LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

OLEH :
RUTHSAVITRI ANGGRAENI PURBA
18.901.2079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN INTRAPARTUS

A. KONSEP DASAR PERSALINAN

1. Pengertian
a. Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
(Waspodo, 2007)
b. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.
c. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Manuaba, 2002).
d. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Bagian Obgyn FK UNPAD).
2. Etiologi
Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga
menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his.
Saat hamil terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesterone, sehingga
kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron
menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior dapat
menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan
menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua
kehamilan, frekuensi kontraksi makin sering.
Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin
meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke - 15. Di samping itu faktor gizi
ibu hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk
dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat dikemukakan
beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, yaitu :

a. Teori keregangan
1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
 2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
mulai
b. Teori penurunan progesteron
1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan
dan buntu.
2) Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif
terhadap oksitosin
3) Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan
progesteron tertentu
c. Teori oksitosin internal
1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior
2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai
d. Teori prostaglandin
1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua
2) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot
rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
3) Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan
e. Teori hipotalamus - pituitari dan glandula suprarenalis
1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi
kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. Teori ini
dikemukakan oleh Liggin 1973.
2) Malpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya
kehamilan kelinci berlangsung lebih lama
3) Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi
(mulainya persalinan)
4) Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara hipotalamus-
pituitari dengan mulainya persalinan
5) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan

3. Mekanisme Persalinan
a. Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada
PAP-flexi ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
1) Merupakan turunnya presentasi pada inlet
2) Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
(a) Tekanan cairan ketuban
(b) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
(c) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
(d) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
3) Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
4) Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis /
agak kebelakang mendekati promontorium
(a) Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
(b) Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding
panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran kepala
yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9.5)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).
Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
1) Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
belakang kepala.
2) Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi
puncak kepala
3) Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
4) Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
muka
5) Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
6) Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan
kanan
d. Putaran Paksi Dalam
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang
PBP
3) Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
4) Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
Sebab - sebab putaran paksi dalam
1) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah
dari kepala
2) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.
levator ani kiri dan kanan
3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposterior.
e. Extensi
 1) Defleksi kepala
2) Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
3) Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
4) Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.
f. Putaran Paksi Luar
1) Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,
untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
2) Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.
g. Ekspulsi
1) Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
2) Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir.
a. Kala persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase
yaitu :
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya
berlangsung dibawah 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10
menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke
10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan
bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
 Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan
waktu 2 jam
 Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2
jam
 Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam
waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun
terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi
lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan
membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri
internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta
penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.
2. Kala II
 Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran.
Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan
dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
a. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus
secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat
implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus.
Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas
vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
 Perubahan ukuran dan bentuk uterus
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah tiba – tiba
4. Kala IV

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum

paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
 Tingkat kesadaran ibu
 Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
 Kontraksi uterus
 Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 - 500
cc
4. Pemeriksaan Fisik
Kala I :
a. Minta mengosongkan kandung kemih
b. Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
c. Nilai tanda – tanda vital (TD, nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
Kala II :
a. Tekanan darah meningkat
b. Kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
c. Servik dilatasi penuh (10 cm)

d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Kala III :
a. Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
c. Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

Kala IV :
a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang

5. Pemeriksaan Dalam
Kala I :
a. Pendataran servik
b. Pembukaan servik
 c. Posisi servik
d. Masuknya kepala
e. Letak bagian-bagian anak dan posisi janin
Kala II :
a. Servik dilatasi penuh (10 cm)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KALA I
1. Pengkajian
Pertama, sapa ibu dan beritahukan tentang apa yang akan dilakukan, jawab
dengan baik setiap pertanyaan ibu, perhatikan tanda – tanda penyulit dan kondisi
kegawatdaruratan.
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang
a) ANC nya
b) Masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan
c) Kapan mulai kontraksi
d) Apakah gerakan bayi masih terasa
e) Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa?
Kental / encer? Kapan pecahnya?
f) Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar?
g) Kapan ibu terakhir makan dan minum?
h) Apakah ibu kesulitan berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Minta mengosongkan kandung kemih
 2) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
3) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
c. Pemeriksaan abdomen
1) Menentukan tinggi fundus
2) Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
3) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
4) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d. Pemeriksaan dalam
1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
2. Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Tindakan
a. Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan
suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, tidak
terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120 - 160 x / menit

Tindakan :
1. Kaji DJJ tiap 30 menit
Rasional : untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan
dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.
2. Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit
Rasional : jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akan
menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi
darah dari ibu ke plasenta.
b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, ibu
diharapkan mampu mengendalikan nyerinya dengan KE ibu
menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis
persalinan
Tindakan :
1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi,
intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan
yang dirasakan ibu
2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan individu yang
dinginkan ada
Rasional : Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu.
Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson,
2006)
3. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola
pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional : memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu,
oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan
dalam Henderson, 2006)
4. Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode
Rasional : dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan
rasa nyerinya
5. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di
tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional : nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi
nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
Beberapa teknik pengendalian nyeri :
 Relaksasi
Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom
sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan
dapat dilakukan dengan menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita,
 sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan
terapi music.
 Massage
Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang
dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang”
guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan terapeutik akan
meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan massage
selama persalinan bersifat terus menerus.
c. Risiko kelelahan berhubungan dengan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, ibu tidak
mengalami kelelahan dengan KE : N : 60-80x/menit(saat tidak
ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Tindakan :
1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional : nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status
hidrasi dan energy ibu.
2. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional : dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti
bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
3. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau
makanan kepada ibu
Rasional : makanan dan asupan cairan yang cukup akan member lebih
banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontrakso atau
kontraksi tidak teratur.
d. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya informasi yang dimiliki ibu
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 x 60 menit,
diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan KE :
- Ibu dapat menyatakan dapat menerima penjelasan perawat
- Ibu kooperatif
Tindakan :
 1. Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima
informasi
Rasional : Untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan
2. Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh
ibu
Rasional : untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi
perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu
kooperatif
3. Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional : memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang sedang
dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang
yang dapat mempengaruhi intensitas his
4. Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu
Rasional : pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi
motivasi untuk melakukannya lagi
3. Dokumentasi
Pada persalinan kala I sebelum pembukaan serviks perkembangan persalinan
dapat dicatat dalam catatan tersendiri, tapi jika sudah memasuki pembukaan 4
perkembangan persalinan didokumentasikan dalam Partograf, bertujuan untuk :
a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks
b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal
c. Data pelengkap yang terkait pemantauan kondisi ibu, bayi, grafik kemajuan
persalinan, bahan dan obat yang diberikan, pemeriksan lab
Partograf harus digunakan untuk :
a. Semua ibu kala I fase aktif persalinan
b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas,
klinik, bidan, RS, dll.)
c. Semua penolong persalinan

Kala II (Pengeluaran)
A. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
  Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
 Lingkaran hitam diatas mata.
2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)

3. Integritas ego

Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya

4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.

5. Nyeri / ketidak nyamanan.
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong
 Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
6. Pernafasaan

Peningkatan frekwensi pernafaasan

7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan pendarahan pervaginam
 Membrane mungkin rupture bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

B. Diagnosa dan Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentas
d/d dengan pengungkapan, prilaku distraksi (gelisah), wajah menahan
nyeri.

Intervensi:
 Informasikan kepada ibu bukaan sudah lengkap
 Pantau DJJ
 Anjurkan dan motivasi ibu untuk mengambil posisi yang nyaman saat
ingi meneran
 Ajarkan cara meneran yang baik
 Berikan informasi reinforcement psoitif dan dukungan yang telah
dilakukan pasien
 Anjurkan pasien istirahat dan rileks serta minum disela-sela kontraksi
 Lakukan pertolongan kelahiran bayi dan penanganan BBL
  Informasikan akan dilakukan episiotomy sesuai indikasi jika perineum
kaku
2. Perubahan curah jantung pada fluktuasi pada aliran balik darah vena
d/d variasi tekanan darah, perubahan frekwensi nadi, penurunan
haluaran urine, bradikardi janin.

Intervensi:
 Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-15 menit
 Anjurkan klien atau pasangan memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi
 Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasiselam upaya mengedam
 Pantau DJJ setiap kontraksi
3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi
hipertonik.

Intervensi :
 Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
 Bantu klien sesuai kebutuhan
 Kolaborasi episiotomy garis tengan atau media lateral
 Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi
KALA III
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien.
a. Identitas klien
Nama, umur, alamat, kehamilan ke -, atau jumlah anak.
b. Keluhan saat ini
Keluhan saat pengkajian.
c. Riwayat kesehatan (kehamilan) dahulu
Riwayat perdarahan post partum, riwayat retensio plasenta, riwayat
kehamilan gemeli, komplikasi dalam kehamilan.
d. Riwayat penyakit
Mengalami penyakit seperti DM, hipertensi, asma, atau penyakit
keturunan lainnya.
e. Data bio-psiko
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
 (a)Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
(b)Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
(c)Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan / cairan
Kehilangan darah normal 200 - 300ml.
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
5) Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid
menjadi bentuk globular.
f. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental
klien.

2) Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
3) Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurangnya
masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya
fragmen plasenta.
 b. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
c. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
d. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi/kesalahan interpretasi
informasi.
e. Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
3. Intervensi
a. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan
oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan kekurangan
volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Turgor kulit baik
- Mukosa bibir lembab
Intervensi
1) Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi
Rasional : semakin cepat plasenta keluar semakin sedikit perdarahan
yang terjadi
2) Palpasi uterus
Rasional : dengan dipalpasi akan merangsang uterus untuk
berkontraksi
3) Kaji tanda dan gejala syok
Rasional : untuk mengetahui seberapa besar pengaruh kekurangan
cairan
4) Kolaborasi pemberian cairan parenteral
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan cairan klien
b. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi cedera
maternal dengan kriteria hasil :
- Tidak ada perdarahan
Intervensi :
 1) Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan
Rasional : dengan massase yang perlahan akan merangsang uterus
untuk terus berkontraksi
2) Kaji irama pernapasan
Rasional : irama napas yang teratur akan mempermudah untuk
mengejan, sehingga plasenta dapat terlepas dengan mudah
c. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pasien
berkurang dengan kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Skala nyeri berkurang
- Pasien nampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang
- Kontraksi uterus baik
Intervensi :
1) Bantu penggunaan teknik pernapasan
Rasional : dapat digunakan untuk menurunkan nyeri
2) Berikan kompres dingin pada perineum setelah melahirkan
Rasional : dapat memberikan rasa nyaman pada klien
3) Kolaborasi perbaikan episiotomy
Rasional: dengan tersambungnya inkontinuitas jaringan dapat meredakan
nyeri
d. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi/kesalahan interpretasi informasi
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mengerti
dengan penyebab nyeri yang dialaminya dengan kriteria hasil :
- Klien mau mengikuti saran perawat
-Klien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh
perawat
Intervensi :
1) Kaji tingkat pengetahuan klien
Rasional : untuk menentukan cara dalam memberikan penjelasan
 2) Jelaskan bahwa nyeri yang dialaminya adalah normal dan wajib dialami
selama melahirkan
Rasional : dapat membuat klien tenang dan tidak khawatir
e. Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi :
1) Kaji TTV
Rasional : peningkatan TTV dapat mengindikasikan adanya infeksi
2) Kaji tanda-tanda infeksi
Rasional : sebagai indikator jika terjadi infeksi
3) Lakukan setiap tindakan dengan prinsip aseptik
Rasional : dengan teknik aseptik kita dapat mencegah terjadinya infeksi

KALA IV
A. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :

1. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2. Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 – 70 x / menit) karena hipersensitivitas vagal
b. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan
c. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3. Integritas Ego
 a. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
b. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4. Eliminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5. Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6. Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya

hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara)

7. Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah

nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”

8. Keamanan
a. Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b. Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang
10. Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

11. Pemeriksaan Diagnostik

 Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari
mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek -
efek hipertensi saat kehamilan)
2. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
3. Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga
4. PK Perdarahan
C. Intervensi

Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Dx 1: Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari

mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek
hipertensi saat kehamilan)
2. Dx 2: Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
3. Dx 3: Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
4. Dx 4: PK Perdarahan

Intervensi :
Dx 1 : Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari
mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi
tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat
kehamilan)
Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan.
Kriteria Evaluasi :
 TTV dalam batas normal
 Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan
 Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh

Tindakan Keperawatan :
 Tempatkan pasien pada posisi rekumben
Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan
pematauan fundus dan aliran vaginal
 Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan
lama persalinan tahap II
Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan
plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah
 Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan
menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di
umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh,
tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus
 Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit
Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada
vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah
terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.
 Kaji penyebab perdarahan
Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi
karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
 Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit
Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang
diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih
nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau
ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi
secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan
peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran.
Takikardia lanjut dapat disertai syok.
 Kaji intake dan output cairan
Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan
untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan
berlebihan
 Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan
Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena
perdarahan

 Kolaborasi :
a. Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan
segera
 Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah

b. Pasang infus IV larutan isotonik

Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka

untuk pemberian obat-obatan darurat

c. Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan

kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap

Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh

darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan
kehilangan darah

d. Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa
protrombin, dan masa tromboplastin

Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan

koagulasi

e. Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai

indikasi

Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk

meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok

f. Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi

hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi

Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan

konservatif / pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan

Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas

Tujuan : Setelah diberikan askep 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat

mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
 Pasien melaporkan nyeri berkurang
 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
 Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Tindakan Keperawatan :
  Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor - faktor yang memperberat
ketidaknyamanan nyeri
 Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut
tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
 Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan
luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan
dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
 Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi
dan menurunkan pembentukan edema
 Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi
sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
 Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor
yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi
uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan
derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
 Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus
 Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan.
Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak
perlu
 Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat
prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam diharapkan keluarga dapat
menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
 Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonates memungkinkan
 Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak

Tindakan Keperawatan :
 Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan
untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional
saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan
 Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu
dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan
bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan
aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan
ikatan khusus pada bayi
 Observasi dan catat interaksi bayi - keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah,
berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan
kedekatan antara ibu dan bayi
 Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang
minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah
diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan
penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
 Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan
bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus
dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk
memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota
baru dalam struktur keluarga.
 Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan
keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI,
kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
 Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
 Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu
ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru
lahir
D. Evaluasi
Dx 1 : Tidak terjadi kekurangan volume cairan
Dx 2 : Klien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Dx 3 : Keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga baru
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifudin, Prof. dr. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Carpenitto, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Dongoes, M & Moorhouse, M. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2.

Jakarta : EGC

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.

Manuaba, I.B Gde. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.