamatory drugs)
Ibuprofen bekerja dengan cara menghentikan Enzim Sikloosigenase yang
berimbas pada terhambatnya sintesis prostaglandin sebagai mediator
inflamasi. Aktivitas antipiretik (penurun panas) bekerja di hipotalamus dengan
meningkatkan vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah). Jangan memberikan
aspirin pada anak – anak karena dapat menimbulkan reye’s syndrome.
- Batuk : menggunakan obat expectoran atau mukolitik

10
- Decongestan sistemik : efedrin, fenilpropanolamin, fenilefrin
- Decongestan oral : oxymetazolin, xylometazolin yang merupakan derivat
imidazolin. Karena efeknya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat
bila banyak terabsorbsi terutama pada bayi dan anak-anak, maka sediaan ini
tidak boleh untuk bayi dan anak-anak. Jika digunakan berlebihan bisa bisa
menyebabkan rinitis medikamentosa.4
Pada faringitis terdapat rekomendasi guideline untuk penatalaksanaan bila
terdapat indikasi infeksi Streptococcus pyogenes yaitu berupa gejala: leher sakit,
demam, sakit kepala. Temuan mencakup: demam, eritema tonsiolofaringeal dan
nanah, petechiae pada palatum, kelenjar limfe anterior servikal membesar dan
nyeri, tidak ada batuk. Konfirmasi diagnosis dengan kultur atau deteksi antigen
sebelum menggunakan antibiotik. Acuan guideline ACP, CDC, ISDA,ICSI. 7
Lini pertama:
- Penicillin V
- Benzathine penicillin G
- Amoxicillin
Alternatif:
Cephalosporin oral
Alergi β-Lactam:
- Azithromycin
- Clindamycin
- Clarithromycin
Selama 10 hari.7
Pencegahan
 Jaga kebersihan tangan dan cuci tangan dengan benar memakai sabun.
 Segera cuci tangan dengan sabun cair jika tangan kotor karena terkena
sekresi pernafasan, misalnya setelah bersin atau batuk.
 Hindari menyentuh mulut, hidung atau mata.
 Tutup hidung dan mulut bila bersin dan batuk.4
Umumnya prognosis adalah baik. Pasien dengan nasofaringitis biasanya sembuh
dalam waktu 1-2 minggu.4

11
DAFTAR PUSTAKA
1. Nizar NW, Mangunkusumo E. 2000. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok. Edisi 4. Jakarta : Balai penerbit FKUI.
2. Adam, Goerge L.1997. Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring dalam:
Boeis Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC. Jakarta.
3. Berhman, E. Richard dan Victor C.V.1992. Sistem pernafasan: Infeksi-infeksi
Saluran Nafas Bagian Atas dalam: Nelson Ilmu Penyakit Anak Bagian 2.
EGC. Jakarta.
4. Mansjoer, A (ed). 1999. Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorok:
Tenggorok dalam: Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. FK UI.
5. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of
strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1:239–
246.
6. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate
antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med. 2001;134:506–
508.
7. CMA Foundation AWARE. Acute respiratory tract infection guideline
summary [Internet] 2012 [Cited 2012 Dec 31]. Available from:
http://www.aware.md/HealthCareProfessionals/materials/Toolkit2012/compen
dium_adult_2012_web.pdf

12

Anda mungkin juga menyukai