Anda di halaman 1dari 14

TUMOR SPINAL

PEMBIMBING :

Dr. Sabri, Sp.BS

PENYUSUN:
BUDIMAN 120100084
DASTA SENORITA GINTING 120100251
SUMAWAR DIYANTI 120100062
PRASETYO TRI NUGROHO 120100408
LAVENIA 120100080

KEPANITERAAN KLINIK RSUP. H. ADAM MALIK


DEPARTEMEN ILMU BEDAH SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Tumor Spinal”.
Penulisan makalah ini adalah salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan
Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Sabri,
SpBS,selaku dokter pembimbingyang telah meluangkan waktu dan memberi masukan
dalam penyusunan makalah ini sehingga penulis dapat menyelesaikannya dengan baik.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan
dalam penulisan makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat. Akhir kata
penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, Oktober2017

Penulis

2
3

DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR .................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1. Latar Belakang ................................................................................. 1
1.2. Tujuan ............................................................................................. 2
1.3. Manfaat ........................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 4
2.1. Trauma Kepala................................................................................. 4
2.1.1. Epidemiologi ....................................................................... 4
2.1.2. Fisiologi .............................................................................. 4
2.1.3. KlasifikasiCedera Kepala ................................................... 5
2.1.4. Penatalaksanaan Cedera Kepala .......................................... 10
2.1.5. Terapi pada Cedera Kepala ................................................. 12
2.2. Peningkatan Tekanan Intrakranial .................................................. 14
2.2.1. Patofisiologi ........................................................................ 14
2.2.2. Etiologi ............................................................................... 17
2.2.3. Gejala Klinis ....................................................................... 17
2.2.4. Penatalaksanaan .................................................................. 18
BAB 3 KESIMPULAN .................................................................................. 25
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 25

3
4

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Tumor medula spinalis memang merupakan salah satu penyakit yang jarang
terjadi dan karena itulah banyak masyarakat yang belum mengetahui gejala-gejala serta
bahaya dari penyakit ini. Pada umumnya, penderita yang datang berobat ke dokter atau
ke rumah sakit sudah dalam keadaan parah (stadium lanjut) sehingga cara
penanggulangannya hanya bersifat life-saving.1
Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total
jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar
0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama
dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25%
tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen
lumbosakral. Sementara di Indonesia sendiri, belum ada 2,3
Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor
sekunder. Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu sendiri
sedangkan tumor sekunder merupakan anak sebar (mestastase) dari tumor di bagian
tubuh lainnya. Tumor medula spinalis umumnya bersifat jinak (onset biasanyagradual)
dan dua pertiga pasien dioperasi antara 1-2 tahun setelah onset gejala.Gejala pertama
dari tumor medula spinocerebellar penting diketahui karenadengan tindakan operasi
sedini mungkin, dapat mencegah kecacatan.1,3

1.2 Tujuan
Untuk mengetahui gejala-gejala yang timbul dan tata laksana dari tumor
medulla spinalis yang dapat menyebabkan kematian dan kecacatan bagi penderitanya.

4
5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tumor medula spinalisadalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadipada
daerah cervical pertama hingga sacral. Tumor medula spinalis dapat dibedakan atas;
A. Tumor primer:
1) Jinak yang berasal dari
a) tulang; osteoma dan kondroma,
b) serabut saraf disebut neurinoma (Schwannoma),
c) berasal dari selaput otak disebut Meningioma;
d) jaringan otak; Glioma, Ependimoma.
2) Ganas yang berasal dari
a) jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma,
b) sel muda seperti Kordoma.
B. Tumor sekunder: merupakan anak sebar (metastase) dari tumor ganas di daerah
rongga dada, perut, pelvis dan tumor payudara.1

2.2 Klasifikasi
Berdasarkan asal dan sifat selnya, tumor pada medula spinalis dapat dibagi
menjadi tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer dapat bersifat jinak maupun
ganas, sementara tumor sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan metastasis
dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru, payudara, kelenjar
prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma. Tumor primer yang bersifat ganas
contohnya adalah astrositoma, neuroblastoma, dan kordoma, sedangkan yang bersifat
jinak contohnya neurinoma, glioma, dan ependimoma.1
Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi dua
kelompok, yaitu tumor intradural dan ekstradural, di mana tumor intradural itu sendiri
dibagi lagi menjadi tumor intramedular dan ekstramedular. Macam-macam tumor
medula spinalis berdasarkan lokasinya dapat dilihat pada Tabel 1.
5
6

Gambar 1.1 (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular,


dan (C) Tumor Ekstradural
Sumber: http://www.draryan.com/Portals/0/spinal%20cord%20tumors.jpg
Tabel1.2Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya
Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma Ependymoma, tipe myxopapillary Astrocytoma


Chondroma Epidermoid Ependymoma
Hemangioma Lipoma Ganglioglioma
Lipoma Meningioma Hemangioblastoma
Lymphoma Neurofibroma Hemangioma
Meningioma Paraganglioma Lipoma
Metastasis Schwanoma Medulloblastoma
Neuroblastoma Neuroblastoma
Neurofibroma Neurofibroma
Osteoblastoma Oligodendroglioma
Osteochondroma Teratoma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral hemangioma

6
7

2.5 Diagnosis
 Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat dibutuhkan dalam menegakkan
diagnosis pasien dengan tumor spinal.
Pasien dengan tumor spinal biasanya akan datang dengan keluhan:
 Nyeri. Nyeri punggung merupakan gejala yang utama/ umum pada
pasien dengan tumor spinal. Nyeri punggung pada tumor spinal
biasanya bersifat persisten, tidak berhubungan dengan aktivitas, dan
memburuk pada saat istirahat atau pada malam hari. Nyeri pada
malam hari adalah gejala yang penting yang ditemukan pada
beberapa neoplasma skelet seperti osteoid osteoma dan
osteoblastoma. Pada kasus tumor spinal dapat terjadi fraktur
patologis pada corpus vertebra dapat menyebabkan nyeri akut yang
berat dan menyerupai nyeri pada fraktur kompresi akibat trauma
vertebra.
Kompresi akar saraf spinal dan medulla spinalis akibat fraktur
patologis menyebabkan nyeri akut, nyeri radikuler sepanjang akar
saraf yang terkena/ mielopati.
Gejala dari instablitas spinal dan penekanan neurologis akan muncul
seiring dengan keparahan destruksi vertebra dan ekspansi tumor.
 Deformitas spinal
 Deficit neurologis
Lesi malignan dengan metastasis biasanya akan menyebabkan gejala
sistemik, seperti:
 Penurunan berat badan
 Demam
 Malaise
 Penurunan keadaan umum
Lesi malignan yang paaling seringmenyebabkan hal tersebut adalah:
 Limfoma
7
8

 Myeloma
 Ewing’s sarcoma
 Tumor metastasis
 Pemeriksaan Fisik
Walaupun tumor spinal jarang menyebabkan perubahan fisik yang nyata,
massa local yang terpalpasi dapat muncul pada beberapa kasus.
Tumor jinak seperti osteoid osteoma dapat menyebabkan skoliosis dan pada
beberapa kasus, spasme atau kekakuan otot-otot paraspinal dapat muncul. Pada
skoliosis akibat tumor spinal tidak ditemukan kebungkukan pada bagian torakal
atau lumbal dan harus dapat dibedakan dengan skoliosis pada umumnya.
Defisit neurologis biasanya akan muncul pada tumor spinal stadium lanjut.

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk mengevaluasi tumor spinal meliputi :
1. X-ray
2. Bone scan
3. Computed tomography
4. Magnetic resonance imaging (MRI)
5. Angiografi
X-Ray
X-Ray merupakan modalitas awal saat melakukan pemeriksaan penunjang pada
pasien yang dicurigai menderita tumor spinal. X-Ray akan menunjukkan lesi tumor.
Neoplasma pada vertebra dapat tampak sebagai lesi :
 Osteolitik
 Osteoblastik/ sklerotik
 Campuran (mixed)
Tumor jinak seperti osteoid osteoma dan osteoblastoma sering tampak sebagai
lesi sklerotik pada bagian posterior spinal dengan area sentral yang tampak litik dan
dikelilingi oleh bagian tulang yang reaktif. Destruksi litik pada pedikel dengan

8
9

“winking owl sign’ tampak pada x-ray dengan posisi anteroposterior merupakan tanda
klasik untuk kasus lesi pada vertebra yang bersifat malignan.
Sebelum tampak perubahan secara radiologis, sebenarnya 30-50% korpus
vertebra telah hancur berbeda dengan lisis minimal pada pedikel yang dapat terlihat
dengan x-ray pada stadium awal.
Sulit untuk membedakan fraktur akibat kompresi patologis pada tumor spinal
dengan fraktur kompresi akibat osteoporosis. Oleh karena itu, jika seseorang
didiagnosa menderita fraktur spinal patologis akibat osteoporosis, maka tomur spinal
merupakan diagnosis diferensial yang harus disingkirkan.
Diskus intervertebralis biasanya akan tampak pada pasien dengan neoplasma
spinal. Hal ini membantu dalam membedakannya dengan infeksi piogenik dimana
diskus dan tulang disekitarnya seringkali hancur.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI dilakukan untuk mendeteksi perluasan dan daerah lesi.
MRIdirekomendasikan untuk menginvestigasi lesi yang dicurigai :
 Terdapat pada level spinal
 mengalami perluasan
 menginfiltrasi ke sumsum tulang vertebra
 menginfiltrasi ke jaringan lunak paraspinal (otot, pembuluh darah)
 menginfiltrasi ke akar saraf spinal, thecal sac, dan medulla spinalis
Secara umum, MRI merupakan pemeriksaan yang sangat sensitive untuk
mendeteksi keterlibatan sumsum tulang, tetapi tidak menunjukkan diagnosis tipe yang
spesifik. Namun terdapat pengecualian pada hemangioma kavernosus jinak (benign
cavernosus hemangioma) yang menunjukkan lesi yang unik yaitu peningkatan
intensitas relatif terhadap sumsum tulang pada TiW dan T2W.
Gambaran MRI pada tumor jenis lain tidak spesifik, namun dapat dilakukan
untuk menyingkirkan diagnosis deferensial.
Computed Tomography

9
10

Secara umum, CT lebih dipercaya dalam mendemonstrasikan batas luar kortikal


dari tulang dan kalsifikasi dibandingkan dengan MRI. CT dapat menunjukkan
perluasan dari destruksi tumor. Pada saat biopsy, CT akan memberikan gambaran
akurat letak jarum ketika dilakukan ‘needle biopsy’.
Bagaimanapun, secara umu, CT tidak lebih sensitif dari MRI dalam mendeteksi
proses metastasis dan tumor primer malignan.
Spinal Angiography
Jarang diindikasikan untuk tumor spinal, biasanya ketika dijumpai struktur yang
kaya akan vaskularisasi seperti pada kista aneurisma tulang dan hemngiosarcoma.
Angiography dapat menggambarkan seluruh vaskularisasi yang memperdarahinya dan
dapat digunakan dalam embolisasi selektif untuk kasus lesi hipervaskularitas untuk
mengurangi kehilangan darah intraoperatif.
Biopsi
Pemeriksaan yang paling penting dalam kasus bedah onkologi meliputi biopsi
dengan batas jaringan sehat yang dapat dilakukan dengan reseksi defenitif.
Terdapat tiga jenis biopsi, yaitu:
1. needle
2. insisi terbuka
3. eksisi

2.6. Tatalaksana
A. Pengobatan Non-Operatif
Pengobatan non-operatif ini biasanya diberikan pada beberapa kasus tumor jinak
seperti hemangioma atau Langerhans cell histiocytosis dan pada kasus tumor ganas,
terapi jenis ini biasanya diberikan sebagai tambahan atau lanjutan dari terapi
pembedahan. Pengobatan non-operatif ini meliputi:
- Manajemen nyeri
- Kemoterapi
- Radioterapi
-
10
11

a. Manajemen Nyeri

Untuk nyeri ringan- sedang, NSAID merupakan pilihan untuk mengatasi


nyeri sedangkan untuk nyeri yang berat digunakan golongan opioid.

b. Terapi Adjuvant
Terapi radioterapi biasanya menjadi pilihan utama tumor-tumor
radiosensitif. Namun sekarang radioterapi sering juga diberikan setelah
tindakan operasi.
Kemoterapi digunakan sebagai pengobatan pada hampir semua tumor tulang
primer seperti ostesarcoma dan Edwig’s sarcoma. Efek utama dari
kemoterapi yang diharapkan adalah mengurangi volume tumor dan edema
di sekitarnya.

B. Terapi Pembedahan
Indikasi pembedahan pada tumor tulang belakang adalah :
- Ketidakstabilan tulang belakang berhubungan dengan destruksi tulang
- Defisit neurologis yang progresif
- Tumor yang radioresistant
- Memerlukan biopsi terbuka
- Nyeri yang terus-menerus tidak sembuh dengan terapi-terapi non-pembedahan

Teknik pembedahan pada tumor tulang belakang ini, meliputi :

- Kuretase
- Reseksi intralesi
- Reseksi en bloc

Kuretase dan reseksi intralesi menggambarkan pengambilan tumor sedikit demi


sedikit. Reseksi en bloc diindikasikan untuk membuang seluruh tumor dalam satu
potongan bersama-sama dengan lapisan jaringan yang sehat.

11
12

Spesimen paologis yang direseksi untuk kepentingan histologi diklasifikasikan menjadi


:

- Intralesi : massa tumor hanya itu diambil sebagian


- Marginal : mereseksi sepanjang pseuodokapsul ada separatiom
- Wide : memotong mulai dari luar pseudokapsul, tumor, dan jaringan sehat sekitar.

Tujuan dari terapi pembedahan adalah membuang tumor dengan tetap mempertahankan
kestabilan rekonstruksi tulang belakang. Reseksi intralesi pada tumor ganas akan
menjadi terapi paliatif dan mengurangi rasa nyeri, tetapi memiliki angka rekuransi yang
tinggi.

TEKNIK PEMBEDAHAN

Teknik pembedahan tumor tulang belakang merupakan teknik pembedahan yang


kompleks dan membutuhkan kemampuan bedah yang baik.

A. Reseksi Intralesi
Teknik pembedahan ini digunakan hanya untuk tumor jinak atau untuk
mengurangi masa tumor pada kasus-kasus tumor primer maupun metastasis yang
inoperable. Pendekatan pembedahan pada umor ganas didasarkan pada :
- Lokasi tumor
- Penyebaran tumor
Pada umumnya, lesi yang melibatkan elemen posterior tulang belakang dengan
atau tanpa keterlibatan jaringan lunak sebaiknya dilakukan pembedahan dengan
pendekatan posterior yaitu dengan melakukan reseksi dan rekonstruksi. Jika lesi
meluas sampai ke jaringan lunak, reseksi jaringan lunak yang terlibat akan
dibutuhkan.
Jika tumor ganas melibatkan bagian anterior tulang belakang dengan atau tanpa
keterlibatan jaringan lunak, tanpa melibatkan pedicle vertebrae atau bagian
posterior, pendekatan yang dilakukan adalah pendekatan anterior. Jika lesi ganas
melibatkan elemen anterior dan posterior, teknik reseksi en bloc dengan potongan

12
13

wide bahkan marginal hampir tidak mungkin dilakukan kecuali pasien setuju
dengan hasil paraplegia setelah operasi. Biasanya digunakan kombinasi pendekatan
anterior dan posterior dengan potongan intralesi pada pedicle vertebra pada saat
membuang bagian posterior.

B. Reseksi En Bloc dan Rekonsruksi Tulang Belakang


Ada tiga metode utama pada reseksi en bloc di level torako-lumbal, yaitu :
- Vertebrectomy
- Sagittal resection
- Resection of the posterior arch
Vertebrectomy juga disebut sebagai spondylectomy, merupakan pengangkatan
seluruh tumor pada satu potongan bersamaan dengan pengangkatan elemen
posterior. Tindakan ini diindikasikan pada :
 Lokasi tumor pada zona 4-8 atau 5-9
 Tumor terletak di sentral vertebra
 Minimal satu pedicle bebas tumor.

Teknik ini dapat dilakukan dalam satu atau dua tahap. Pendekatan posterior
yang melibatkan eksisi elemen posterior, yaitu bagian anulus fibrosus dan ligamen
posterior longitudinal, harus berhati-hati dalam hemostatis plexus vena epiduraldan
stabilisasi posterior.

13
14

DAFTAR PUSTAKA

1. Hakim, A.A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan


Sumsum Tulang Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara
2. Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. [serial online].
http://emedicine.medscape.com/article/779872-print.
3. Japardi, Iskandar. 2002. Radikulopati Thorakalis. [serial online].
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-
iskandar%20japardi43.pdf.

DIAGNOSIS
Springer. 2008. Spinal Disorders fundamental of Diagnosis and Treatment.

14