UNIT KESENIAN BUDAYA MINANG

KELUARGA MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kode Pos 1234 Bandung 40012
Telp : (022) 2013789 Fax : (022) 2013889 Mobile Phone: 089620693340

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KETUA UKBM PERIODE 2017 – 2018

I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap :________________________________________________
Nama Panggilan : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________
Suku : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Jurusan / Prodi : ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________
Email, Facebook,Instagram : ________________________________________________
Blog/Website : ________________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________
Asal SMA : ________________________________________________
Asal Daerah : ________________________________________________
Hobi : ________________________________________________
Mottto Hidup : ________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Motivasi jadi Ketua UKBM :________________________________________________
 UNIT KESENIAN BUDAYA MINANG
KELUARGA MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kode Pos 1234 Bandung 40012
Telp : (022) 2013789 Fax : (022) 2013889 Mobile Phone: 089620693340

LEMBAR VISI MISI

CALON KETUA UKBM PERIODE 2017-2018

Visi _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Misi _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
 UNIT KESENIAN BUDAYA MINANG
KELUARGA MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kode Pos 1234 Bandung 40012
Telp : (022) 2013789 Fax : (022) 2013889 Mobile Phone: 089620693340

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

2. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Tingkat Tahun
Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1 TK :
2 SD:
3 SMP :
4 SMA :
5 PT:
 UNIT KESENIAN BUDAYA MINANG
KELUARGA MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kode Pos 1234 Bandung 40012
Telp : (022) 2013789 Fax : (022) 2013889 Mobile Phone: 089620693340

III. PROGRAM KERJA

No Nama Program Kerja Penjelasan

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Bandung,............... 2017
Calon Ketua UKBM

(.........................................)