Anda di halaman 1dari 3

A.

ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN


Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda Tangerang dengan berdasarkan
peraturan perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan
prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak
yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda
secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen
pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. Melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi
Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat
Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi
Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan
yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah
ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi
anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit pasien secara
lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,
pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi
harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi
dicatat dalam rekam medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)
dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan


Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada
sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang
harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara bunda
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/
2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan