INTERNATIONAL LIBRARY
Tanda Tangan
A. Profil Indikator Mutu Utama
I. AREA KLINIS
Analisa :
a. Belum sepenuhnya timbul kesadaran didalam diri perawat/bidan mengenai maksud dan
tujuan dari mengisi asesmen awal keperawatan dalam waktu 24 jam didalam rekam medis.
b. Terlalu banyaknya perangkat berupa lembar-lembaran yang harus diisi oleh para
perawat/bidan yang terdapat didalam rekam medis pasien sehingga para perawat/bidan tidak
memiliki cukup waktu untuk mengisinya terutama ketika pasien sedang banyak.
c. Para perawat/bidan memang kebetulan lupa untuk mengisi asesmen awal keperawatan
dalam waktu 24 jam.
d. Tidak adanya sanksi ketika perawat/bidan tidak mengisi atau tidak lengkap asesmen awal
keperawatan pada rekam medis.
Rekomendasi :
a. Bagian rekam medis selalu mengingatkan secara terus-menerus kepada para
perawat/bidan mengenai tujuan pengisian asesmen awal medis keperawatan sehingga
pencapaian yang sesuai standar yang diharapkan tercapai.
b. Bagian rekam medis diharapkan dapat membuat lembar-lembaran didalam rekam medis
lebih singkat dan padat jika memungkinkan sehingga para perawat/bidan tetap dapat
mengerjakannya meski dalam keadaan sibuk.
c. Memberikan sanksi kepada para perawat/bidan yang tidak mengisi awal medis
keperawatan dalam 24 jam.
d. Memperpanjang waktu pengisian awal medis keperawatan menjadi 2x24 jam.
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan Radiologi
Analisa :
a. Keterampilan dan teknik dari radiografer yang masih harus terus diasah disertai
juga oleh jam terbang bekerja yang masih pendek ( fresh graduated ).
mengarahkan serta memegang pasien anak untuk tetap didalam posisi foto yang
diperintahkan.
Rekomendasi :
4. Prosedur bedah
Analisa :
a. Proses pembuatan formularium bagi rumah sakit yang kurang teliti sehingga kurang
lengkapnya data obat-obat yang berdampak pada sangat minimnya jenis-jenis obat didalam
setelah adanya formularium kepada para dokter sehingga terjadi ketidakpatuhan didalam
c. Penyediaan obat-obat formularium yang tidak selalu ready stock atau penyediaan obat-
d. Tidak adanya konsutasi dengan dokter spesilialis farmasi sebagai konsultan untuk
Rekomendasi:
a. Melakukan perbaikan dari isi formularium serta lebih melibatkan para dokter sebagai
pemakai.
b. Instalasi farmasi melakukan sosialisasi secara personal kepada setiap dokter yang
dibantu oleh perawat dan bidan sehingga meningkatkan kepatuhan terhadap penggunaan
obat-obat formularium.
c. Rumah sakit menyediakan dokter spesialis farmasi sebagai konsultan jika dianggap
dibutuhkan.
d. Penyediaan stock obat-obat formularium yang lebih banyak lagi di instalasi farmasi.
Analisa :
Pada kejadian dibulan Desember pasien mengalami mual dan muntah pada kejadian ini tidak
dapat langsung ditetapkan tidak memenuhi standar karena pasien juga mendapat terapi
analgetik transdermal patch merk Durogesic diberikan sesaat setelah keluar dari OK.
Rekomendasi:
Menunda pemberian Durogesic patch transdermal dan dapat diberikan setelah pasien yakin
tidak ada keluhan post op akibat dari obat anestesi atau memberikan obat analgetik yang
Analisa :
a. Kurangnya kesadaran atau kealpaan dari para dokter dan tenaga medis lainnya untuk
b. Tidak adanya sanksi jika tidak melengkapi pengisian rekam medis dalam waktu 24 jam.
c. Para dokter dan tenaga medisnya dalam kondisi sedang sibuk sehingga pengisian
tertunda.
Rekomendasi:
a. Mensosialisasikan secara terus-menerus kepada para dokter dan tenaga medis lainnya
mengenai pentingnya mengisi kelengkapan rekam medis dalam waktu 1x24 jam. Serta selalu
meningkatkan kerjasama didalam segala hal termasuk saling mengingatkan untuk mengisi
b. Memberikan sanksi kepada para dokter dan tenaga medis lainnya jika tidak mengisi.
10. Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan sesuai SPO pada momen sebelum
kontak dengan pasien
Analisa :
a. Masih rendahnya kesadaran petugas melakukan tindakan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien.
b. Adanya perasaan bahwa tidak menjadi masalah bila tidak melakukan cuci tangan
sebelum kontak dengan pasien.
c. Masih adanya ketidaktahuan petugas mengenai manfaat dari mencuci tangan sebelum
kontak dengan pasien.
d. Tidak adanya sanksi jika tidak melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien.
Rekomendasi :
a. Sosialisasi kepada seluruh petugas mengenai pentingnya cuci tangan 6 langkah
sebelum kontak dengan pasien ,disesuaikan dengan program PPI.
b. Memberikan sanksi kepada petugas yang tidak melakukan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien.
1. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat
2.Angka pasien yang melahirkan per vaginam elektif atau SC elektif pada usia
kehamilan ≥ 37 dan < 39 minggu pada kehamilan lengkap
Standar 100 %
kebutuhan pasien
Analisa :
a. Proses pembuatan formulariu bagi rumah sakit yang kurang teliti sehingga kurang
didalam panduan formularium yang ada di RSIA Mutiara Bunda dalam kenyataan obat-obat
tersebut ada.
setelah adanya formularium kepada para dokter sehingga terjadi ketidakpatuhan didalam
d. Adanya petugas yang tidak melakukan proses pencatatan pada saat pemakaian obat/alkes
keluar sehingga tidak ketahui kebutuhan obat RS yang mempengaruhi pemesanan obat.
Rekomendasi :
a. Melakukan perbaikan dari isi formularium serta lebih melibatkan para dokter sebagai
pemakai.
b. Instalasi farmasi melakukan sosialisasi secara personal kepada setiap dokter yang dibantu
oleh perawat dan bidan sehingga meningkatkan kepatuhan terhadap penggunaan obat-
obat formularium.
c. Penyediaan stock obat-obat formularium yang lebih banyak lagi di instalasi farmasi.
d. Memberikan sanksi kepada para petugas farmasi yang tidak melakukan pencatatan
3.Manajemen Resiko
Analisa :
a. Terjadi penurunan jumlah pasien ibu melahirkan di RS yang berdampak pada semakin
rendahnya pemakaian CPAP.
b. Kurangnya promosi alat CPAP yang ada di RS kepada masyarakat.
c. Masih adanya rasa takut didalam diri perawat/bidan didalam melakukan perawatan bayi
dengan CPAP.
Rekomendasi :
a. Meningkatkan jumlah kelahiran di RS terutama dengan jalan mengadakan kerjasama
dengan asuransi swasta atau pemerintahan.
b. Mengadakan promosi alat CPAP kepada masyarakat umum dengan membuat spanduk
atau pamplet atau media sosial.
c. Memberikan kesempatan dan dorongan kepada perawat / bidan perina untuk mengikuti
pelatihan mengenai perawatan bayi-bayi yang bermasalah.
Analisa :
Prosentase pada pasien yang mengisi angket yang disebar pada bulan Oktober,November
dan Desember 100% tetapi seharusnya kuesioner harus disebar pada seluruh pasien ,
jumlah penyebaran kuesioner yang sedikit ini disebabkan oleh:
Kealpaan petugas dalam memberikan kuesioner terutama shift sore dan malam.
Rekomendasi :
Mengingatkan petugas shift sore dan malam untuk memberikan kuesioner serta memberikan
teguran jika tidak dilaksanakan.
Analisa :
Kondisi lingkungan kerja rumah sakit baik didalam atau diluar yang sesuai dengan
kenyamanan kerja.
Gaji yang diterima tidak sesuai dengan tanggung jawab dan tugas
berbeda.
2. Adanya perasaan dari ts perawat/bidan bahwa gaji dan beban kerja tidak sesuai.
Rekomendasi :
1. Para ts. Perawat/bidan lebih meningkatkan mutu dan pelayanan yang diberikan kepada
pasien sehingga berdampak kepada peningkatan jumlah kunjungan pasien yang pada
akhirnya akan meningkatkan pendapatan RS dan akhirnya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
2. Adanya win-win solution antara pemilik, direktur dan ts. Perawat/bidan mengenai gaji.
3. Peran serta aktif ts. Perawat/bidan untuk memberikan masukan-masukan yang dapat
8.Manajemen keuangan
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap dengan elemen gelang pengenal
Analisa :
1. Para dokter belum sepenuhnya sadar untuk melakukan konfirmasi ulang semua perintah
2. Belum sepenuhnya terbangun sistem saling mengingatkan antara dokter-dokter dan para
telah mereka berikan atau kealpaan dari perawat/bidan untuk meminta konfirmasi.
Rekomendasi:
stempel dan tanda tangan dokter pemberi perintah kepada para dokter.
stempel dan tanda tangan kepada dokter pemberi perintah dengan cara mengingatkan
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat high alert yang diberi label pada apotek RS
Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat high
alert yang diberi label pada apotek RS
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient
Safety Goals)
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di apotek
secara benar
Definisi operasional Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert
secara benar, meliputi:
a. Obat disimpan terpisah
b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat
penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Numerator Jumlah obat “High Alert Medication” yang diberi
label
Denominator Jumlah seluruh high alert medication
Metodologi Pengumpulan Data Monitoring
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Sumber data Apotek
Standar/Target 100%
Penanggung jawab pengumpul Tim Patient Safety
data
Hasil Bulan Oktober 2017
Jumlah seluruh obat high alert di apotek 176, yang
diberi label 113 ,hasil 64.2 %, tidak memenuhi
standar .
Bulan November 2017
Jumlah seluruh obat high alert di apotek 172, dilabel
54 ,hasil 31.39 %, tidak memenuhi standar .
Bulan Desember 2017
Jumlah seluruh obat high alert di apotek 141, dilabel
46 ,hasil 32.62 %, tidak memenuhi standar .
Kesimpulan :
Tidak memenuhi standar
Analisa:
1. Belum adanya pengawasan terhadap obat-obat high alert dari petugas instalasi farmasi
pershiftnya.
2. Adanya petugas instalasi farmasi yang tidak mengetahui jenis-jenis obat high alert dan
3. Tidak adanya sanksi tegas terhadap petugas yang tidak menjalankan tugasnya dengan
baik.
Rekomendasi:
2. Pembelajaran secara khusus pengenalan obat-obat high alert terhadap petugas instalasi
3. Memberikan sanksi terhadap petugas instalasi farmasi yang lalai terhadap tugasnya.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Angka kepatuhan hand hygiene bidan dan perawat setelah kontak dengan
pasien
Pada saat itu pasien anak datang sudah dalam keadaan umum yang sakit berat, yaitu syok
lanjut dekompensata,penurunan kesadaran serta anak berbadan gemuk. Pasien meninggal
setelah 4 jam tatalaksana di IGD
Rekomendasi:
Rumah sakit menyediakan alat-alat untuk tatalaksana tindakan invasif disertai dengan
pemberian pelatihan untuk penggunaan alat-alat tersebut.
Analisa :
Ketidakpuasan didapat dari petugas laboratorium pada saat pengambilan darah,kebersihan
ruangan,masakan, jam kunjungan yang mengganggu kenyaman pasien lain,jam visite serta
ketidakpuasan kepada petugas medis lainnya.
Rekomendasi:
Rumah sakit beserta seluruh karyawan dalam hal ini karyawan medis dan non medis
melakukan perbaikan-perbaikan terhadap seluruh masukan dari pasien-pasien rawat inap
yang pelaksanaannya diaplikasikan dengan menjadikannya sebagai indikator mutu terhadap
bagian masing-masing yang dipantau oleh Direktur danTim Mutu serta didukung oleh pemilik
rumah sakit.
4. BEDAH SENTRAL
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Analisa:
dengan prosedur dan alasan-alasan medis : bekas SC, KPSW, gawat janin,
Rekomendasi:
hal ini alasan medis dan non medis untuk melakukan SC.
6. PELAYANAN INTENSIF
7.Radiologi
Analisa:
Pada bulan Desember 2017 tidak memenuhi standar dikarenakan menunggu expertise
membacakan hasil dalam hal ini spesialis radiologi sedang berada diluar kota dan tidak ada
Rekomendasi :
1. Rumah Sakit mencari dokter radiologi yang mau bekerja sama dengan kondisi dan
untuk menumpang pembacaan hasil pada RS lain dan diketahui oleh dinkes setempat.
Analisa:
1. Selalu melakukan double check pada semua unit khususnya unit yang terkait
dengan pelayanan obat-obatan.
2. Menjalankan SOP untuk pemberian obat sesuai dengan SOP yang berlaku.
3. Apoteker melakukan pengawasan terhadap kinerja petugas instalasi farmasi
lainnya.
10.GIZI
1. Pasien memang sedang dalam kondisi yang tidak berselera untuk makan.
Rekomendasi :
1. Merangsang selera makan pasien dengan menu yang variatif yang sesuai dengan
kondisi pasien.
3. Petugas dapur harus patuh terhadap daftar menu yang telah dirancang oleh ahli
gizi.
4. Merancang menu gizi yang pergantiannya untuk 2 minggu sekali sehingga pasien
Analisa:
1. Data seluruh pasien lama belum seluruhnya masuk kedalam data SIMRS
sehingga terjadi keterlambatan didalam mencari no.RM pasien untuk pasien yang
tidak membaawa kartu berobat.
2. Adanya data pasien yang sama dengan informasi data yang tidak lengkap atau
berbeda untuk 1 pasien yang sama.
3. Kesalahan dari awal pengisian data oleh pasien/keluarga pasien sendiri.
4. Dari petugas rekam medis sendiri yang mengalami kesulitan didalam mencari
rekam medis pasien karena masih kurangnya pengalaman.
5. Petugas pendaftaran sendiri yang melakukan kesalahan dengan tidak
memperhatikan kaedah pengisian,misal nama keluarga diisi dengan nama ibu
yang seharusnya nama ayah.
Rekomendasi:
Analisa:
ilmu yang terbaru atau untuk refresh ilmu yang telah ada.
2. Alokasi dana yang masih kurang untuk mendukung kemajuan pengetahuan dan
keterampilan perawat/bidan.
4. Adanya perawat/bidan yang segan untuk melakukan ikatan dinas jika pelatihan
Rekomendasi:
seminar.
4. Merancang ikatan dinas yang disesuaikan dengan pembiayaan dan diterapkan
Rekomendasi:
1. Menambah jumlah petugas sehingga waktu tanggap yang diharapkan tercapai.
2. Memberlakukan dinas malam untuk para petugas.
3. Petugas dapat menerapkan skala prioritas dalam menanggapi kerusakan alat jika
dihadapkan pada dua pilihan atau lebih.