Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR EVALUASI PENEMPATAN DAN KINERJA KARYAWAN

RUMAH SAKIT TIARA SELLA

Masa Penilaian:

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan
3 Unit Kerja
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Nilai

I Prilaku Kerja SB B C K SK

1 Kehadiran/absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja sama

5 Komunikasi

II Kinerja Jabatan

1 Menyelenggarakan pelayanan gizi yang berorientasi pada kebutuhan dan kepuasan

Klien/ Pasien

2 Menyusun anggaran belanja makanan pasien

3 Mengelola kegiatan gizi di ruang rawat inap

4 Perencanaan kebutuhan dan bahan makanan sesuai dengan permintaan standar

menu dan pelayanan gizi

5 Menyelenggarakan pengolahan dan penyaluran makanan untuk pasien, dokter muda serta

pegawai khusus dokter muda serta pegawai khusus

6 Menyelenggarakan peningkatan dan pengembangan pelayanan gizi

7 Menyelenggarakan penyuluhan dan konsultasi gizi

8 Konseling di ruang rawat inap dan poli gizi

9 Menyelenggarakan peningkatan dan pengembangan pelayanan gizi

III Jumlah nilai

KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 85
Baik : 76 s/d 85
Cukup : 66 s/d 75
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Pegawai yang dinilai Kepala Instalasi Gizi

(……………………) (……………………………..)

Mengetahui Direktur RS. Tiara Sella

dr. Vini Restu Insani