MODELO DE LA FICHA DE ANAMNESIS AUTOADMINISTRADA

1.- DATOS PERSONALES

Nº de historia clínica
Apellidos y nombres: Bazurto Colobon Nataly Janine
Fecha de nacimiento: 20 /02/05 Edad: 13 años 3 meses sexo: F
Domicilio: bolívar y virgen del Carmen (Rocafuerte)
Actividad física o deporte que practica: educación física en el colegio

2.- Antecedentes personales fisiológicos

Grupo sanguíneo: O+
Embarazo normal: SI
Parto normal: SI
NACIDO A TERMINO (9 MESES DE EMBARAZO): SI
CAMINO ENTRE LOS 9 Y 15 MESES: SI
DEJO DE USAR PAÑALES A LOS: 2 AÑOS
ESCOLARIDAD NORMAL: SI
VIVIENDA: RURAL, CASA
EN LAS NIÑAS EDAD DE MENARCA (primera menstruación): 12 años 5
meses
VACUNAS: TODAS
HORAS POR DIA DEDICADAS A LA TV, COMPUTADORA O
VIDEOJUEGOS: 1 HORA A LA TV

3.- Antecedentes personales patológicos (enfermedades padecidas)

3.1 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
VARICELA
3.2 ENFERMEDADES CRONICAS
NINGUNA
3.3 ENFERMEDADES DEL CORAZON
NINGUNA
3.4 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
NINGUNA
3.5 ENFERMEDADES DE LOS HUESOS, MUSCULOS Y ARTICULACIONES
NINGUNA
3.6 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
NINGUNA
3.7 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
PARASITOS
3.8 ENFERMEDADES DE LA PIEL.
NINGUNA
3.9 USA PROTESIS DENTAL: NO
USA APARATO DE ORTODONCIA: NO
3.10 ENFERMEDADES DE LOS OJOS
NINGUNA
3.11ALERGIAS (ESPECIFICAR) MEDICAMENTOS, ALIMENTOS,
PICADURAS DE INSECTOS.
NINGUNA
3.12 ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS:
NO
3.13 HA ESTADO INTERNADO ALGUNA VEZ:
NO
3.14 HA SIDO OPERADO
NO
4. ANTECEDENTES HEREDITARIOS (PADRE, MADRE, ABUELOS,
HERMANOS)
HIPERTENSION ARTERIAL Y PROBLEMAS DEL CORAZON POR PARREDE
LOS ABUELOS PATERNOS.
5. ¿CREE UD QUE SU HIJO PUEDE REALIZAR ACTIVIDAD FISICA?
SI PUEDE
 FICHA DE REGISTRO CLINICO Y FUNCIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES: Bazurto Colobon Nataly Janine

FECHA DE NACIMIENTO: 20/02/05 EDAD: 13 años
PESO: 65,3Kg
TALLA: 1,68 TALLA SENTADO: 1,55
MENARCA: 2/08/17 FUM: 2/05/18

EVALUACION CLINICA

1. CABEZA Y CUELLO
Normales en su crecimiento en proporción al resto del cuerpo. No se
encontraron anomalías.
2. OJOS (PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL)
Normales, simétricos en relación al pabellón auricular, con parpados y
pestañas superiores e inferiores.
3.- OIDOS
Bien desarrollado su pabellón auricular, la adolescente manifiesta que escucha
bien.
4. BOCA Y FARINGE (CARIES)
Labios se encuentran en buena simetría, textura y coloración rosácea,
permeable. Lengua rosada sin lesiones; dos amígdalas del mismo tamaño y
color, paladar duro.
Se encontró una caries a nivel del primer molar superior.
5. NARIZ Y PULMONES
Fosa nasales permeables, simétrica, pulmones en buen estado.
6. CORAZON.
Frecuencia cardiaca normal para una persona de su edad.
7. PULSO PERIFERICO
Normal para su edad y actividad física.
8. ABDOMEN
Simétrico, sin presencia de masas ni ninguna otra anomalía.
 9. SISTEMA ENDOCRINO
La madre refiere que en los últimos meses no le ha realizado exámenes pero
que la adolescente no presenta ninguna molestia.

10. SISTEMA URINARIO

La madre refiere que en los últimos meses no le ha realizado exámenes pero
que la adolescente no presenta ninguna molestia.
11. GENITALES
Poco vello púbico, la adolescente refiere que apenas le está apareciendo,
labios mayores y menores normales.
12. MIEMBRO SUPERIOR
Desarrollo normal para su edad y contextura corporal, sin cicatrices, presenta
poco vello axilar.
13. MIEMBRO INFERIOR
Desarrollo normal para su edad y contextura corporal, presenta dos cicatrices y
manifiesta la adolescente que se las hizo jugando.
14. COLUMNA VERTEBRAL
Con las curvaturas propias de la columna vertebral.
15. NEUROLOGICO
Normal
 INFORME DE LA ENCUESTA

Entrevista a padres
Se entrevista a la madre de la adolescente Nathaly Bazurto Colobon a la que
se le informo que se le haría una serie de preguntas sobre el desarrollo de
su embarazo y el crecimiento de su hija.
Esta entrevista me permitió obtener información muy importante y relevante para
la realización del diagnóstico de la adolescente.

Historia del desarrollo

El embarazo fue normal en todas sus etapas si incidencias destacables
presentando nauseas, vómitos en su rango normal. La madre refiere que el
hoy adolescente nació a término (39 semanas de gestación). Un evento
importante en el momento del parto fue que la madre dio a luz en casa con una
partera; razón por la cual no cuenta con información sobre APGAR, pero afirma
que la menor se encontraba en buen estado de salud, con su peso y talla
normales según lo que le manifestó la partera que la asistió.
Enfermedades típicas de la infancia, con esquema de vacunación completas;
desarrollo del lenguaje y de la comunicación normal.

Desarrollo motor: inicio de la marcha autónoma fue al 1 de edad; dejo de usar

pañal sobre los 2 años.
No ha tenido psicotraumas de importancia, ni alergias.
Actualmente, su desarrollo físico y su estado de salud general son buenos.
Tiene adquiridas las conductas básicas de autonomía acordes a su edad.
En cuanto a sus hábitos de alimentación y de sueño actualmente son adecuados,
la madre cuenta que de pequeña comía de todo lo que se mantiene hasta la
actualidad.

Contexto familiar
Pertenece a una familia de padres separados, vive con su mama y es la mayor
de tres hermanas, las dos menores son gemelas, después de asistir al colegio
pasa mucho tiempo con ellas. Su madre tiene 30 años con estudios primarios y
secundarios completos; tiene un negocio propio y con este mantiene a sus hijas
ya que no se ha vuelto a casar. Su padre también tiene estudios primarios y
secundarios completos y trabaja como empleado privado en Flopec, él le ayuda
a costear en parte las necesidades de la adolescente; él se volvió a casar y tiene
mas hijos.
La adolescente se lleva muy bien con sus otras hermanas y con la mama de
estas; es más juega con ellas cuando va a visitar a sus abuelos paternos ya que
ellas viven con ellos.