Anda di halaman 1dari 14

Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas :
Nama Sekolah : Bulan
Nama Puskesmas Pembina : Pendalian IV Koto Tahun
Nama Kabupaten/Kota : Rokan Hulu

Jumlah Siswi

No Nama Siswi Nomor Induk


Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3

T M T M T M

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Total 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/Minum TTD
1 : Terima /Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

:
: 2019

Jumlah Siswi
Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5

T M T M T M
14 = 15 =
10 11 12 13 (4+6+8+10+12) (5+7+9+11+13)

0 0 0 0 0 0
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Sekola

Nama Sekolah : Bulan


Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

Jumlah Siswi
Jumlah
No Kelas Sasaran Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3

T M T M T M

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Total

Keterangan:
T : Jumlah siswi yang terima TTD
M : Jumlah siswi yang minum TTD

Catatan stok:
1 Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2 Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3 Jumlah total stok : tablet Tgl.
4 Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5 Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Alasan tidak terima/minum TTD:
1
2
3

Mengetahui
Kepala Sekolah

( )
utri di Sekolah (Form 1a Sekolah)

:
:

Jumlah Siswi
Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5

T M T M T M
14 = 15 =
10 11 12 13 (4+6+8+10+12) (5+7+9+11+13)
Guru UKS

( )
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri dan WUS Tingkat Puskesmas (Form 1a Puskesmas)

Nama Puskesmas : Pendalian IV Koto Bulan : Januari


Nama Kecamatan : Pendalian IV Koto Tahun : 2018
Nama Kabupaten/Kota : Rokan Hulu

Jumlah Siswi
Sekolah/Perusahaan/KUA atau Jumlah
No tempat ibadah lainnya Sasaran Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4

T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SMA Negri 1 Pendalian 42 0 0 0 0 0 0 0

2 SMP Negri 1 Pendalian 125 0 0 0 0

10

Total 167 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
T : Jumlah remaja putri dan WUS yang terima TTD
M : Jumlah remaja putri dan WUS yang minum TTD

Catatan Stok:
1 Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2 Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3 Jumlah total stok : tablet Tgl.
4 Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5 Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.

Alasan tidak terima/minum TTD:


1
2
3

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( )
Jumlah Siswi
Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5

M T M T M
14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+10+12) (5+7+9+11+13)

0 42 42 42 42

0 42 42 42 42
Petugas Puskesmas

( )
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri dan WUS Tingkat Kabupaten/Kota (Form 1a Kabupaten/Kota)

Nama Kabupaten/Kota : Kab. Maju Sejahtera Bulan : April


Nama Provinsi : Provinsi Ujung Barat Tahun : 2017

Jumlah Siswi
Jumlah Jumlah Tablet
No Puskesmas Sasaran Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4 Minggu ke-5

T M T M T M T M T M T M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 = 15 =
(4+6+8+10+12) (5+7+9+11+13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
T : Jumlah remaja putri dan WUS yang terima TTD
M : Jumlah remaja putri dan WUS yang minum TTD

Catatan:
1 Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2 Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3 Jumlah total stok : tablet Tgl.
4 Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5 Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.

Alasan tidak terima/minum TTD:


1 Tidak diizinkan orang tua
2 Siswi muntah
3 Belum mulai suplementasi
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri dan WUS Tingkat Provinsi (Form 1a Provinsi)

Nama Provinsi : Provinsi Ujung Barat Bulan : April


Tahun : 2017

Jumlah Siswi
Jumlah Jumlah Tablet
No Kabupaten/Kota
Sasaran Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4 Minggu ke-5

T M T M T M T M T M T M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 = 15 =
(4+6+8+10+12) (5+7+9+11+13)
1 Kabupaten Maju Sejahtera 715 495 490 715 692 715 705 715 707 0 0 2,640 2,594
2 Kabupaten Damai Sentosa 600 0 0 100 100 600 500 600 600 0 0 1,300 1,200
3 Kota Tenang Abadi 1,200 0 0 500 500 1,200 1,200 1,200 1,200 0 0 2,900 2,900
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
Total 2,515 495 490 1,315 1,292 2,515 2,405 2,515 2,507 0 0 6,840 6,694

Keterangan:
T : Jumlah remaja putri dan WUS yang terima TTD
M : Jumlah remaja putri dan WUS yang minum TTD

Catatan:
1 Jumlah TTD Sisa bulan lalu : 500 tablet Tgl. 31 Maret 2017
2 Jumlah TTD yang diterima : 10000 tablet Tgl. 3-Apr-17
3 Jumlah total stok : 10500 tablet Tgl. 3-Apr-17
4 Jumlah TTD yang dipakai : 6840 tablet Tgl. 3-28 April 2017
5 Jumlah TTD Sisa : 3660 tablet Tgl. 28-Apr-17

Alasan tidak terima/minum TTD:


1 Tidak diizinkan orang tua
2 Siswi muntah
3 Belum mulai suplementasi
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD) PENCEGAH ANEMIA
PADA REMAJA
Bulan: Januari
PARAF
Jumlah
No Tanggal Dosis Petugas
TTD Wali Kelas Orang Tua
Kesehatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD) PENCEGAH ANEMIA
PADA REMAJA
Bulan: Februari
PARAF
Jumlah
No Tanggal Dosis Petugas
TTD Wali Kelas Orang Tua
Kesehatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32