Anda di halaman 1dari 61

INDIKATOR MUTU RS.

AMAL SEHAT
WONOGIRI
BAB I
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :
1; Indikator Mutu Klinis
; Assesment pasien
; Pelayanan laboratorium
; Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
; Prosedur bedah
; Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
; Kesalahan pengobatan dan KNC
; Anesthesi dan penggunaan sedasi
; Penggunaan darah dan produk darah
; Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
; Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan

2; Indikator Mutu Manajemen


2.1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2.2 Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan
2.4; Manajemen resiko
2.4 Manajemen penggunaan sumber daya
2.5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
2.6 Harapan dan kepuasan staf
2.7 Demografi pasien dan diagnosis klinis
2.8 Manajemen keuangan
2.9 Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

3; Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien


3.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
3.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
3.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
3.5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
3.6; Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
1
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu Unit Pelayanan RS. Amal Sehat Wonogiri adalah sebagai berikut :
; Pelayanan Medis
; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

; Keperawatan
; Angka decubitus
; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

; Instalasi Gawat Darurat (IGD)


; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
; Dilakukannya TRIAGE di IGD
; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

; Instalasi Rawat Jalan (IRJ)


; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

; Instalasi Kamar Bersalin (IKB)


; Pertolongan Persalinan Melalui SC
; Kejadian kematian ibu
karena Eklamsia 2.5.3;
Kejadian kematian ibu karena
perdarahan 2.5.4; Kejadian
kematian ibu karena Sepsis
2.5.5; Respontime pelayanan
Obgyn cito < 1 jam
; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

; Instalasi Kamar Operasi (IKO)


; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
; Pengisian marking site bedah
; Kejadian kematian di meja operasi
; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
2
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Anesthesia Endotracheal Tube
; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
3
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
; Tidak adanya kejadian operasi salah orang
; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

; Instalasi Rawat Inap (IRI)


; Kejadian pulang paksa
; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung
; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia
; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

; Instalasi High Care Unit (HCU)


; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
; Terlayaninya pasien masuk HCU

; Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)


; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram

; Instalasi Rekam Medis


; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

; Instalasi Farmasi
; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
; Kejadian stok obat esensial kosong

; Instalasi Laboratorium
; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

; Instalasi Radiologi
; Angka Reject Hasil Rontgen

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
4
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
; Instalasi Gizi
; Tidak adanya kesalahan pemberian diet
; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

; Bagian Keuangan
; Cost recovery
; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
2.15.4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
2.15.5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

Bagian Administrasi & Kesekretariatan


Urusan HRD/ Kepegawaian
Persentase kehadiran absensi kerja
Persentase kehadiran LSI
Persentase kehadiran Kajian Rabu
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Urusan Tata Usaha


Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)


Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS,
PPGD, ATCLS)

Urusan Humas dan Informasi


Survey kepuasan pelanggan IGD
Survey kepuasan pelanggan IRJ
Survey kepuasan pelanggan IRI
Survey kepuasan pelanggan IKO
Survey kepuasan pelanggan IKB
Survey kepuasan pelanggan HCU
Survey kepuasan pelanggan KBRT
Survey kepuasan pelanggan Radiologi
Survey kepuasan pelanggan Farmasi
; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

; Bagian Umum dan Rumah Tangga


; Bagian Umum

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
5
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS)


Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Unit Keamanan & Kendaraan


Security
Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

Driver
-

Parkir
Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT)


2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun
-

Linen
Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

2.17.4.3 Pengelolaan Limbah


2.17.4.3.1 Baku mutu limbah cair

2.18 EDP/ IT
2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

2.19 Komite PPI


2.19.1 Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih
2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit
2.19.3 Angka kejadian ISK
2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse
2.19.5 Angka kejadian ILO
2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene

2.20 KPRS
2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi
2.20.5 Insiden kesalahan transfusi

; Tim DOTS
; Persentase angka kesembuhan pasien TBC
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
5
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

K3RS
Tersedia APD Di Setiap Instalasi

BAB III
TARGET INDIKATOR MUTU
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1 Pelayanan Medis
a; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-
100 %
BAR dan TBAK
2 Keperawatan

a; Angka decubitus 0%
b; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S- 100%
BAR dan TBAK
c; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S- 100%
BAR dan TBAK
3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) ≤ 2 perseribu

b; Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %


≤ 5 menit terlayani
c; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’ setelah pasien
datang
4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

a; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum ≤ 60 menit

b; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis ≤ 60 menit

5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

a; Pertolongan Persalinan Melalui SC ≤ 100%

b; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia < 30%

c; Kejadian kematian ibu karena perdarahan Pendarahan < 1%

d; Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2%

e; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100%


f; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
6
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

g; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 100%

6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)

a; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 %

b; Pengisian marking site bedah 100 %

c; Kejadian kematian di meja operasi ≤1%

d; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi ≤ 100 %
e; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah ≤ 6%
Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
f; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 0%

NO INDIKATOR MUTU TARGET

g; Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0%

h; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0%

i; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 100 %

7 Instalasi Rawat Inap (IRI)

a; Kejadian pulang paksa ≤5%

b; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 100 %

c; Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia 100 %


d; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien 100 %
tiba di rumah sakit
e; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang 100 %

8 Instalasi High Care Unit (HCU)


a; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang ≤ 3%
Sama < 72 Jam
b; Terlayaninya pasien masuk HCU 100 %

9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

a; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 100 %

10 Instalasi Rekam Medis

a; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 100 %

b; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Rerata ≤ 10 menit

c; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Rerata ≤ 15 menit


d; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang 100 %
Jelas
e; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 100 %

f; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Ada

11 Instalasi Farmasi

a; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD 0%

b; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90 %


c; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 90 %

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
7
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

d; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 0%

e; Kejadian stok obat esensial kosong 0%

12 Instalasi Laboratorium
a; Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan 0%
laboratorium
b; Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi 100 %

NO INDIKATOR MUTU TARGET

13 Instalasi Radiologi

a; Angka Reject Hasil Rontgen ≤ 2%

14 Instalasi Gizi

a; Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100 %

b; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %

c; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≥ 20 %


d; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi 100 %
Rawat Inap
15 Bagian Keuangan

a; Cost recovery >40 %

b; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%


c; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat < 2 jam
inap
d; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
100 %
waktu
e; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS 100 %

16 Admnistrasi & Kesekretariatan

HRD/ Kepegawaian

a; Persentase kehadiran absensi kerja 100 %

b; Persentase kehadiran LSI 100 %

c; Persentase kehadiran Kajian Rabu 100 %

d; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %

e; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100 %

f; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai 100 %

Urusan Tata Usaha

a; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100 %

b; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 100 %

Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)


a; Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku 100 %
(BLS, PPGD, ATCLS)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
8
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Urusan Humas dan Informasi

a; Survey kepuasan pelanggan IGD ≥ 70 %

b; Survey kepuasan pelanggan IRJ ≥ 90 %

c; Survey kepuasan pelanggan IRI ≥ 90 %

d; Survey kepuasan pelanggan IKO > 80%

e; Survey kepuasan pelanggan IKB > 80%

NO INDIKATOR MUTU TARGET

f; Survey kepuasan pelanggan HCU > 80%

g; Survey kepuasan pelanggan KBRT > 80%

h; Survey kepuasan pelanggan Radiologi > 80%

i; Survey kepuasan pelanggan Farmasi > 80%

j; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium > 80%

17 Bagian Umum dan Rumah Tangga

Bagian Umum

a; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat > 80%

UPSRS

a; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 80 %

b; Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %

UKK

Security

a; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 100 %

Driver

Parkir

a; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir 0%

Unit Rumah Tangga (URT)

Pramuhusada & Kebun

Linen

a; Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %

b; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 %

Pengelolaan Limbah

a; Baku mutu limbah cair 100 %

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
9
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

18 EDP/ IT

a; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 100%

NO INDIKATOR MUTU TARGET

19 PPI

a; Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih 75 %

b; Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 75%

c; Angka kejadian ISK 20,05 permil

d; Angka kejadian infeksi jarum infuse 25,05 permil

e; Angka kejadian ILO ≤ 1,55 %

f; Survey kepatuhan hand hygiene 100 %

20 KPRS
a; Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ 0%
Kematian
b; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 100 %

c; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100 %

d; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 100 %

e; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh 100 %

f; Insiden kesalahan transfusi 0%

21 Tim DOTS

a; Persentase angka kesembuhan pasien TBC 100 %

22 K3RS

a; Tersedia APD di Setiap Instalasi 75 %

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
10
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

BAB IV
INDIKATOR MUTU UTAMA
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

INDIKATOR MUTU KLINIS

Assesment pasien

Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Pelayanan laboratorium

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Angka reject hasil rontgen

Prosedur bedah

Pertolongan persalinan melalui SC

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Peresepan Aspirin pada pasien AMI yang akan pulang

Kesalahan pengobatan dan KNC

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Anesthesi dan penggunaan sedasi


Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia
endotracheal tube
Penggunaan darah dan produk darah

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan

Angka Kejadian ILO

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kejadian stok Obat essensial kosong

Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang – undangan

Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Manajemen resiko

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
11
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Angka kematian Ibu karena perdarahan

Manajemen penggunaan sumber daya

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Survey kepuasan pelanggan

Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Demografi pasien dan diagnosis klinis

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

Manajemen keuangan

Cost Recovery
Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD


Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
Pengisian lembar check in, time out, check out

Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Survey kepatuhan hand hygiene

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
12
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

BAB V
KAMUS INDIKATOR MUTU
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

; PELAYANAN MEDIS
1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan
Judul
S-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tipe Indikator Struktur Proses √ Hasil


Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk komunikasi
Definisi Operasional efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media
telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan

Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter


Numerator
umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-BAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter
Denominator
umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie pelayanan medik
Pengumpul data

; KEPERAWATAN

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
13
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
1; Angka decubitus
Judul Angka decubitus
Ruang Lingkup Manajemen resiko
Dimensi Mutu Keselamatan pasien


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya ketelitian assess ment terhadap pasien resiko
Tujuan dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko
dekubitus

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan


di bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang
Definisi Operasional
akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat

Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan
Sumber Data Sensus harian
Standar 0%
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data

2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif
Judul
dengan S-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi
Definisi Operasional efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media
telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
Numerator
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
Denominator
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data

3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan
Judul
S-BAR dan TBAK

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
14
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi
Definisi Operasional efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media
telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
Numerator
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
Denominator
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data

; PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)


1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC


Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan


Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
Definisi Operasional
24 jam sejak pasien datang

Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulan


Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
Nomerator
pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data Rekam Medik


Standar ≤ 2 perseribu

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

2; Dilakukannya TRIAGE di IGD


Judul Pelaksanaan TRIAGE di IGD
Ruang Lingkup Assesmen pasien

Dimensi Mutu Keefektifan dan keselamatan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
15
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Struktur Proses Hasil



Terselenggaranya pelayanan ya ng efektif di IGD dan mampu
Tujuan menangani pasien sesuai denga n kegawatan dan kedaruratannya

Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani,


berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit
Definisi Operasional
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD
Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah minimal
Denominator
50 )
Sumber Data Sampel

Standar 100 %
Penanggung jawab
Karu Instalasi Gawat Darurat
Pengumpul data

3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’


Judul Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
Ruang Lingkup menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Struktur Proses Hasil


Terselenggaranya pelayanan ya√ng cepat, responsif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan
Definisi Operasional pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
dokter (menit)

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
Nomerator semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

; PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)


1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Akses

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
16
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Struktur Proses Hasil



Tersedianya pelayanan rawat j alan Poli Umum pada hari kerja di
Tujuan setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien


Definisi Operasional
mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Umum
Numerator
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Umum

Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab
Karu Instalasi Rawat Jalan
Pengumpulan data

2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis


Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Akses

Struktur Proses Hasil



Tersedianya pelayanan rawat j alan Poli Spesialis pada hari kerja
Tujuan
di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien


Definisi Operasional
mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Spesialis
Numerator
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey

Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis


Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab
Karu Instalasi Rawat Jalan
Pengumpulan data

; PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB)


1; Pertolongan persalinan melalui SC
Judul Pertolongan Persalinan Melalui SC

Ruang Lingkup Prosedur bedah


Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Struktur Proses Hasil


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

17
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
Tujuan
indikasi dan efisien
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Definisi Operasional
abdominal baik elektif maupun emergensi.

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Nomerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

2; Angka kematian Ibu karena Eklamsia


Judul Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keselamatan


Struktur Proses Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia.
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
Definisi operasional trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia


Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar pre-eklampsia < 30%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

3; Angka kematian Ibu karena perdarahan


Judul Kejadian kematian ibu karena perdarahan
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keselamatan


Struktur Proses Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
18
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan
Definisi operasional Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan


Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar Pendarahan < 1%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

4; Angka kematian Ibu karena Sepsis


Judul Kejadian kematian ibu karena Sepsis
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keselamatan


Struktur Proses Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
Definisi operasional
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat
oleh pasien atau penolong.

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan


Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis

Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis.


Sumber data Rekam medis rumah sakit

Standar sepsis < 0,2%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam


Judul Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
Ruang Lingkup menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Struktur Proses Hasil


Terselenggaranya pelayanan ya√ng cepat, responsif dari dokter
Tujuan SpOG sehingga mampu menyel amatkan pasien obsgyn gawat
darurat < 1 jam

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
19
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan


pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn
Definisi Operasional
sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani
pasien secara langsung

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali


Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito
Sumber Data Survei
Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam


Judul Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
Ruang Lingkup menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Struktur Proses Hasil


Terselenggaranya pelayanan ya√ng cepat, responsif dari dokter
Tujuan SpOG sehingga mampu menyel amatkan pasien obsgyn yang
mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam
Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam adalah
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter
Definisi Operasional
obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit sampai dokter
obsgyn menangani pasien secara langsung

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali


Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito
Sumber Data Survei
Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam


Judul Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter
Tujuan
SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif
Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan ibu
Definisi Operasional
maupun janin

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
20
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Nomerator Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam


Denominator Jumlah seluruh pasien SC elektif
Sumber Data Survei
Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

; PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO)


1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Judul Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kecepatan pena nganan antrian pelayanan bedah

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai


Definisi Operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jam
Nomerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan
Sumber Data Survei

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

2; Pengisian Marking site bedah


Judul Pengisian marking site bedah
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
Ruang Lingkup
pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan

Struktur Proses Hasil


Tujuan Terlaksananya prosedur beda h ya√ng aman

Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuh


Definisi Operasional
pasien yang akan dilakukan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
21
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Nomerator Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah

Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan


Sumber Data Survei
Target 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

3; Kejadian kematian di meja operasi


Judul Kejadian kematian di meja operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya efektifitas pel ayanan bedah sentral dan anestesi
Tujuan
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
Definisi Operasional meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan dan sentinel event

Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event

Nomerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu


Denominator
bulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤1%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi


Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
Judul
operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien


Struktur Proses Hasil
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
Tujuan benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Definisi Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
22
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
Nomerator jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

5; Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan
anesthesia endotracheal tube
Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan
Judul
Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
Ruang Lingkup Anesthesi dan penggunaan sedasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien


Struktur Proses Hasil
Tergambarkannya kecermata n tindakan anastesi dan monitoring
Tujuan
pasien selama proses penundaan berlangsung

Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan


Definisi Operasional sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis,
reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
Nomerator
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Rekam medis


Standar ≤ 6%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
Ruang Lingkup
pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulian da n ketelitian instalasi bedah sentral
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
Definisi Operasional
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
23
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi


Numerator
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang


Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulian da n ketelitian instalasi bedah sentral
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Definisi Operasional
dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
Numerator
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
Ruang Lingkup
pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Struktur Proses √ Hasil


Tergambarnya ketelitian dal am pelaksanaan operasi dan
Tujuan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Definisi Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
24
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

9; Pengisian lembar check in, time out, check out


Judul Pengisian lembar check in, time out, check out bedah
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
Ruang Lingkup
pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Struktur Proses √Hasil


Tujuan Terlaksananya prosedur beda h yang aman

Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar yang
berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum induksi
Definisi Operasional
anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan
sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out")

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Jumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembar
Nomerator
check in, time out, check out bedah
Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data Laporan pengisian lembar check in, time out, check out
Target 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

; PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)


1; Kejadian pulang paksa
Judul Kejadian pulang paksa
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya penilain pasie n t√erhadap efektifitas pelayanan
Tujuan
rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
Definisi Operasional
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
25
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Sumber Data Rekam Medis

Standar ≤5%
Penanggung jawab
Karu Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data

2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung


Judul Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

Struktur Proses Hasil


Mengurangi mortalitas dan m or√biditas pada semua populasi
Tujuan
terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung
Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Gagal
Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok.
Definisi Operasional Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti
merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular,
termasuk gagal jantung

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan


Pasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran
Nomerator penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah
sakit
Pasien gagal jantung yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat
Denominator
merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit dan.
Sumber Data Rekam Medis

Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia


Judul Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

Struktur Proses Hasil


Mengurangi mortalitas dan m or√biditas pada semua populasi
Tujuan
terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung
Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien
Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok.
Definisi Operasional Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti
merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular,
termasuk gagal jantung

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan


Pasien pneumonia (perokok) yang menerima saran penghentian
Nomerator
merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
26
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Pasien pneumonia yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat
Denominator
merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS
Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak
Judul
pasien tiba di rumah sakit
Ruang Lingkup Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu

Struktur Proses Hasil


Tujuan Menurunkan morbiditas dan mort√alitas pasien AMI

Pemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur ≥ 18 Tahun


Definisi Operasional
kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah Sakit

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan

Periode Analisa Setiap 3 Bulan


Pasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum atau
Nomerator
sesudah pasien tiba di Rumah Sakit
Denominator Pasien AMI yang berumur ≥18 tahun
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

5; Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang


Judul Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya


Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas

Struktur Proses Hasil


- Mengurangi resiko efek s ampi√ng dan kematian dari pasien AMI
Tujuan - Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler
berikutnya pada pasien post AMI
Pemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi syarat
Definisi Operasional
boleh pulang setelah menderita AMI

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan

Nomerator Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan pulang
Denominator Pasien AMI yang berusia ≥ 18 tahun

Sumber Data Rekam Medis

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
27
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

; PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU)


1; Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus
Judul
yang Sama < 72 Jam
Ruang Lingkup Assesment Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas


Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap


Definisi Operasional
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
Nomerator
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
Denominator
bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 3%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

2; Terlayaninya pasien masuk HCU


Judul Terlayaninya pasien masuk HCU
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
Ruang Lingkup menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan
staf
Dimensi Mutu Akses


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap
Tujuan
pelayanan HCU
Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien yang
kondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU.
Definisi Operasional
Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yang
membutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani.

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Jumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan bisa
Nomerator
terlayani
Jumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang diajukan dan
Denominator
yang bisa terlayani di HCU

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
28
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Sumber Data Laporan pasien baru HCU

Target 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

; PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT)


1; Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya kemampuan rum ah sakit dalam menangani BBLR

Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan


Nomerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit

Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi KBRT

; INSTALASI REKAM MEDIS


1; Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
Judul
pelayanan
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
Definisi Operasional pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan


Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
Nomerator
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
29
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

2; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan


Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya kecepatan pel ay anan pendaftaran rawat jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis


pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
Definisi Operasional rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan


Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
Nomerator
jalan yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
Denominator
kurang dari 100)
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
Sumber Data
pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rekam Medik

3; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap


Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya kecepatan pel ay anan rekam medik rawat inap

Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis


pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
Definisi Operasional
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di
bangsal pasien

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan


Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
Nomerator
inap yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan


Standar Rerata ≤ 15 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
30
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

4; Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas


Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi
Judul
Yang Jelas
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu Keselamatan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jaw ab dokter untuk memberikan kepada
Tujuan pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang dilakukan
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Definisi Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Nomerator yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Denominator
dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5


Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Ruang Lingkup Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
Dimensi Mutu Efektivitas


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis
Tujuan
tentang Data Kegiatan Rumah S akit
Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
Laporan RL 2 Ketenagaan
Definisi Operasional Laporan RL 3 Pelayanan
Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas
Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan
Nomerator
berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data Instalasi Rekam Medis


Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
31
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Judul Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

Ruang Lingkup Demografi pasien dan diagnosa klinis


Dimensi Mutu Efektivitas


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah kunjungan pasien
Tujuan
tertinggi di rumah sakit
Definisi Operasional Kunjungan pasien merupakan

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Nomerator -
Denominator -
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Standar Ada

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

; INSTALASI FARMASI
1; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
Judul Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Ruang Lingkup Kesalahan Pengobatan dan KNC


Dimensi mutu Keamanan, efisiensi

Struktur Proses Hasil


Tujuan √

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator

Denominator

Sumber data
Standar 0%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

2; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit


Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
32
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya kecepatan pel ay anan farmasi

Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai


Definisi operasional
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit
Numerator
dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data Sampling


Standar 90 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

3; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit


Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya kecepatan pel ay anan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat r acikan adalah tenggang waktu
Definisi operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15
Numerator
menit dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data Survey


Standar 90 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

4; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Ruang Lingkup Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Struktur Proses √ Hasil

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

33
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat


Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah nama
2. Salah dalam memberikan jenis obat
Definisi Operasional
3. Salah dalam memberikan dosis
4. Salah orang
5. Salah jumlah

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
Nomerator
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber Data Survey


Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5; Kejadian stok obat esensial kosong


Judul Kejadian stok obat esensial kosong
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
Ruang Lingkup kebutuhan pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur Proses √ Hasil


Tujuan Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik
Stok obat kosong dapat diseba bkan :
1; Keterlambatan pemesanan obat
Definisi Operasional
2; Keterlambatan distribusi obat
3; Kosong pabrik
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan

Nomerator Jumlah stok obat esensial yang kosong


Denominator Jumlah seluruh obat esensial
Sumber Data Sampling ( minimal 5 kali sampling)

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

; INSTALASI LABORATORIUM
1; Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan
Judul
laboratorium
Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu Keselamatan

Struktur Proses Hasil


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

34
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil
Tujuan
pemeriksaan laboratorium

Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan hasil


Definisi Operasional
pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas pasien

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Nomerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan
Denominator
laboratorium
Sumber Data Laporan penyerahan hasil lab
Standar 0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kordinator laboratorium

2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi


Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi
Ruang Lingkup Penggunaan Darah Dan Produk Darah

Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya kemampuan b an√k darah rumah sakit dalam
Tujuan
menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan


Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam
Nomerator
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala instalasi bank darah

; INSTALASI RADIOLOGI
1; Angka reject hasil rontgen
Judul Angka Reject Hasil Rontgen
Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya efektifitas dan e fisiensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
Definisi Operasional
dapat dibaca

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
35
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan


Nomerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register Radiologi
Standar ≤ 2%

Penanggungjawab Pengumpul Data Koordinator Radiologi

; INSTALASI GIZI
1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keamanan, efisien

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisi ensi pelayanan instalasi gizi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Definisi operasional
memberikan jenis diet.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
Numerator
pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien


Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga


Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas pel ayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian m akanan kepada pasien adalah
Definisi operasional ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
36
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
Numerator
tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya efektifitas dan e fisiensi pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi mak anan yang tersisa yang tidak
Definisi operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar ≥ 20 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap


Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi
Judul
Rawat Inap
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk
mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap
Definisi operasional
makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan
makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
37
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Periode analisis 3 bulan


Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00
Numerator
yang dilayani
Denominator Jumlah permintaan konsultasi gizi
Sumber data Survey
Standar 100 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

; KEUANGAN
1; Cost Recovery
Judul Cost recovery

Ruang Lingkup Manajemen keuangan


Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas


Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Definisi operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan


Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >40%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Ruang Lingkup Manajemen keuangan


Dimensi mutu Efektivitas

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya disiplin pengel olaa n keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi rea lisasi anggaran dan arus kas
Definisi operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya

Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan

Periode analisis Tiga bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
38
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
Numerator
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
Denominator
bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap


Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
Judul
rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya kecepatan pel ay√a nan informasi pembayaran pasien
Tujuan
rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Definisi operasional Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan


Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien
Numerator
rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber data Hasil pengamatan


Standar < 2 jam

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu


Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
Judul
kesepakatan waktu
Ruang Lingkup Manajemen keuangan

Dimensi mutu Efektivitas

Struktur Proses Hasil


√ e n dalam memperhatikan
Tergambarnya kinerja manaj em
Tujuan
kesejahteraan karyawan.
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
Definisi operasional
dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.

Frekuensi pengumpulan data Tiap 6 bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
39
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Periode analisis Tiap 6 bulan

Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif


Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS


Judul Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS
Ruang Lingkup Manajemen keuangan

Dimensi mutu Efektivitas

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya persentase ter ba√y arnya piutang pasien dalam
Tujuan
setiap bulannya
Piutang pasien adalah tagihan atas segala barang, obat maupun
Definisi operasional
jasa setelah rumah sakit melaksanakan kewajibannya

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan

Periode analisis Tiap 3 bulan


Numerator Jumlah piutang pasien yang terbayar tepat waktu

Denominator Jumlah seluruh piutang pasien


Sumber data Catatan di bagian keuangan

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

; ADMINISTRASI & KESEKRETARIATAN (ADKES)


- HRD/ KEPEGAWAIAN
1; Persentase kehadiran absensi kerja
Judul Persentase kehadiran absensi kerja
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya kepedulian d an k edisiplinan pegawai

Definisi operasional Kehadiran kerja adalah waktu kerja SDM yang telah disepakati

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Periode analisis Tiga bulan

Numerator Jumlah masuk kerja

Denominator Jumlah hari kerja efektif

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
40
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data HRD

2; Persentase kehadiran LSI


Judul Persentase kehadiran LSI
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya kepedulian d an√ k edisiplinan pegawai terhadap
Tujuan
kegiatan di RS

Definisi operasional LSI adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Periode analisis Tiga bulan

Numerator Jumlah kehadiran LSI

Denominator 4 (Jumlah LSI yang harus diikuti per bulan)

Sumber data Sub bagian kepegawaian


Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data HRD

3; Persentase kehadiran kajian Rabu


Judul Persentase kehadiran Kajian Rabu
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya kepedulian d an√ k edisiplinan pegawai terhadap
Tujuan
kegiatan di RS
Kajian Rabu adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS
Definisi operasional
setiap hari rabu.

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Periode analisis Tiga bulan

Numerator Jumlah kehadiran Kajian Rabu

Denominator Jumlah pekan setiap bulannya

Sumber data Sub bagian kepegawaian

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
41
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data HRD

4; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat


Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

Struktur Proses Hasil


√a h sakit terhadap tingkat
Tergambarnya kepedulian r um
Tujuan
kesejahteraan pegawai.
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam
Definisi operasional
satu tahun yaitu bulan April dan Oktober

Frekuensi pengumpulan data 1 tahun

Periode analisis 1 tahun


Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
Numerator
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
Denominator
pangkat dalam satu tahun.
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data HRD

5; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala


Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan

Struktur Proses Hasil


√ a h sakit terhadap kesejahteraan
Tergambarnya kepedulian r um
Tujuan
pegawai
Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik
Definisi operasional sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU
No. 43/1999)

Frekuensi pengumpulan data Satu tahun

Periode analisis Satu tahun


Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
Numerator
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
Denominator
pangkat dalam satu tahun.
Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar 100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
42
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Penanggung jawab Pengumpul Data HRD

6; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai


Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf


Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulian r umah sakit terhadap kepuasan kerja
Tujuan
pegawai
Kepuasan kerja adalah sikap emosional yang menyenangkan dan
Definisi operasional mencintai pekerjaannya. Sikap ini dicerminkan oleh moral
kerja, kedisiplinan dan prestasi kerja

Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan

Periode analisis Tiga bulan

Numerator Jumlah kategori

Denominator Jumlah responden

Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data HRD

- TATA USAHA
1; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya


Dimensi mutu Efektivitas


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulian d ireksi terhadap upaya perbaikan
Tujuan
pelayanan di rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
Definisi operasional peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang
telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam
Numerator
satu bulan
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Notulen rapat

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
43
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Urusan Tata Usaha

2; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja


Judul Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya ketepatan d an kedisiplinan administrasi rumah
Tujuan
sakit dalam laporan akuntabi litas kinerja pelayanan.
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit
untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
Definisi operasional yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik. Ketepatan waktu pengumpulan laporan adalah laporan
kinerja dikumpulkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
oleh direktur.

Frekuensi pengumpulan data 1 tahun

Periode analisis 3 tahun

Numerator

Denominator

Sumber data Bagian Tata Usaha


Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Urusan Tata Usaha

- DIKLAT
1; Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih
Judul
Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Dimensi Mutu Kompetensi teknis


Struktur Proses Hasil
Tersedianya Pelayanan Gaw at Darurat oleh tenaga kompeten
Tujuan
dalam bidang ke gawat darur atan
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
Definisi Operasional
memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan


Nomerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumber Data Kepegawaian

Standar 100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
44
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Penanggungjawab Pengumpul Data Urusan Diklat

- HUMAS DAN INFORMASI


1; Survey kepuasan pelanggan IGD
Judul Survey kepuasan pelanggan IGD
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayana n gawat darurat yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelang gan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Definisi Operasional
terhadap pelayanan yang di berikan

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Numerator
Darurat yang di survey
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n
Denominator
= 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

2; Survey kepuasan pelanggan IRJ


Judul Survey kepuasan pelanggan IRJ
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayana n rawat jalan yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelang gan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Definisi Operasional
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan
Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan
Numerator
yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n =
Denominator
50)
Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
45
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

3; Survey kepuasan pelanggan IRI


Judul Survey kepuasan pelanggan IRI
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
Tujuan
rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi Operasional
terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
Numerator
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

4; Survey kepuasan pelanggan IKO


Judul Survey kepuasan pelanggan IKO

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga


Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pasi en terhadap mutu pelayanan kamar
Tujuan
operasi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan kamar operasi

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data Survei


Standar > 80%
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

5; Survey kepuasan pelanggan IKB

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
46
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Judul Survey kepuasan pelanggan IKB

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga


Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pasi en terhadap mutu pelayanan
Tujuan
persalinan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan persalinan

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

6; Survey kepuasan pelanggan HCU


Judul Survey kepuasan pelanggan HCU
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan HCU

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


Definisi operasional
terhadap pelayanan HCU

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei

Standar > 80%


Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

7; Survey kepuasan pelanggan KBRT


Judul Survey kepuasan pelanggan KBRT

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
47
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan KBRT

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


Definisi operasional
terhadap pelayanan KBRT

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

8; Survey kepuasan pelanggan Radiologi


Judul Survey kepuasan pelanggan Radiologi
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya persepsi pelan ggan terhadap pelayanan radiologi

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


Definisi operasional
terhadap pelayanan radiology

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

9; Survey kepuasan pelanggan Farmasi


Judul Survey kepuasan pelanggan Farmasi
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan

Struktur Proses √ Hasil

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

48
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


Definisi operasional
terhadap pelayanan farmasi.

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar >80%
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

10;Survey kepuasan pelanggan Laboratorium


Judul Survey kepuasan pelanggan Laboratorium
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
laboratorium
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan laboratorium.

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data Survei


Standar > 80 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data

; BAGIAN UMUM & RUMAH TANGGA


1; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya


Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya kecepatan dan k√etanggapan dalam perbaikan
Tujuan
kerusakan alat

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
49
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang


dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
Definisi Operasional petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan


Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
Nomerator
dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat


Standar >80%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala bagian umum

; UPSRS
1; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Judul Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya


Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan


Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya proses pemeli haraan alat
Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat – alat dimana saat
Definisi operasional dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam kondisi
baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Numerator Jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Denominator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi


Sumber data Register kalibrasi alat
Standar 80%

Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS

2; Ketepatan waktu pemeliharaan alat


Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya


Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya kecepatan dan k√etanggapan dalam pemeliharaan
Tujuan
alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Definisi operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
50
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
Numerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS

; UKK
- SECURITY
1; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Judul Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan tugas jaga
Tujuan
malam di unit kerjanya

Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya SDM dalam


Definisi operasional
melaksanakan tugasnya di unit kerjanya masing-masing

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift
Numerator
malam
Denominator Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam
Sumber data Buku Laporan Jaga security
Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala UKK

- PARKIR
1; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
Judul Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan


Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya daya tam pung area parker Rumah sakit
Kendaraan tidak tertampu ng di area parkir adalah suatu
Definisi operasional kondisi dimana kendaraan pengunjung tidak dapat parkir di
area parkir RS

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
51
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Periode analisis 3 bulan


Jumlah hari dalam sebulan dimana ada kendaraan yang tidak
Numerator
tertampung di area parkir RS
Denominator Jumlah hari dalam sebulan
Sumber data Buku Laporan Jaga parkir
Standar 0%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala UKK

- DRIVER
-

; URT
- PRAMUHUSADA & KEBUN

- LINEN
1; Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya pengenda lian dan mutu pelayanan laundry

Definisi operasional Tidak ada

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 1 bulan


Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
Numerator
tahun
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
Denominator
tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul data Koordinator linen

2; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap


Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya pengenda lian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan l inen adalah ketepatan
Definisi operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
Numerator
waktu

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
52
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Survey


Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Koordinator linen

- PENGELOLAAN LIMBAH
1; Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair
Ruang Lingkup Manajemen resiko

Dimensi mutu Keselamatan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulia n rumah sakit terhadap keamanan
Tujuan
limbah cair rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
Definisi operasional BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi Pengumpulan
3 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
Numerator
sesuai dengan baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Koordinator pengelola limbah

; EDP/ IT
1; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
Judul Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya


Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tergambarnya kepatuhan SDM dal am pengisian SIM-RS

Definisi operasional SDM adalah personal-personal yang terlibat langsung dalam


pemakaian computer.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan


Jumlah user yang patuh dalam pengisian sistem billing
Numerator
perhari
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
53
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Sumber data Hasil pengamatan

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data EDP/IT

PPI
1; Persentase anggota Tim PPI yang terlatih
Judul Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Struktur Proses Hasil


Tersedianya anggota Tim PPI ya√ng kompeten untuk melaksanakan
Tujuan
tugas-tugas Tim PPI
Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
Definisi Operasional
pelatihan dasar dan lanjut PPI

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan

Periode Analisa Tiap Satu bulan


Nomerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI

Sumber Data Kepegawaian


Standar 75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

2; Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit


Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah
Judul
Sakit

Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Struktur Proses Hasil


√ pelaporan infeksi di RS
Tersedianya data pencatatan dan
Tujuan
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Definisi Operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Nomerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia

Sumber Data Survey

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
54
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Standar 75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

3; Angka kejadian ISK


Judul Angka kejadian ISK
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya pelaksanaan p emasangan DC dan perawatan DC
Tujuan
yang bersih sesuai standar
Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran kemih yang
pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak dalam
masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
Definisi Operasional atau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait kateterisasi
(catheter associated urinary tract infection-CAUTI) adalah
kejadian ISK IRS yang berhubungan dengan intervensi medis
penggunaan kateter uretra.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

Periode Analisa Tiap satu bulan


Nomerator Jumlah pasien yg mengalami ISK-IRS
Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap dalam satu
Denominator
bulan
Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan
Sumber Data penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien /
keluarga pasien.
Standar 20,05 permil

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

4; Angka kejadian infeksi jarum infuse


Judul Angka kejadian infeksi jarum infuse

Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan


Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya pelaksanaan p emasangan infuse dan perawatan iv
Tujuan
line yang bersih sesuai standar
Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum infus
yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak
Definisi Operasional
dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
atau sesudah dirawat.

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan

Periode Analisa Tiap Satu bulan


Nomerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis

Denominator Jumlah lama hari pemakaian iv line dalam satu bulan


Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan
Sumber Data penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien /
keluarga pasien.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
55
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Standar 25,05 permil

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

5; Angka Kejadian ILO


Judul Angka kejadian ILO
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tergambarnya pelaksanaan o perasi dan perawatan pasca operasi
Tujuan
yang bersih sesuai standar
Infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih atau operasi bersih
tercemar dengan ataupun tanpa hasil kultur, dalam kurun waktu
Definisi Operasional sampai dengan 30 hari pasca operasi tanpa implant ataupun
dalam kurun waktu sampai dengan 1 tahun pada pasca operasi
dengan implant.

Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan

Periode Analisa tiap bulan


Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
Nomerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan
Sumber Data penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien /
keluarga pasien.
Standar ≤ 1,55 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

6; Survey kepatuhan hand hygiene


Judul Survey kepatuhan hand hygiene
Ruang Lingkup Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan kesehatan

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan


Struktur Proses Hasil
Tujuan Menurunkan angka infeksi rumah sakit

Proses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene seluruh


Definisi Operasional
staf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan 5 moment.

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap satu bulan

Periode Analisa Tiap satu bulan


Jumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah dan five
Nomerator
moment yang tepat
Denominator Jumlah seluruh staf rumah sakit
Sumber Data Survei lapangan
Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
56
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

; KPRS
1; Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/
Judul
Kematian
Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien


Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya pelayanan kep erawatan yang aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adala h k ejadian pasien jatuh selama
Definisi Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan

Periode Analisa Setiap Bulan


Jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
Nomerator
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

2; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas


Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar


Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Struktur Proses Hasil


√ a t dalam melaksanakan SPO
Tergambarnya kepatuhan per aw
Tujuan
pemasangan gelang identitas
Gelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawat
Definisi Operasional
kepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan


Nomerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumah seluruh pasien baru rawat inap

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien


Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

3; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh


Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
57
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Struktur Proses Hasil


√ a t dalam melaksanakan SPO
Tergambarnya kepatuhan per aw
Tujuan
pemasangan gelang resiko jatu h
Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh perawat
Definisi Operasional
kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan


Nomerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di sampling
Sumber Data Sampling

Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

4; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi


Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Struktur Proses Hasil


√ a t dalam melaksanakan SPO
Tergambarnya kepatuhan per aw
Tujuan
pemasangan gelang alergi
Gelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepada
Definisi Operasional
pasien rawat inap yang memiliki alergi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Nomerator Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang alergi
Denominator Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi
Sumber Data Sampling
Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

5; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh


Judul Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh
Ruang Lingkup Assesmen pasien

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
58
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Struktur Proses Hasil


√ a t dalam melaksanakan pasien
Tergambarnya kepatuhan per aw
Tujuan
yang memiliki resiko jatuh
Assessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasien
Definisi Operasional
yang memiliki resiko jatuh

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan


Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resiko
Nomerator
jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Rekam medis dengan sampling
Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

6; Insiden kesalahan transfusi


Judul Insiden kesalahan transfusi

Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar


Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Struktur Proses Hasil


Tergambarnya ketelitian dan ke√w aspadaan dalam pelayanan
Tujuan
tranfusi darah
Kesalahan tranfusi dapat berupa :
a; Salah identitas darah
Definisi Operasional b; Salah golongan darah
c; Salah jenis darah
d; Salah jumlah darah
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Nomerator Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah


Denominator Jumah seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah
Sumber Data Laporan kejadian KPRS
Standar 0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

; TIM DOTS
1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC
Judul Persentase angka kesembuhan pasien TBC

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
59
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT
WONOGIRI

Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan


Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya keberhasilan pengobatan TB
Pasien yang dinyatakan sembu h ad alah apabila dari pemeriksaan
Definisi Operasional
dahak bulan keenam dinyatakan negatif pada kategori I

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan

Periode Analisa Setiap Bulan


Nomerator Jumlah pasien Tb paru yang dinyatakan sembuh
Denominator Jumlah pasien Tb paru yang telah menjalani pengobatan TB
Sumber Data Laporan DOTs
Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua tim DOTS

; K3RS
1; Tersedianya APD di setiap Instalasi
Judul Tersedia APD Di Setiap Instalasi
Ruang Lingkup Manajemen resiko
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Struktur Proses Hasil



Tujuan Tersedianya APD di setiap ins talas i RS

Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga


kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
Definisi Operasional
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari

Periode Analisa Tiap Satu bulan


Nomerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber Data Survey
Standar 75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data K3RS

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
60