Contoh SK Jumantik Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA KECAMATAN POSO KOTA UTARA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO
Nomor : 800/ /PKM-LW/VI/2014 Kepada

Perihal : Permintaan data/informasi Yth : Direktur RSUD
Cq.Kepala Rekam Medik
RSUD
Di –
Poso.
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya laporan kematian ibu yang ada di Wilayah kerja
Puskesmas Lawanga pada bulan April sebanyak 1 orang ibu melahirkan atas nama :
Nama : Ny. Mirawati
Umur : 38 tahun
Alamat : Kel. Madale ( Tasiraya)
Maka kami mengharapkan kiranya dapat diberikan data dan
infomasi tentang riwayat kehamilan, persalinan serta sebab kematian dari nama
tersebut diatas sebagai kelengkapan laporan kasus Audit Maternal Perinatal di
wilayah kerja Puskesmas Lawanga.
Demikian penyampaian kami, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Lawanga, 18 Juni 2014

Kepala Puskesmas Lawanga,
dr. Intan S. Tompo

Nip. 19780203 200701 2 020
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /PKM-LW/VII/2014

Perihal : Nama-nama Tenaga Honorer K2
Puskesmas Lawanga.
Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Poso
Cq. Kasubag kepegawaian
Di –
Poso.
Bersama ini kami kirimkan Kelengkapan data tenaga honorer Kategori II

yang tidak lulus pada seleksi CPNS dilingkungan pemerintah Kabupaten Poso
yang bertugas di Puskesmas Lawanga sebagai berikut :
1. Nama : Lisdiawati, A.Md.Kep
TTL : Palu, 24 April 1983
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Poli Umum
2. Nama : Rusaedah Malik, A.Md.Kep

TTL : Wattang,1 September 1984
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Laboratorium Puskesmas Lawanga
3. Nama : Isra Abdul Halik, A.Md.Keb

TTL : Tokorondo,14 Januari 1984
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan Desa
Tempat Tugas : Kelurahan Madale ( Pustu Madale)
Demikian penyampaian dari kami atas kebijaksanaan dan kerjasama

yang baik di ucapkan terima kasih.
Poso, 14 Juni 2014

Kepala Puskesmas Lawanga
dr. Intan S. Tompo

Nip. 19780203 200701 2 020
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /PKM-LW/VIII/2014

Perihal : Kelengkapan Berkas Tenaga Honorer K2
Puskesmas Lawanga.
Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Poso
Cq. Kasubag kepegawaian
Di –
Poso.
Bersama ini kami kirimkan nama – nama tenaga honorer Kategori II

yang lulus pada seleksi CPNS dilingkungan pemerintah Kabupaten Poso yang
bertugas di Puskesmas Lawanga sebagai berikut :
1. Nama : RISNAYATI MERONCO
Tanggal Lahir : 4 Desember 1977
Pendidikan : SMP Paket B
Formasi Jabatan : Tenaga Teknis/Administrasi (Clearning Service)
2. Nama : RUSTIN MOHAMMAD

Tanggal Lahir : 17 Desember 1972
Pendidikan : SMA
Demikian penyampaian dari kami atas kebijaksanaan dan kerjasama

yang baik di ucapkan terima kasih.
Poso, 14 Juni 2014

dr. Intan S. Tompo

Nip. 19780203 200701 2 020
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /PKM-LW/XI/2014

Sifat : Segera
Perihal : Pemberitahuan
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Poso
Di –
Tempat.
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Poso Nomor
820/3262/BKDRB.PSO/2014 tanggal 31 Oktober 2014 tentang Mutasi Staf Jabatan
Non Stuktural Dan Fungsional Di Lingkungan Pemda Kabupaten Poso, dimana salah
satu PNS Puskesmas Lawanga yaitu Nursia Rande,A.Md.Keb termasuk dalam daftar
mutasi tersebut. Dengan adanya SK tersebut maka terjadi kekosongan penanggung
jawab di unit pelayanan KIA/KB serta Bidan Koordinator di Puskesmas Lawanga ,
sehingga hal ini dapat menyebabkan proses pelayanan diunit tersebut kurang
maksimal. olehnya itu kami menyampaikan bahwa untuk mengantisipasi dan mengisi
kekosongan penanggung jawab bidan dan poli pelayanan KIA/KB di puskesmas maka
kami mengusulkan penarikan dan pergantian tenaga bidan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Lawanga sebagaimana terlampir. Besar harapan kami agar surat ini
diperhatikan, dipertimbangkan dan ditindak lanjuti dengan segera.
Demikian penyampaian kami, atas kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.
Lawanga, 17 November 2014

dr. Intan S. Tompo

Nip. 19780203 200701 2 020
DINAS KESEHATAN
Lampiran :
Daftar Nama pergantian bidan di wilayah kerja Puskesmas Lawanga
No Nama Bidan/NIP/NRPTT Tempat Tugas Lama Tempat Tugas Baru
1. Aisyah N. Tjambaba,A.Md.Keb Poskesdes Tegal Rejo Puskesmas Induk

NIP.197611605 200604 2018 ( Bidan Koordinator)
2. Sri Susanti,A.Md.Keb Poskesdes Lawanga Poskesdes Tegalrejo

NRPTT. 19.4.029.662
3. Syamsuraeda,A.Md.Keb Poskesdes Lawanga Tawongan Poskesdes Lawanga

NRPTT. 19.4.033.550
4. Nikma,A.Md.Keb Puskesmas Induk Poskesdes Lawanga

NIP.19840908 201001 2003 Tawongan
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /PKM-LW/XI/2014

Sifat :-
Lampiran : 1 ( Satu) Eks.
Perihal : DUK PNS Puskesmas Lawanga
Kepada
Yth : Kepala BKDRB Kabupaten Poso
Di –
Tempat.
Berdasarkan Surat dari Bupati Poso tentang permintaan DUK PNS
nomor 800/3263/BKDRB, tanggal 17 Oktober 2014, maka dengan ini kami
kirimkan data Daftar Urut Kepangkatan Pegawai Negeri Sipil di Puskesmas
Lawanga periode Oktober 2014.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Lawanga, 17 November 2014

dr. Intan S. Tompo

Nip. 19780203 200701 2 020
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWANGA KEC. POSO KOTA UTARA

Lampiran :
Perihal : Bakti Sosial dan Pelayanan Kesehatan
Kepada
Yth : Kepala Kelurahan...............................
Di –
Tempat.
Berdasarkan surat dari kepala dinas kesehatan kabupaten Poso

no.800/39.71/Dinkes tanggal 30 Juni 2015 tentang Bakti Sosial dan Pelayanan
Kesehatan sebagai tindak lanjut dari surat Komando Satban Koarmatian
perihal Partisipasi dalam kegiatan Sail Tomini 2015 melalui Bakti kesehatan
operasi Surya Bhaskara Jaya 2015, maka akan dilaksanakan pelayanan
kesehatan berupa :
1. Pengobatan umum,gigi,khitan dan bedah minor (tumor kecil)
2. Operasi bedah mayor (operasi bedah saraf, bedah umum, kandungan, THT
katarak mata,bibir sumbing ).
3. Pelayanan KB
4. Klinik ibu dan Anak
5. Pembagian Kacamata
6. Penapisan/Skrining kanker leher rahim
Untuk mendukung kegiatan tersebut, maka disampaikan kepada

bapak/ibu lurah agar menyebarluaskan hal tersebut kepada masyarakat.
Adapun pelaksanaan kegiatan tersebut :
Hari : Minggu - Selasa

Tanggal : 13 – 15 September 2015
Tempat : Pelabuhan Kesehatan Poso
Untuk pendaftaran, disampaikan kepada bidan desa masing-masing atau

Langsung ke Puskesmas Lawanga di bagian pemeriksaan meja fisis atas
nama Ibrahim,A.Md.Kep
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.
Lawanga,10 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Lawanga
dr. Intan S.Tompo

NIP.19780203 200701 2 020
Tembusan Kepada YTH :

1. Camat Poso Kota Utara Poso;
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
Poso, 24 Januari 2017
Kepada
Di –
Tempat.
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ / TU/ PKM-LW/I/2017
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Rekapitulasi Absen Dikirim dengan hormat
Kehadiran PNS untuk ditindak lanjuti,
Puskesmas Lawanga 4 Lembar dan atasnya diucapkan
periode Januari sampai terima kasih
dengan Desember 2016
2. Rekapitulasi Rata-rata
kehadiran PNS Puskesmas
Lawanga
Mengetahui :
Diterima tanggal, Kepala Puskesmas Lawanga
Penerima:
dr. Intan Sariana Tompo

________________ Nip. 19780203 200701 2 020

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Poso;
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Lampiran :
Perihal : Pelaksanaan Penyuluhan Kesehatan Terpadu
Kepada
Yth : Kepala Kelurahan...............................
Di –
Tempat.
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui
kegiatan pelaksanaan desa siaga aktif, yang salah satu kegiatannya
adalah kegiatan Penyuluhan kesehatan terpadu yang bertujuan untuk
membahas masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja masing-masing
kelurahan. Olehnya itu kami memohon kiranya bapak/ibu lurah dapat
menginformasikan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut untuk setiap
kelurahan beserta tema penyuluhan sesuai kebutuhan masyarakat di
wilayah kelurahan bapak/ibu Lurah.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.
Lawanga,10 Agustus 2015

dr. Intan S.Tompo

NIP.19780203 200701 2 020

1. Camat Poso Kota Utara Poso;
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Poso, 24 November 2015
Kepada
Di –
Tempat.
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ / TU/ PKM-LW/XI/2015

Berkas Pendataan Ulang Map hijau 2 rangkap Dikirim dengan hormat
Pegawai Negeri Sipil Map kuning rangkap untuk ditindak lanjuti,
(PUPNS) UPTD Puskesmas Map merah rangkap dan atasnya diucapkan
Lawanga Kecamatan Poso tewrima kasih
Kota Utara.
Diterima tanggal,
Penerima: Mengetahui :
_________________ dr. Intan Sariana Tompo

Nip. 19780203 200701 2 020
DAFTAR NAMA BERKAS PUPNS PUSKESMAS LAWANGA
Warna Map
N0 NIP NAMA
1 19780203 200701 2 020 dr. Intan S. Tompo Merah
Dr. A.Lia Amalia Harun Merah

2 19790420 200804 2 004
Nikmawati Ridwan, A.Md.Keb Merah
3 19690715 198902 2 002
Siti Romlah Merah
4 19730504 199502 2 001
Haerati, SKM Merah
5 19710405 200502 2 003
Salma, SKM Merah
6 19730326 199703 2 003
Nurhayani Nua, SKM Merah
7 19720527 199303 2 006
Nunuk Triasningsih, SKM Merah
8 19830323 200604 2 031
Raodah,S.Farm,Apt Merah
9 19830307 201101 2 011
Silvi Salu,S. Farm Merah
10 19830514 201001 2 008
Megah Sari, SKM Merah
11 19800509 200312 2 007
Isma Umar Pakanangi, AMKL Merah
12 19800303 200504 2 004
Lucky Dian Wijayanti, SKM Merah
13 19860912 201101 2 012
Irma Suryani Pakaya,A.Md.Kep Merah
14 19810215 200702 2 004
Sagiatun,SKM Merah
15 19790215 200003 2 001
Lisa Oktavin Gintu,A.Md.Kep Merah
16 19831019 200604 2 015
Rahmawati Sapeni, A.Md. Kep Merah
17 19850325 200801 2 007
Rahmad,A.Md. Kep Merah
18 19840423 201001 1 029
Maryam H. Arsyad, A.Md.Kep Merah
19 19850214 201001 2 007
Deasy Juniarti, A.Md. Kep Merah
20 19870612 201001 2 005
Upriani, A.Md.Gz Merah
21 19831128 201001 2 007
Yuli Kusuma Dewi Laritjo Merah
22 19790716 200502 2 006
23 19860414 201001 2 006 Jusmiati, A.Md. Keb Kuning
24 19821120 201101 2 006 Helni, A.Md.Kep Kuning
25 19790710 201101 2 006 Azmi R. Tjambaba, A.Md. Farm Kuning
26 19761105 200604 2 018 Aisyah N. Tjambaba,A.Md.Keb Kuning
27 19790923 200604 2 028 Herny Kuning
28 19741207 200604 2 016 Lina Jerni Latendengan Kuning
29 19741222 200604 2 042 Benedikta Basio,SKM Merah
30 19750626 200604 2 035 Yosfina,SKM Merah
31 19771113 200604 2 014 Zaenab Odjobolo Kuning
32 19771126 200701 2 009 Nengsi Kuning
33 19770205 200502 2 033 Herlina Juti Taruk Allo Kuning
34 19700505 200901 1 014 Frand Afano,SKM Merah
35 19830424 201406 2 008 Lisdyawati,A.Md.Kep Kuning
36 19860104 201410 2 002 Isra Abdul Halik Kuning
37 19840901 201406 2 004 Rusaedah Malik Kuning
38 19861218 201412 2 002 Nur Azisah Hijau
DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAWANGA KABUPATEN POSO
NOMOR : 800/ /PKM-LW/I/2016
TENTANG
PENETAPAN PENGELOLA UNIT PENGADUAN

PUSKESMAS LAWANGA KABUPATEN POSO
KEPALA PUSKESMAS LAWANGA

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas dan mendekatkan pelayanan publik
yang prima dan efisien kepada masyarakat khususnya untuk mencapai
penyelenggaraan pelayanan publik yang optimal di puskesmas, tidak terlepas
dari adanya kegiatan pengelolaan Unit Pengaduan yang baik.
b. Bahwa untuk melaksanakan butir a tersebut diatas dipandang perlu untuk
menetapkan Petugas Unit Pengaduan di puskesmas.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b,
perlu ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas lawanga.
Mengingat :
1. Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan publik
2. Perpres No. 76 Tahun 2013 tentang Pengaduan Pelayanan Publik.
3. PERMENPAN RB No. 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional.
4. PERMENPAN RB No.3 Tahun 2015 tentang Road Wap Pengembangan
Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional.
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Petugas Pengelola Unit Pengaduan di Puskesmas Lawanga
Kecamatan Poso Kota Utara Kabupaten Poso Tahun 2016 yang namanya
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
Kedua : Kepada mereka yang tersebut dalam lampiran surat keputusan ini diwajibkan
melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang telah diberikan.
Ketiga : Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam penertiban SK maka akan diperbaiki seperlunya.
Ditetapkan di : Lawanga
Pada Tanggal : 6 Januari 2016

Kec. Poso Kota Utara

NIP. 19780203 200701 2 020
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LAWANGA
NOMOR : 800/ / PKM-LW/I/2016
TENTANG : PENETAPAN PETUGAS PENGELOLA UNIT PENGADUAN
PUSKESMAS LAWANGA
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL.RUANG

1
Nurhayani nua, SKM 19720527 199303 2 006 Penata,III/c
2
Nikmawati Ridwan,SKM 19690715 198902 2 002 Penata Tkt.I,III/d
Ditetapkan di : Lawanga
Pada Tanggal : 6 Januari 2016

Kec. Poso Kota Utara

NIP. 19780203 200701 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
Jln. Umanasoli No.84B. Telp : (0452) 23020 Poso
Poso, 7 Februari 2017
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
Di –
Tempat.
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ / TU/ PKM-LW/II/2017

1. Daftar nama-nama Dikirim dengan hormat
pelaksana kegiatan di 2 Lembar untuk ditindak lanjuti,
Puskesmas Lawanga dan atasnya diucapkan
Tahun 2017 terima kasih
Mengetahui :
Diterima tanggal, Kepala Puskesmas Lawanga
Penerima:

________________ Nip. 19780203 200701 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
Jln. Umanasoli No.84B. Telp : (0452) 23020 Poso
DAFTAR NAMA-NAMA PELAKSANA KEGIATAN DI PUSKESMAS LAWANGA

TAHUN 2017
NO PROGRAM NAMA PEGAWAI/NIP
I. Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA ) dr. Intan Sariana
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Tompo/197802032007012020
Puskesmas ( PPTK ) Salma,SKM/197303261997032003
Bendahara Pembantu Puskesmas Haerati,SKM/197104052005022003
Bendahara Penerima Gaji Puskesmas Herny,SKM/
Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional Megahsari,SKM
( JKN ) Rusaedah Malik/
Bendahara Dana Bantuan Operasional Aisyah N.Tjambaba,A.Md.Keb/
Kesehatan (BOK) Nunuk Triasningsih,SKM/
Pengelola Jampersal Puskesmas
Pengurus /Penyimpan Barang/Aswet
Puskesmas
II Pengelola Program
Program Promosi Kesehatan
Program Kesehatan ibu
PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS DIKPORA
SEKOLAH DASAR NEGERl BAMBALO
ALAMAT : BAMBALO
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/02.95/SDN-BL/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
. Nama : HILDA MALAHAT,S.Pd

NIP : 19590705 198412 2 002
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : RIDWAN ABDUL MAJID

TTL : Toini, 14 Juli 1970
Pendidikan : SPGN POSO
Benar bahwa tenaga honorer diatas bekerja pada SDN Bambalo sejak tanggal 01 Januari 2005
sampai dengan 31 Maret 2012.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dikenakan
tindakan administratif dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan dimana perlunya.
Bambalo, 02 April 2012

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah
. HILDA MALAHAT,S.Pd
19590705 198412 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS DIKPORA
SEKOLAH DASAR NEGERI BAMBALO
ALAMAT : BAMBALO
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/ /SDN-BL/2014
. Nama : HILDA MALAHAT,S.Pd

NIP : 19590705 198412 2 002
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

TTL : Toini, 14 Juli 1970
Pendidikan : SPGN POSO
Benar bahwa tenaga honorer diatas bekerja pada SDN Bambalo sejak tanggal 01 Januari 2005
sampai dengan 30 Juni 2014.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dikenakan
tindakan administratif dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan dimana perlunya.
Bambalo, 02 Juli 2014

Yang Membuat Penyataan
Kepala Sekolah
. HILDA MALAHAT,S.Pd
19590705 198412 2 002
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER
Nama : RUSTIN MOHAMMAD

Tanggal Lahir : 17 Agustus 1972
Pendidikan : SMEAN
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Poso
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk kelengkapan data yang di sampaikan ke BKDRB
Kabupaten Poo dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Poso, Agustus 2014
Yang Membuat Penyataan
RUSTIN MOHAMMAD
DINAS KESEHATAN

Lampiran :
Perihal : Jadwal dan pelaksanaan Penjaringan Kesehatan
Kepada
Yth : Kepala Sekolah Dasar
Di –
Tempat.
Masalah kesehatan yang dihadapi oleh anak usia sekolah sangat

kompleks dan bervariasi. Pada anak usia sekolah biasanya berkaitan dengan
kebersihan perorangan dan lingkungan, sehingga isu yang menonjol adalah
kebiasaan berperilaku hidup bersih dan sehat. Seperti gosok gigi yang
benar,kebiasaan cuci tangan pakai sabun,potong kuku, kebersihan diri dan
lain-lain. Pertumbuhan dan perkembangan anak sekolah akan terganggu
karena menderita sakit, kurang gizi atau masalah kelebihan gizi, masalah
psikososial atau kejiwaan. Keadaan ini akan mempengaruhi proses belajar
yang lebih lanjut dan pada akhirnya akan berdampak terhadap kualitas sumber
daya manusia.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka dilaksanakan pembinaan anak
sekolah dasar melalui program UKS yang salah satu kegiatannya adalah
penjaringan anak siswa kelas I dengan tujuan untuk mendeteksi dini masalah-
masalah kesehatan yang ada di lingkungan sekolah . olehnya itu kami tim
kesehatan dari puskesmas Lawanga akan melaksanakan kegiatan
pemeriksaan kesehatan anak kelas I ditingkat sekolah dasar sesuai jadwal
pelaksanaan terlampir.
Demikian penyampaian dari kami, atasperhatian dan kerjasama yang
baik diucapkan terima kasih.
Lawanga, 12 Agustus 2015

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
Tembusan Yth :
1. Kepala UPTD Pendidikan Kec. Poso Kota Utara;
2. Pertinggal
JADWAL PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN ANAK KELAS 1
DI SEKOLAH DASAR WILAYAH KERJA PUSKESMAS LAWANGA
TAHUN 2015
NO NAMA SEKOLAH HARI/TANGGAL
1 SD NEGERI 16 POSO SABTU,15 AGUSTUS 2015

2 SD NEGERI 1 POSO RABU,19 AGUSTUS 2015
3 SD NEGERI 24 POSO KAMIS,20 AGUSTUS 2015
4 SD NEGERI 2 POSO JUMAT,21 AGUSTUS 2015
5 SD NEGERI 6 POSO SELASA,25 AGUSTUS 2015
6 SD NEGERI 14 POSO RABU,26 AGUSTUS 2015
7 SD MUHAMMADIYAH POSO KAMIS,27 AGUSTUS 2015
8 SD ALKHAIRAT POSO SENIN,31 AGUSTUS 2015
9 SD GKST 1 POSO SELASA, 1 SEPT 2015
10 SD GKST 2 POSO RABU, 2 SEPT 2015
11 SD NEGERI 15 POSO RABU, 9 SEPT 2015

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
CATATAN :
APABILA ADA PERUBAHAN JADWAL AKAN KAMI
INFORMASIKAN KEMBALI.
DINAS KESEHATAN

Lampiran :
Perihal : Jadwal dan pelaksanaan Penyuluhan dan pemeriksaan
Kesehatan dan pemberian vitamin A.
Kepada
Yth : Kepala Sekolah TK/PAUD .........................
Di –
Tempat.

lain-lain, khususnya masalah tentang kesehatan mulut dan gigi. Pertumbuhan
dan perkembangan anak sekolah akan terganggu karena menderita sakit,
kurang gizi atau masalah kelebihan gizi, masalah psikososial atau kejiwaan.
Keadaan ini akan mempengaruhi proses belajar yang lebih lanjut dan pada
akhirnya akan berdampak terhadap kualitas sumber daya manusia.
sekolah dari tingkat TK/PAUD sampai ketingkat selanjutnya melalui program
UKS yang salah satu kegiatannya adalah penjaringan anak siswa kelas I dan
pemeriksaan deteksi dini tumbuh kembang balita khusus untuk anak TK/PAUD
dengan tujuan untuk mendeteksi dini masalah-masalah kesehatan yang ada di
lingkungan sekolah . olehnya itu kami tim kesehatan dari puskesmas Lawanga
akan melaksanakan kegiatan penyuluhan kesehatan dan pemeriksaan gigi
serta pemeriksaan kesehatan anak sekolah dan pembagian vitamin A di
wilayah kerja puskesmas Lawanga sesuai jadwal pelaksanaan terlampir.
Demikian penyampaian dari kami, atas perhatian dan kerjasama yang

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
Tembusan Yth :
1. Kepala UPTD Pendidikan Kec. Poso Kota Utara;
2. Pertinggal
JADWAL PELAKSANAAN PENYULUHAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
DI SEKOLAH TK/PAUD WILAYAH KERJA PUSKESMAS LAWANGA
TAHUN 2016
1 PAUD BAHARI KAMIS,11 AGUSTUS 2016

2 TK ALKHAIRAAT 4 TEGALREJO SENIN,08 AGUSTUS 2016
3 TK SATU ATAP TEGALREJO RABU,03 AGUSTUS 2016
4 TK ALKHAIRAAT LAWANGA SABTU,27 AGUSTUS 2016
5 TK BHAYANGKARI LAWANGA JUMAT,05 AGUSTUS 2016
6 TK SION KASINTUWU SABTU,06 AGUSTUS 2016
7 TK PERTIWI KASINTUWU SABTU,13 AGUSTUS 2016
8 TK PENIEL LOMBUGIA JUMAT,26 AGUSTUS 2016
9 TK ALMATSYURO BONESOMPE KAMIS, 25 AGUSTUS 2016
10 TK AISIYAH 1 BONESOMPE SELASA, 02 AGUSTUS 2016
11 TK AISIYAH 2 BONESOMPE KAMIS, 04 AGUSTUS 2016
12 TK ASWATUL KHAIRAAT BONESOMPE RABU, 24 AGUSTUS 2016
13 TK KARTIKA BONESOMPE JUMAT, 19 AGUSTUS 2016

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
CATATAN :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
Nomor : 800/ /PKM-LW/I/2017

Lampiran :
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan dan pemberian tablet Fe.
Kepada
Yth : Kepala Sekolah .........................
Di –
Tempat.

lain-lain, khususnya masalah tentang kesehatan mulut dan gigi. Pertumbuhan
dan perkembangan anak sekolah akan terganggu karena menderita sakit,
kurang gizi atau masalah kelebihan gizi, masalah psikososial atau kejiwaan.
Keadaan ini akan mempengaruhi proses belajar yang lebih lanjut dan pada
akhirnya akan berdampak terhadap kualitas sumber daya manusia.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka kami akan melaksanakan
kegiatan pembinaan anak sekolah dari tingkat TK/PAUD sampai ketingkat
selanjutnya melalui program UKS yang salah satu kegiatannya adalah
penjaringan anak siswa kelas I dan pemeriksaan deteksi dini tumbuh kembang
balita khusus untuk anak TK/PAUD dengan tujuan untuk mendeteksi dini
masalah-masalah kesehatan yang ada di lingkungan sekolah . olehnya itu kami
tim kesehatan dari puskesmas Lawanga akan melaksanakan kegiatan
pemeriksaan kesehatan anak sekolah kelas I dan pemberian tablet Fe untuk
siswa perempuan. Adapun pelaksanaan kegiatan tersebut pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 14 Januari 2017

Jam : 08.00 sampai selesai
Lokasi : SMA Negeri 1 Poso
: SMP Negeri 1 Poso

Lawanga, 13 Januari 2017

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
Tembusan Yth :
1. Kepala Pendidikan Kec. Poso Kota Utara;
2. Pertinggal
ATAS KEBENAAN DATA TENAGA HONORER KATEGORI II
Nama : dr. INTAN S TOMPO

Nip : 19780203 200701 2 020
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Lawanga
Unit Kerja : Puskesmas Lawanga
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honor Kategori II :
Nama : RUSTIN MOHAMMAD

Tanggal Lahir : 17 Agustus 1972
Pendidikan : SMEAN
Saya menyatakan kebenarandan bertanggungjawab atas data Tenaga Honorer Kategori II

tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data dan Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Poso, Agustus 2014

dr. INTAN S. TOMPO

Nip. 19780203 200701 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA

Lampiran :
Perihal : Jadwal dan pelaksanaan Program Kesehatan
Kepada
Di –
Tempat.

daya manusia.
sekolah dasar melalui program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) yang
bertujuan untuk mendeteksi dini masalah-masalah kesehatan yang ada di
lingkungan sekolah. Adapaun kegiatan yang akan kami laksanakan adalah
sebagai berikut :
1. Untuk anak didik kelas 1 akan diadakan
a. Pemeriksaan kesehatan umum, kuku, mata, telinga, kulit dan rambut .
b. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut.
c. Pemantauan keadaan gizi anak didik dengan pengukuran tinggi badan
serta berat badan.
2. Untuk anak didik kelas 4 dan kelas 5 akan dilaksanakan kegiatan
a. Penyuluhan kesehatan khususnya penyakit Demam Berdarah.
b. Penyuluhan kesehatan reproduksi remaja
c. Pemeriksaan deteksi dini kesehatan jiwa anak sekolah
d. Pemilihan juru pemantau jentik / detektif Jentik di sekolah.
3. Kegiatan yang lain adalah pemeriksaan sarana kesehatan lingkungan
serta kantin sekolah.
olehnya itu kami tim kesehatan dari puskesmas Lawanga mengharapkan
koordinasi yang baik agar kegiatan ini dapat terlaksana dwengan baik dan
lancar. Adapun jadwal dan nama petugas kegiatan seperti terlampir.

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Poso ;
2. Arsipl
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN
TAHUN 2018
1 SD NEGERI 6 POSO RABU, 08 AGUSTUS 2018

3 SD NEGERI 15 POSO KAMIS, 16 AGUSTUS 2018
4 SD NEGERI 16 POSO SABTU, 25 AGUSTUS 2018
6 SD NEGERI 1 POSO SENIN, 20 AGUSTUS 2018
7 SD MUHAMMADIYAH POSO RABU, 29 AGUSTUS 2018
8 SD ALKHAIRAT POSO SELASA, 28 AGUSTUS 2018
9 SD GKST 1 POSO KAMIS, 30 AGUSTUS 2018
10 SD GKST 2 POSO JUMAT, 31AGUSTUS 2018


NIP. 19780203 200701 2 020
CATATAN :
* APABILA ADA PERUBAHAN JADWAL AKAN KAMI
 KEGIATAN INI JUGA DIRANGKAIKAN DENGAN PEMBERIAN OBAT

CACING / FILARIASIS.
DAFTAR NAMA PETUGAS PELAKSANA KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN
TAHUN 2018
NO Uraian kegiatan Nama petugas/pelaksana
1 Untuk anak didik kelas 1 akan diadakan

a. Pemeriksaan kesehatan umum, kuku, Dr. Intan Sariana Tompo
mata, telinga, kulit dan rambut . Maryam Hi. Arsyad, SKM
.......
b. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut. Ramdhana,Amd.Kep

Rafika,A.Md.Kep
c. Pemantauan keadaan gizi anak didik
dengan pengukuran tinggi badan serta Deasi Juniarti,SKM
berat badan. Desi Wulandari,A.Md.Gz
2
Untuk anak didik kelas 4 dan kelas 5 akan
dilaksanakan kegiatan
a. Penyuluhan kesehatan khususnya Haerati, SKM
penyakit Demam Berdarah.
b. Penyuluhan kesehatan reproduksi Lina Jerni L,SKM
remaja
c. Pemeriksaan deteksi dini kesehatan Nikmawati Ridwan,SKM

jiwa anak sekolah Tiara, A.Md.Keb
d. Pemilihan juru pemantau jentik / Salma,SKM

detektif Jentik di sekolah.
3 Kegiatan yang lain adalah pemeriksaan Yuli Kusuma Dewi

sarana kesehatan lingkungan serta kantin Yosfina, SKM
sekolah.
Pembagian obat cacing filariasis Lisdiawati, A.Md.Kep

4

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
JUMLAH ANAK DIDIK KELAS 4 DAN KELAS 5
SEKOLAH DASAR WILAYAH KERJA PUSKESMAS LAWANGA
NO NAMA SEKOLAH JUMLAH ANAK DIDIK
KELAS 4 KELAS 5 TOTAL

1 SD NEGERI 6 POSO 13 24 37
7 SD MUHAMMADIYAH POSO 19 23 42
8 SD ALKHAIRAT POSO 13 15 28
9 SD GKST 1 POSO 9 15 24
10 SD GKST 2 POSO 11 10 21
JUMLAH 207 237 444
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA

Lampiran :
Perihal : Jadwal dan pelaksanaan Program Kesehatan
Kepada
Di –
Tempat.

daya manusia.
sekolah dasar melalui program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) yang
bertujuan untuk mendeteksi dini masalah-masalah kesehatan yang ada di
lingkungan sekolah. Adapaun kegiatan yang akan kami laksanakan adalah
sebagai berikut :
4. Untuk anak didik kelas 1 akan diadakan
d. Pemeriksaan kesehatan umum, kuku, mata, telinga, kulit dan rambut .
e. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut.
f. Pemantauan keadaan gizi anak didik dengan pengukuran tinggi badan
serta berat badan.
5. Untuk anak didik kelas 4 dan kelas 5 akan dilaksanakan kegiatan
e. Penyuluhan kesehatan khususnya penyakit Demam Berdarah.
f. Penyuluhan kesehatan reproduksi remaja
g. Pemeriksaan deteksi dini kesehatan jiwa anak sekolah
h. Pemilihan juru pemantau jentik / detektif Jentik di sekolah.
6. Kegiatan yang lain adalah pemeriksaan sarana kesehatan lingkungan
serta kantin sekolah.
olehnya itu kami tim kesehatan dari puskesmas Lawanga mengharapkan
koordinasi yang baik agar kegiatan ini dapat terlaksana dwengan baik dan
lancar. Adapun jadwal dan nama petugas kegiatan seperti terlampir.

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Poso ;
2. Arsipl
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN

TAHUN 2018

3 SD NEGERI 15 POSO KAMIS, 16 AGUSTUS 2018
4 SD NEGERI 16 POSO JUMAT, 25 AGUSTUS 2018
7 SD MUHAMMADIYAH POSO RABU, 29 AGUSTUS 2018
8 SD ALKHAIRAT POSO SELASA, 28 AGUSTUS 2018
9 SD GKST 1 POSO KAMIS, 30 AGUSTUS 2018
10 SD GKST 2 POSO JUMAT, 31AGUSTUS 2018

An. Kepala Puskesmas Lawanga
Kepala Tata Usaha
Nunuk Triasningsih,SKM
NIP. 19830323 200604 2 031
CATATAN :
DAFTAR NAMA PETUGAS PELAKSANA KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN
TAHUN 2018
NO Uraian kegiatan Nama petugas/pelaksana
1 Untuk anak didik kelas 1 akan diadakan

d. Pemeriksaan kesehatan umum, kuku, Dr. Intan Sariana Tompo
mata, telinga, kulit dan rambut . Maryam Hi. Arsyad, SKM
.......
e. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut. Ramdhana,Amd.Kep
Rafika,A.Md.Kep
f. Pemantauan keadaan gizi anak didik
dengan pengukuran tinggi badan serta Deasi Juniarti,SKM
berat badan. Desi Wulandari,A.Md.Gz
Untuk anak didik kelas 4 dan kelas 5 akan

2
dilaksanakan kegiatan
e. Penyuluhan kesehatan khususnya Haerati, SKM
penyakit Demam Berdarah.
f. Penyuluhan kesehatan reproduksi Lina Jerni L,SKM
remaja
g. Pemeriksaan deteksi dini kesehatan Nikmawati Ridwan,SKM
jiwa anak sekolah
h. Pemilihan juru pemantau jentik / Salma,SKM
detektif Jentik di sekolah.
3 Kegiatan yang lain adalah pemeriksaan Yuli Kusuma Dewi

sarana kesehatan lingkungan serta kantin Yosfina, SKM
sekolah.

dr. Intan S. Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020
KEPALA SEKOLAH SDN BAMBALO
Nama : ELSIANA BETO,A.Ma.Pd
Nip : 130 757 846
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Tempat Tanggal Lahir : Toini,14 Juli 1970
Pendidikan Terakhir : SPG
Formasi Jabatan : Guru
Instansi : SDN Bambalo
Menyatakan bahwa sebagai Kepala Sekolah Dasar Negeri Bambalo bertanggung jawab atas
kebenaran data Tenaga Honorer Kategori II yang kami keluarkan SK pengangkatannya pada
SDN Bambalo mulai dari tahun 2005 s/d tahun 2006 sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,maka saya siap bertanggung jawab
dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Mengetahui Bambalo, 11 Agustus 2014

Kepala UPTD DIKPORA Yang Membuat Penyataan
Kec. Tojo Barat
NURDIN T. DUMO,S.Pd. ELSIANA BETO,A.Ma.Pd

NIP. 19651007 199103 1 012 NIP. 130 757 846
KEPALA SEKOLAH SDN BAMBALO
Nama : NASRUN H. NYOPU
Nip : 19630302 198412 2 006
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Tempat Tanggal Lahir : Toini,14 Juli 1970
Pendidikan Terakhir : SPG
Formasi Jabatan : Guru
Instansi : SDN Bambalo
Menyatakan bahwa sebagai Kepala Sekolah Dasar Negeri Bambalo bertanggung jawab atas
kebenaran data Tenaga Honorer Kategori II yang kami keluarkan SK pengangkatannya pada
SDN Bambalo mulai dari tahun 2007 s/d tahun 2011 sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,maka saya siap bertanggung jawab
dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Mengetahui Bambalo, 11 Agustus 2014

Kepala UPTD DIKPORA Yang Membuat Penyataan
Kec. Tojo Barat
NURDIN T. DUMO,S.Pd. NASRUN H. NYOPU

NIP. 19651007 199103 1 012 NIP. 19630302 198412 2 006

Contoh SK Jumantik Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SK Jumantik Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

PUSKESMAS LAWANGA KECAMATAN POSO KOTA UTARA

JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 800/ /PKM-LW/VI/2014 Kepada

Nama : Ny. Mirawati

Alamat : Kel. Madale ( Tasiraya)

Maka kami mengharapkan kiranya dapat diberikan data dan

tersebut diatas sebagai kelengkapan laporan kasus Audit Maternal Perinatal di

wilayah kerja Puskesmas Lawanga.

Lawanga, 18 Juni 2014

dr. Intan S. Tompo

Nomor : 800/ /PKM-LW/VII/2014

Bersama ini kami kirimkan Kelengkapan data tenaga honorer Kategori II

2. Nama : Rusaedah Malik, A.Md.Kep

3. Nama : Isra Abdul Halik, A.Md.Keb

Demikian penyampaian dari kami atas kebijaksanaan dan kerjasama

Poso, 14 Juni 2014

dr. Intan S. Tompo

Nomor : 800/ /PKM-LW/VIII/2014

Bersama ini kami kirimkan nama – nama tenaga honorer Kategori II

2. Nama : RUSTIN MOHAMMAD

Demikian penyampaian dari kami atas kebijaksanaan dan kerjasama

Poso, 14 Juni 2014

dr. Intan S. Tompo

Nomor : 800/ /PKM-LW/XI/2014

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Poso Nomor

820/3262/BKDRB.PSO/2014 tanggal 31 Oktober 2014 tentang Mutasi Staf Jabatan

mutasi tersebut. Dengan adanya SK tersebut maka terjadi kekosongan penanggung

jawab di unit pelayanan KIA/KB serta Bidan Koordinator di Puskesmas Lawanga ,

diperhatikan, dipertimbangkan dan ditindak lanjuti dengan segera.

Demikian penyampaian kami, atas kerjasama yang baik diucapkan

Lawanga, 17 November 2014

dr. Intan S. Tompo

Daftar Nama pergantian bidan di wilayah kerja Puskesmas Lawanga

No Nama Bidan/NIP/NRPTT Tempat Tugas Lama Tempat Tugas Baru

1. Aisyah N. Tjambaba,A.Md.Keb Poskesdes Tegal Rejo Puskesmas Induk

2. Sri Susanti,A.Md.Keb Poskesdes Lawanga Poskesdes Tegalrejo

3. Syamsuraeda,A.Md.Keb Poskesdes Lawanga Tawongan Poskesdes Lawanga

4. Nikma,A.Md.Keb Puskesmas Induk Poskesdes Lawanga

Nomor : 800/ /PKM-LW/XI/2014

Berdasarkan Surat dari Bupati Poso tentang permintaan DUK PNS

nomor 800/3263/BKDRB, tanggal 17 Oktober 2014, maka dengan ini kami

kirimkan data Daftar Urut Kepangkatan Pegawai Negeri Sipil di Puskesmas

Lawanga periode Oktober 2014.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Lawanga, 17 November 2014

dr. Intan S. Tompo

Nomor : 800/ /PKM-LW/VIII/2015

Berdasarkan surat dari kepala dinas kesehatan kabupaten Poso

Untuk mendukung kegiatan tersebut, maka disampaikan kepada

Hari : Minggu - Selasa

Untuk pendaftaran, disampaikan kepada bidan desa masing-masing atau

Lawanga,10 Agustus 2015

dr. Intan S.Tompo

Tembusan Kepada YTH :

Poso, 24 Januari 2017

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

dr. Intan Sariana Tompo

Tembusan Kepada YTH :

Nomor : 800/ /PKM-LW/VIII/2015

Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui

kegiatan pelaksanaan desa siaga aktif, yang salah satu kegiatannya

adalah kegiatan Penyuluhan kesehatan terpadu yang bertujuan untuk

membahas masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja masing-masing