Anda di halaman 1dari 1

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

(MEDICAL CHECK UP)

Nama :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir / Umur : / th
Alamat Lengkap :
Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : / mmHg
Test Buta Warna :
Ketajaman Penglihatan : OD 6/60 OS 6/60

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (hasil terlampir)
Kesan :
Foto Thorax PA (hasil terlampir)
Kesan :

KESIMPULAN
…………..

SARAN
…………

Rembang, ………………..
Dokter Pemeriksa

dr. ……………..
NIK :
Catatan :
- Lembar 1 : Untuk Pasien / Keluarga
- Lembar 2 : Untuk Arsip Dokumen Rekam Medis