SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI

KETENTUAN/ PERATURAN DAN KEGIATAN UNIVERSITAS/ FAKULTAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti

ketentuan/peraturan dan kegiatan Universitas maupun Fakultas seperti : Mengikuti PKM,
menjadi panitia kegiatan Universitas / Fakultas, mengikuti seminar/workshop/pelatihan,
mengikuti upacara-upacara yang telah ditentukan, jika saya ditunjuk tidak melaksanakan
kegiatan tersebut di atas, maka beasiswa saya di hentikan tanpa pemberitahuan lagi dan
diganti dengan mahasiswa lain.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk
mendapatkan beasiswa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jambi,
An Dekan, Yang membuat pernyataan,
Wakil Dekan III

dr. Armaidi Darmawan, M .Epid ( )

NIP. 19660304 199703 1 002 NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
(FACULTY OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCES)
Address: Jl. Letjend Soeprapto Samping RSUD Raden Mattaher Telanaipura Jambi Telp/Fax: (0741) 60246
website: www. fk.unja.ac.id , e-mail: fkik@unja.ac.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor: UN21.17/TU/2014

Dekan/Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi,
dengan ini memberi rekomendasi kepada mahaiswa yang namanya tersebut di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Alamat :

Sebagai salah satu calon penerima beasiswa PPA/BBP-PPA Universitas Jambi, karena yang
bersangkutan layak dan telah memenuhi persyaratan untuk menerima beasiswa tersebut.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Jambi,
An Dekan,
Wakil Dekan III

dr. Armaidi Darmawan, M .Epid

NIP. 19660304 199703 1 002
Yth. Bapak Rektor
Melalui Pembantu Rektor III
Universitas Jambi
Jambi

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Semester :
IPK :
Alamat :
Telephon / HP :

Dengan ini memohon kepada Bapak agar kiranya berkenan memberikan beasiswa PPA/BBP-PPA
yang disalurkan melalui/oleh Universitas Jambi.

Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Permohonan kepada rektor

2. Fotocopy KTM
3. Formulir Beasiswa Universitas Jambi
4. IPK/Kumpulan Nilai (PPA minimal 3.00) dan (BBP-PPA minimal 2,75)
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi Narkoba
6. Surat Keterangan orang tua kurang Mampu dari Lurah/Desa (Khusus Beasiswa BBP-PPA)
7. Surat Keterangan Penghasilan orang tua Bagi PNS/Swasta (Khusus Beasiswa PPA)
8. Surat Rekomendaso Dekan/WD 3
9. Photocopy Kartu Keluarga
10. Surat Pernyataan sedang tidak menerima beasiswa lain bersumber APBN/APBD
11. Surat Pernyataan bersedia mengikuti kegiatan Universitas dan Fakultas
12. Fhotocopy Piagam Ospek/PKK ( Dengan Memperlihatkan Aslinya)
13. Photocopy Rekening Bank atas nama sendiri yang nmasih aktif
14. Photocopy Rekening Listrik/PBB bulan terakhir.
15. Photocopy Piagam Prestasi lainnya baik (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler)
16. Semua berkas dijilid sebanyak 2 (dua) rangkap (Asli untuk Universitas dan Copy untuk
Fakultas) Bagian depan plastik transparan dan bagian belakang pakai kertas bufalo
sesuai warna Fakultas. Berkas disusun berurutan mulai dari no 1-15.

Jambi,
Pemohon,