PROFIL INDIKATOR Respon Time Irna Ibu

PELAPORAN INDIKATOR MUTU UTAMA, INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN,
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN, INDIKATOR
INTERNATIONAL LIBRARY
RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG
Periode Oktober, November dan Desember 2017
INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 Asesmen pasien Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam

pada pasien rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Pelaporan nilai kritis laboratorium
3 Pelayanan radiologi dan Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

pencitraan diagnostic
4 Prosedur bedah Waktu tunggu operasi elektif
5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium

obat lainnya
6 Kesalahan medikasi Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik
(Medication pada pasien rawat inap
error) dan KNC
7 Anestesi dan penggunaan Efek samping anestesi pada pasien SC
sedasi
8 penggunaan darah dan Kejadian reaksi tranfusi darah
produk darah
9 Ketersediaan, isi, dan Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24
penggunaan catatan medis jam setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan, pengendalian Persentase rata-rata kepatuhan cuci tangan
infeksi, surveylance dan pada seluruh unit di RSIA Mutiara Bunda
pelaporan
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.

kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
diwajibkan oleh peraturan RS (RL) ke Dinkes Kota Tangerang.
perundang-undangan
3 Manajemen resiko Kejadian pasien pulang APS
4 Manajemen penggunaan Utilitasi peralatan kedokteran CPAP

sumber daya
5 Harapan dan kepuasan Prosentase pasien yang mengisi formulir
pasien dan keluarga angket pasien dirawat inap
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan perawat dan bidan.
7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit

diagnosis klinis
8 Manajemen keuangan Cost recovery rate
9 Pencegahan dan Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri

pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas
2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi

yangefektif melalui telepon dengan TbaK dan ditandai
dengan stempel konfirmasi
3 Peningkatan keamanan obat Kepatuhan instalasi farmasi memberikan label
High Alert pada obat-obatan high alert
diinstalasi farmasi RSIA Mutiara Bunda
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur, tepat pasien operasi.
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene bidan dan
terkaitpelayaan kesehatan perawat setelah kontak dengan pasien.
6 Pengurangan resiko jatuh Kelengkapan pengisian form assesment resiko
jatuh dirawat inap anak.
INDIKATOR MUTU UNIT
1 Gawat Darurat Kematian pasien ≤ 24 jam
2 Rawat Jalan Kepuasan pelanggan rawat jalan terhadap

dokter spesialis
3 Rawat Inap Kepuasan pelanggan rawat inap
4 Bedah Sentral Tidak adanya kejadian tertinggalnya

benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi.
5 Persalinan dan Perinatalogi Pertolongan persalinan melalui SC
6 Intensif Pemberi pelayanan Unit Intensif (HCU)

7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
8 Laboratorium Patologi Klinik Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksa laboratorium
9 Farmasi Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat
10 Gizi Sisa makanan yang tidak termakan oleh
pasien.
11 Tranfusi Darah Kejadian reaksi tranfusi
12 Rekam Medik Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat jalan
13 Pengelolaan limbah Baku mutu limbah cair.
14 Administrasi dan Manajemen Bidan dan perawat yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam pertahun
15 Ambulance / kereta jenazah Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di RS
16 Pelayanan pemeliharaan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan
sarana rumah sakit alat
17 Pelayanan Laundry Tidak adanya linen yang rusak.
18 Pencegahan dan Adanya anggota Tim PPI yang terlatih.

Pengendalian Infeksi ( PPI )
Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/

(Tim PMKP) ditolak (oleh direktur)
Nama dr. Irma Mulyani dr. Mukmin, M.Kes
Jabatan Ketua Tim PMKP Direktur
Tanda Tangan
A. Profil Indikator Mutu Utama
I. AREA KLINIS
1. Indikator Asesmen Pasien
Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap.

Judul Indikator Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada
pasien baru rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan pasien
baru di ruang rawat inap
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien
Operasional baru di ruang rawat inap diform asesmen awal
keperawatan dalam waktu ≤ 24 jam pada pasien
rawat inap.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman
dalam ≤ 24 jam di ruang inap.
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat perawatan dalam
1 bulan tersebut
Sumber Data Cecklist asesmen medis pada rekam medis
(sampel).
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala keperawatan
Hasil Bulan Oktober 2017 :
Numerator : 50 pasien lengkap asesmen awal
keperawatan.
Denumerator : 106 pasien, sampel dari pasien
rawat inap anak dan dewasa.
Hasil 47.169 %,tidak memenuhi standar
Bulan November 2017:
keperawatan.
Hasil 29.24 %,tidak memenuhi standar
Bulan Desember 2017
keperawatan.
Hasil 20 %,tidak memenuhi standar
Kesimpulan :
Selama bulan Oktober,November dan Desember
2017 Asesmen awal keperawatan medis dalam 24
jam pada pasien rawat inap anak dan dewasa
tidak memenuhi standar.
Analisa :
a. Belum sepenuhnya timbul kesadaran didalam diri perawat/bidan mengenai maksud dan
tujuan dari mengisi asesmen awal keperawatan dalam waktu 24 jam didalam rekam medis.
b. Terlalu banyaknya perangkat berupa lembar-lembaran yang harus diisi oleh para
perawat/bidan yang terdapat didalam rekam medis pasien sehingga para perawat/bidan tidak
memiliki cukup waktu untuk mengisinya terutama ketika pasien sedang banyak.
c. Para perawat/bidan memang kebetulan lupa untuk mengisi asesmen awal keperawatan
dalam waktu 24 jam.
d. Tidak adanya sanksi ketika perawat/bidan tidak mengisi atau tidak lengkap asesmen awal
keperawatan pada rekam medis.
Rekomendasi :
a. Bagian rekam medis selalu mengingatkan secara terus-menerus kepada para
perawat/bidan mengenai tujuan pengisian asesmen awal medis keperawatan sehingga
pencapaian yang sesuai standar yang diharapkan tercapai.
b. Bagian rekam medis diharapkan dapat membuat lembar-lembaran didalam rekam medis
lebih singkat dan padat jika memungkinkan sehingga para perawat/bidan tetap dapat
mengerjakannya meski dalam keadaan sibuk.
c. Memberikan sanksi kepada para perawat/bidan yang tidak mengisi awal medis
keperawatan dalam 24 jam.
d. Memperpanjang waktu pengisian awal medis keperawatan menjadi 2x24 jam.
2. Pelayanan laboratorium
Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan

Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan
hasil kritis pemeriksaan Laboratorium
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien,
kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan
laborat yang jauh melebihi / kurang dari angka
normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan
adalah ≤ 15 menit dari hasil pemeriksaan jadi.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan
hasil kritis yang ≤ 15 menit pada periode 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil
kritis pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai
kritis laborat
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Koordinator Laboratorium
data
Hasil Bulan Oktober 2017
Numerator : 0 pasien
Denumerator : 0 pasien
Hasil 100 %
Bulan November 2017
Numerator : 4 pasien, (10 menit + 8 menit + 10
menit + 10 menit = 38 menit )
Denumerator : 4 pasien
Hasil : 9.5 menit
Bulan Desember 2017
Numerator : 6 pasien, ( 5 menit + 6 menit + 9
menit + 6 menit + 5 menit + 6 menit = 37 menit )
Denumerator n : 6 pasien
Hasil : 6.16 menit
Kesimpulan :
2017, pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Laboratorium telah memenuhi standar .
3. Pelayanan Radiologi
Kejadian kegagalan foto rontgen
Judul Indikator Kejadian kegagalan foto rontgen

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan
foto yang tidak dapat dibaca
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak bisa dibaca dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah pemeriksaan dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Register di instalasi radiologi
eksklusi)
Standar ≤2%
Penanggungjawab Kepala instalasi radiologi
Numerator : 1 foto
Denumerator : 20 foto
Hasil :5%
Bulan November 2017
Numerator : 2 foto
Hasil : 11.1 %
Bulan Desember 2017
Numerator : 1 foto
Hasil : 11.1 %
Kesimpulan :
Persentase kejadian kegagalan foto rontgen
selama bulan Oktober,November dan Desember
2017 tidak memenuhi standar yang diinginkan.
Analisa :
a. Keterampilan dan teknik dari radiografer yang masih harus terus diasah disertai
juga oleh jam terbang bekerja yang masih pendek ( fresh graduated ).
b. Pasien yang tidak kooperatif terutama pada pasien anak.
c. Tersedianya hanya 1 apron diradiologi sehingga akan menyulitkan dalam
mengarahkan serta memegang pasien anak untuk tetap didalam posisi foto yang
diperintahkan.
d. Penggunaan cairan kimia untuk pencuci film yang kurang baik.
Rekomendasi :
a. Mempromosikan adanya pelayanan radiologi di RSIA Mutiara Bunda kepada
pasien serta memperpanjang jam pelayanan radiologi.
b. Rumah sakit mendorong dan memberikan kesempatan kepada radiografer untuk
mengikuti seminar atau workshop.
c. Rumah sakit mengusahakan pengadaan 1 apron lagi.

d. Mengganti cairan pencuci film dengan yang baru dan lebih baik sehingga
dihasilkan kualitas flm yang baik.
4. Prosedur bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang
Operasional waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi
yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi elektif dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab PJ OK
Pengumpulan data
Numerator : 70 jam 30 menit
Denumerator : 18 elektif
Hasil : 3 jam 9 menit
Bulan November 2017
Numerator : 19 jam
Bulan Desember 2017
Numerator : 37 jam
Kesimpulan :
2017 waktu tunggu operasi elektif telah memenuhi
standar.
5.Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium Rumah Sakit
Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap dan rawat jalan
dengan penulisan obat sesuai dengan obat-obat
dalam formularium RS dari seluruh jumlah sample
resep sejumlah ≥ 80%
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap dan rawat jalan
yang sesuai dengan formularium RS
Denumerator Jumlah seluruh resep di apotik rawat inap dan rawat
jalan dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Resep dokter
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Numerator : 543 resep sesuai formularium
Denumerator : 1056 jumlah seluruh resep rawat
inap dan rawat jalan
Hasil : 51.42 %
Bulan November 2017
Denumerator : 982 jumlah seluruh resep rawat inap
dan rawat jalan
Hasil : 47.05 %
Bulan Desember 2017
Denumerator : 1074 jumlah seluruh resep rawat
inap dan rawat jalan
Hasil : 35.84 %
Kesimpulan :
Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
selama bulan Oktober,November dan Desember
2017 tidak memenuhi standar yang diinginkan.
Analisa :
a. Proses pembuatan formularium bagi rumah sakit yang kurang teliti sehingga kurang
lengkapnya data obat-obat yang berdampak pada sangat minimnya jenis-jenis obat didalam
formularium yang ada di RSIA Mutiara Bunda.
b. Kurangnya sosialisasi formularium baik didalam proses pembuatan formularium maupun
setelah adanya formularium kepada para dokter sehingga terjadi ketidakpatuhan didalam
penulisan resep sesuai formularium.
c. Penyediaan obat-obat formularium yang tidak selalu ready stock atau penyediaan obat-
obat formularium yang terlalu sedikit oleh karena suatu sebab.
d. Tidak adanya konsutasi dengan dokter spesilialis farmasi sebagai konsultan untuk
pembuatan formularium agar lebih terarah didalam proses pembuatannya.
Rekomendasi:
a. Melakukan perbaikan dari isi formularium serta lebih melibatkan para dokter sebagai
pemakai.
b. Instalasi farmasi melakukan sosialisasi secara personal kepada setiap dokter yang
dibantu oleh perawat dan bidan sehingga meningkatkan kepatuhan terhadap penggunaan
obat-obat formularium.
c. Rumah sakit menyediakan dokter spesialis farmasi sebagai konsultan jika dianggap
dibutuhkan.
d. Penyediaan stock obat-obat formularium yang lebih banyak lagi di instalasi farmasi.
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap
Judul Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada

pasien rawat inap.
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan dan tanggung jawab
perawat dalam hal pemberian obat kepada pasien
sesuai dengan prinsip pengobatan dengan 7 benar
berdasarkan perintah DPJP.
Definisi operasional Kejadian salah pemberian obat yang
mengakibatkan/tidak mengakibatkan cidera pada
pasien.
Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar
1. Salah pasien :
Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai
identitas pada medical record
2. Salah waktu :
a. Terlambat pemberian obat
b. Pemberian obat yang terlalu cepat
c. Obat stop tetap dilanjutkan
3. Salah cara pemberian/route :
adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra
Vena, Intra Musculer, Sub cutan, Supositoria,
Drip). Misal: Pemberian Intra Muskuler diberikan
secara Intravena, dll
4. Salah Dosis :
a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan
melebihi dosis obat yang diresepkan dokter.
b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang
diberikan kurang dari dosis yang diresepkan
dokter
5. Salah obat :
adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak
sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Indikasi:
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi :
adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai
dengan pelaksanaan.
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
akibat tidak tepat waktu pemberian obat injeksi
antibiotik yang terjadi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diberi injeksi antibiotik
dalam periode yang sama
Sumber data Monitoring , rekam medis dan pelaporan
Standar Tidak ada insiden
Penanggung jawab Kepala Keperawatan dan Tim KPRS
Numerator :0
Denominator : 44 pasien
Hasil : Tidak adanya kejadian
ketidakdisiplinan dalam waktu pemberian injeksi
antibiotik.
Bulan November 2017
Numerator :0
Hasil Tidak adanya kejadian ketidakdisiplinan
dalam waktu pemberian injeksi antibiotik.
Bulan Desember 2017
Numerator :0
Hasil Tidak adanya kejadian ketidakdisiplinan
dalam waktu pemberian injeksi antibiotik.
Kesimpulan :
2017 angka Ketepatan waktu pemberian injeksi
antibiotik pada pasien rawat inap telah memenuhi
standar.
7.Anestesi dan penggunaan sedasi
Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi pada pasien SC

Judul Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi
anestesi pada pasien SC
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama dan sesudah proses SC
berlangsung
Definisi Komplikasi anestesi pada pasien SC adalah
Operasional kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat
komplikasi anestesi antara lain karena over dosis,
reaksi anestesi pada pasien SC
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien SC yang mengalami komplikasi
anestesi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien SC dalam bulan tersebut bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 6%
Penanggung jawab PJ OK, Ka OK, Komite Medis
Pengumpulan data
Hasil : 5.26 %
Kesimpulan : Memenuhi standar
Bulan November 2017
Numerator : 0
Hasil : 0%
Kesimpulan : Memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Hasil : 16.6 %
Kesimpulan : Tidak memenuhi standar
Analisa :
Pada kejadian dibulan Desember pasien mengalami mual dan muntah pada kejadian ini tidak
dapat langsung ditetapkan tidak memenuhi standar karena pasien juga mendapat terapi
analgetik transdermal patch merk Durogesic diberikan sesaat setelah keluar dari OK.
Durogesic memiliki efek samping pada gastrointestinal berupa mual,muntah,
konstipasi,anorexia,abdominal pain, dispepsia,mulut kering. Kasus ini masih membutuhkan
penelitian lebih lanjut.
Rekomendasi:
Menunda pemberian Durogesic patch transdermal dan dapat diberikan setelah pasien yakin
tidak ada keluhan post op akibat dari obat anestesi atau memberikan obat analgetik yang
memiliki efek samping minimal.
8. Penggunaan darah dan produk darah
Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian
tranfusi darah.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi
tranfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Monitoring dan pencatatan
eksklusi)
Standar ≤ 0,01%
Penanggungjawab Kepala ruangan setiap unit
Numerator :0
Hasil :0%
Bulan November 2017
Numerator :0
Hasil :0%
Bulan Desember 2017
Numerator :0
Hasil :0%
Kesimpulan :
2017 angka Kejadian Reaksi Tranfusi telah
memenuhi standar.
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari

kerja setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan tenaga
medis lainnya dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dan tenaga
medis lainnya, dan selesai dalam waktu 1 x 24 jam
hari kerja setelah selesai pelayanan rawat inap
diputuskan untuk pulang, yg meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanan
asuhan, tindak lanjut, resume pasien pulang
sejumlah 80%.
Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari
kerja setelah selesai Pelayanan
Denominator Jumlah rekam medis yang menjadi sample
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Rekam Medis
Numerator : 41 berkas yang diisi lengkap
Denominator : 113 berkas
Hasil : 36 %
Bulan November 2017
Hasil : 6.86 %
Bulan Desember 2017
Hasil : 21 %
Kesimpulan :
2017 angka persentase kelengkapan pengisian
rekam medik 1x24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan tidak memenuhi standar.
Analisa :
a. Kurangnya kesadaran atau kealpaan dari para dokter dan tenaga medis lainnya untuk
mengisi kelengkapan rekam medis disebabkan oleh banyak hal.
b. Tidak adanya sanksi jika tidak melengkapi pengisian rekam medis dalam waktu 24 jam.
c. Para dokter dan tenaga medisnya dalam kondisi sedang sibuk sehingga pengisian
tertunda.
Rekomendasi:
a. Mensosialisasikan secara terus-menerus kepada para dokter dan tenaga medis lainnya
mengenai pentingnya mengisi kelengkapan rekam medis dalam waktu 1x24 jam. Serta selalu
meningkatkan kerjasama didalam segala hal termasuk saling mengingatkan untuk mengisi
kelengkapan rekam medis.
b. Memberikan sanksi kepada para dokter dan tenaga medis lainnya jika tidak mengisi.
c. Memperpanjang waktu pengisian rekam medis menjadi 2x24 jam.
10. Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan sesuai SPO pada momen sebelum
kontak dengan pasien
Judul Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan sesuai

SPO pada momen sebelum kontak dengan pasien
Dimensi mutu Mutu pelayanan,keamanan pasien,petugas dan
pengunjung
Tujuan Meningkatkan mutu hand hygiene
Definisi operasional Kegiatan mencuci tangan 6 langkah sesuai SPO
pada momen sebelum kontak dengan pasien.
Numerator Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6
langkah sesuai SPO sebelum kontak dengan
pasien yang diamati
Denominator Jumlah petugas yang diamati
Sumber data Monitoring harian
Standar ≥ 75%
Penanggung jawab pengumpul IPCN
data
39.5 %
Bulan November 217
49 %
Bulan Desember 2017
54.16 %
Kesimpulan :
Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan sesuai
SPO pada momen sebelum kontak dengan pasien
tidak memenuhi standar.
Analisa :
a. Masih rendahnya kesadaran petugas melakukan tindakan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien.
b. Adanya perasaan bahwa tidak menjadi masalah bila tidak melakukan cuci tangan
sebelum kontak dengan pasien.
c. Masih adanya ketidaktahuan petugas mengenai manfaat dari mencuci tangan sebelum
kontak dengan pasien.
d. Tidak adanya sanksi jika tidak melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien.
Rekomendasi :
a. Sosialisasi kepada seluruh petugas mengenai pentingnya cuci tangan 6 langkah
sebelum kontak dengan pasien ,disesuaikan dengan program PPI.
b. Memberikan sanksi kepada petugas yang tidak melakukan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien.
Indicator International library
1. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat
Judul Indikator Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien

ashma anak selama dirawat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma
pada anak
Definisi Operasional Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke
instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat
inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam
1 bulan
Numerator Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan
Relievers (pelega) dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam medic
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis
2.Angka pasien yang melahirkan per vaginam elektif atau SC elektif pada usia
kehamilan ≥ 37 dan < 39 minggu pada kehamilan lengkap
Judul Indikator Persalinan Elektif (terencana)

Dimensi Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pasien dengan persalinan
normal atau Caesar elektif dengan usia kehamilan
37 lengkap atau 39 minggu lengkap
Definisi Operasional Persalinan elektif adalah persalinan normal atau
Caesar elektif dengan usia kehamilan 37 lengkap
atau 39 minggu lengkap
Numerator Jumlah persalinan elektif (normal dan Sectio
Caesar)
Denominator Jumlah persalinan dengan usia kehamilan 37
lengkap atau 39 minggu lengkap
Sumber Data Laporan Instalasi VK dan OK
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit VK dan OK
3.Pemberian ASI eksklusif

Judul Pemberian ASI Eksklusif
Dimensi Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan
ASI Eksklusif selama perawatan
Definisi Operasional Pemberian ASI Eksklusif di rumah sakit adalah Pemberian
ASI Eksklusif pada bayi baru lahir selama dalam perawatan
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI Eksklusif sejak
lahir
Denominator Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
Sumber Data Laporan Kamar Bayi Baru Lahir (KBBL)
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Perinatologi
II. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Ketersediaan obat di RS sesuai formularium
Judul Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium

Dimensi Mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan
Definisi operasional Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium
adalah tersedianya obat–obatan di rumah sakit sesuai
formularium yang ditetapkan rumah sakit

Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah penulisan resep sesuai formularium tetapi
obat tersebut kosong sehingga digantikan dengan
obat lain (merek dagang lain/beda jenis tetapi
fungsinya sama/generik) dalam1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep
Sumber data Data stok obat , resep obat
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Ka Instalasi Farmasi
data
Hasil Bulan Oktober 2017:
Numerator : 18
Denominator : 1056
Hasil : 1.70 % , prosentase ketersediaan obat
sesuai formularium 98.3 % tidak memenuhi standar
Bulan November 2017:
Numerator : 10
Denominator : 982
Hasil : 1.02 %, prosentase ketersediaan obat
sesuai formularium 98.98 % tidak memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Numerator : 21
Denominator : 1074
Hasil : 1.95 % %, prosentase ketersediaan
obat sesuai formularium 98.04 % tidak memenuhi
standar
Analisa :
a. Proses pembuatan formulariu bagi rumah sakit yang kurang teliti sehingga kurang
lengkapnya data obat-obat yang berdampak sangat minimnya jenis-jenis obat-obatan
didalam panduan formularium yang ada di RSIA Mutiara Bunda dalam kenyataan obat-obat
tersebut ada.
b. Kurangnya sosialisasi formularium baik didalam proses pembuatan formularium maupun
setelah adanya formularium kepada para dokter sehingga terjadi ketidakpatuhan didalam
penulisan resep formularium.

c. Penyediaan obat-obat formularium yang tidak selalu ready stock atau penyediaan obat-obat
formularium yang terlalu sedikit oleh karena suatu sebab.
d. Adanya petugas yang tidak melakukan proses pencatatan pada saat pemakaian obat/alkes
keluar sehingga tidak ketahui kebutuhan obat RS yang mempengaruhi pemesanan obat.
Rekomendasi :
a. Melakukan perbaikan dari isi formularium serta lebih melibatkan para dokter sebagai
pemakai.
b. Instalasi farmasi melakukan sosialisasi secara personal kepada setiap dokter yang dibantu
oleh perawat dan bidan sehingga meningkatkan kepatuhan terhadap penggunaan obat-
obat formularium.
c. Penyediaan stock obat-obat formularium yang lebih banyak lagi di instalasi farmasi.
d. Memberikan sanksi kepada para petugas farmasi yang tidak melakukan pencatatan
pemakaian obat/alkes yang telah diresepkan.
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Ketepatan waktu laporan RS (RL)
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan

rumah sakit (RL 5.1) ke Dinas Kesehatan Kota
Tangerang
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
RL 5.1
Definisi Operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat
waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya) ke Dinas
Kesehatan Kota Tangerang
Frekuensi Pengumpulan Data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan
oleh staf rekam medis mengenai laporan yang
dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota
Tangerang
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal
10 bulan berikutnya
Denumerator Seluruh Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada
tanggal 10 bulan berikutnya
Sumber Data (inklusi dan Bagian rekam medis
eksklusi)
Standar 100 %
Penanggungjawab Rekam medis
Hasil Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah
sakit (RL 5.1) ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang
,selama bulan Oktober,November dan Desember
2017 memenuhi standar.
3.Manajemen Resiko
Kejadian pasien pulang paksa
Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Pulang Paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤5%
Penanggung Jawab Kepala ruangan rawat inap
pengumpulan data
2.1 %
Bulan November 2017
2%
Bulan Desember 2017
2.2 %
Kesimpulan :
Memenuhi standar
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Utilisasi peralatan kedokteran CPAP
Judul Indikator Pemanfaatan alat kedokteran CPAP

Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif
dan efisien.
Definisi Operasional Pemanfaatan alat CPAP yang diindikasikan hanya
pada neonatus dengan kesulitan bernafas namun
masih memiliki nafas spontan atau bayi pada perina
level 2 yang membutuhkan.
Numerator Jumlah seluruh bayi yang menggunakan CPAP pada
1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh bayi yang baru lahir dengan
kesulitan bernafas atau perina level 2 yang
membutuhkan.
Sumber Data (inklusi dan Data diambil dari rekam medis dan pengamatan
eksklusi) langsung.
Standar ≥ 20 %
Penanggungjawab Kepala perinatologi
Numerator : penggunaan CPAP –
Denumeraor : 4 bayi
Hasil : 0%, tidak memenuhi standar
Bulan November 2017
Numerator : penggunaan CPAP 2 bayi
Denumeraor : 12 bayi
Hasil : 16.6 % tidak memenuhi
standar
Bulan Desember 2017
Numerator : penggunaan CPAP 1 bayi
Denumeraor : 7 bayi
Hasil : 14.28 tidak memenuhi standar
Kesimpulan :
Tidak memenuhi standar
Analisa :
a. Terjadi penurunan jumlah pasien ibu melahirkan di RS yang berdampak pada semakin
rendahnya pemakaian CPAP.
b. Kurangnya promosi alat CPAP yang ada di RS kepada masyarakat.
c. Masih adanya rasa takut didalam diri perawat/bidan didalam melakukan perawatan bayi
dengan CPAP.
Rekomendasi :
a. Meningkatkan jumlah kelahiran di RS terutama dengan jalan mengadakan kerjasama
dengan asuransi swasta atau pemerintahan.
b. Mengadakan promosi alat CPAP kepada masyarakat umum dengan membuat spanduk
atau pamplet atau media sosial.
c. Memberikan kesempatan dan dorongan kepada perawat / bidan perina untuk mengikuti
pelatihan mengenai perawatan bayi-bayi yang bermasalah.
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Prosentase pasien yang mengisi formulir angket pasien
Judul Indikator Prosentase pasien yang mengisi formulir angket

pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kenyamanan pasien rawat inap terhadap kinerja
tenaga medis dan non medis RSIA Mutiara Bunda
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap
mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap dan
dinyatakan dalam pengisian angket pada rawat inap.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengisi kuesioner
Denumerator Jumlah total kuesioner yang diberikan pada pasien
rawat inap
Sumber Data Kuesioner
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Ketua komite mutu / tim mutu
Kuesioner yang disebar = 59
Kuesioner terisi= 59
Didapat hasil 100 %, memenuhi standar
Bulan November 2017
Kuesioner terisi = 40
Didapat hasil 100%, memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Kuesioner terisi = 50
Didapat hasil 100%, memenuhi standar
Analisa :
Prosentase pada pasien yang mengisi angket yang disebar pada bulan Oktober,November
dan Desember 100% tetapi seharusnya kuesioner harus disebar pada seluruh pasien ,
jumlah penyebaran kuesioner yang sedikit ini disebabkan oleh:
Kealpaan petugas dalam memberikan kuesioner terutama shift sore dan malam.
Rekomendasi :
Mengingatkan petugas shift sore dan malam untuk memberikan kuesioner serta memberikan
teguran jika tidak dilaksanakan.
6.Harapan Dan Kepuasan Staf
Tingkat Kepuasan Perawat dan bidan
Judul Indikator Tingkat Kepuasan Perawat

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang
mampu memuaskan para perawat
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi perawat terhadap
pelayanan yang diberikan oleh manajemen
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan perawat
yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh perawat yang disurvei dalam periode
3 bulan dan telah bekerja selama ≥ 3 bulan.
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Tim Mutu
Hasil Pada bulan Oktober,November, dan Desember
didapat:
Pada pertanyaan no.1 :
Pegawai yang menjawab sesuai dan cukup sesuai
yaitu 14 (numerator)
Denumerator : 30
Hasil : 46.6 % tidak memenuhi
standar.
Denumerator : 30
Hasil : 93.3 %, memenuhi standar
Denumerator : 30
Hasil : 46.6 %, tidak memenuhi
standar
Denumerator : 30
Hasil : 40 %, tidak memenuhi
standar
Denumerator : 30
standar
Denumerator : 30
Hasil : 80 %, memenuhi standar
Denumerator : 30
standar
Denumerator : 30
Denumerator : 30
Denumerator : 30
Kesimpulan kepuasan pada perawat dan bidan
bulan Oktober,November dan Desember tidak
memenuhi standar.
Analisa :
Tingkat kepuasan didapat pada:
 Waktu penerimaan gaji yang selalu tepat waktu
 Kondisi lingkungan kerja rumah sakit baik didalam atau diluar yang sesuai dengan
kenyamanan kerja.
 Bekerja sesuai jadwal bekerja yang sudah ditetapkan
 Kepuasan pada kepimpinan atasan langsung.
 Kepuasan pada kinerja manajemen RS saat ini.
Tingkat ketidakpuasan didapat pada :
 Gaji yang diterima tidak berdasarkan dengan ketentuan
 Gaji yang diterima tidak sesuai dengan tanggung jawab dan tugas
 Insentif dan tunjangan
 Masih kurangnya kesejahteraan perawat/bidan.
 Ketidaksesuaian antara ruangan dan fasilitas yang mendukung pekerjaan.
Ketidakpuasan mungkin dikarenakan adanya:
1. Perbedaan pendapatan/take home pay diantara ts perawat /bidan antar RS yang
berbeda.
2. Adanya perasaan dari ts perawat/bidan bahwa gaji dan beban kerja tidak sesuai.
Rekomendasi :
1. Para ts. Perawat/bidan lebih meningkatkan mutu dan pelayanan yang diberikan kepada
pasien sehingga berdampak kepada peningkatan jumlah kunjungan pasien yang pada
akhirnya akan meningkatkan pendapatan RS dan akhirnya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
2. Adanya win-win solution antara pemilik, direktur dan ts. Perawat/bidan mengenai gaji.
3. Peran serta aktif ts. Perawat/bidan untuk memberikan masukan-masukan yang dapat
meningkatkan mutu dan kemajuan RS.
7.Demografi pasien dan diagnosa klinis.
Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian RS
Judul Demografi dan 10 penyakit terbesar pada tiap-tiap

bagian RS
Dimensi mutu Akses pelayanan, Cakupan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
melayani pasien-pasien yang berobat serta
tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Demografi adalah ilmu yang mempelajari persoalan
dan keadaan perubahan-perubahan penduduk atau
dengan kata lain segala hal ihwal yang berhubungan
dengan komponen-komponen perubahan seperti:
kelahiran, kematian dan migrasi sehingga
menghasilkan suatu keadaan dan komposisi
penduduk menurut umur dan jenis kelamin,
10 penyakit terbesar yang ada dibagian-bagian RS
dan ditatalaksana di rumah sakit.
Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah
pemetaan asal pasien-pasien yang mendapat
pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar
penyakit dibagian-bagian RS yang ditatalaksana di
rumah sakit.
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan
Periode analisis Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien dengan diagnosa penyakit
yang ditatalaksana oleh RS
Denominator Jumlah seluruh pasien dan ditatalaksana di rumah
sakit pada periode yang sama
Sumber data Rekam Medis
Standar Ada laporan setiap bulan
Penanggung jawab pengumpul Koordinator Rekam Medis
data
Hasil
Demografi Pasien- Pasien IGD
Oktober 2017 November 2017 Desember 2017
1. ISPA 1. ISPA 1. ISPA
2. Obs.Febris 2. Obs.febris 2. TFA
3. TFA 3. TFA 3. Diare akut
4. Sind.Dispepsia 4. Diare akut 4. Obs.Febris
5. Diare akut 5. Sindroma dispepsia 5. Common Cold
6. RFA 6. Obs. Cough 6. Sind.Dispepsia
7. Common cold 7. Obs.Vomitus 7. Obs.Cough
8. Cephalgia 8. Asma 8. Cephalgia
9. Typhoid Fever 9. Abdomen Pain 9. Hipertensi
10. Varicella 10.Hipertensi 10.Obs.Vomitus
Demografi Pasien- Pasien Poli Anak
1. ISPA 1. Vaksinasi 1. Vaksinasi
2. Vaksinasi 2. ISPA 2. ISPA
3. Obs.Febris 3. TFA 3. Common Cold
4.Common Cold 4. Obs. Febris 4. TFA

5. TFA 5. Kontrol post Partus 5. Diare Akut
6. Kontrol Bayi PP 6. Common Cold 6. Obs.Febris
7. Kontrol Post Opname 7. Diare akut 7. RFA
8. Diare Akut 8. Konsultasi 8. Obs.Vomitus
9. Konjungtivitis 9.Kontrol Post Opname 9. Konsultasi
10.Konsultasi 10.HRB 10.Kontrol Post Opname
Demografi Pasien- Pasien Poli Kandungan
1. ANC 1. ANC 11. 1. ANC
2. Program hamil 2. Program hamil 12. 2. Program hamil
3.Kontrol IUD 3. Kontrol IUD 13. 3. Konsultasi
4. Kontrol post partus 4. Pap Smear 14. 4. Kontrol IUD
5. Kontrol post SC 5. Kontrol Post SC 15. 5. Pap Smear
6. Konsultasi 6. Kontrol Post 16. 6. Amenorhea
7. Kontol post curretage/Ab 7.Curretage/Ab 17. 7. Kontrol post SC
8. Pap smear 8. KB 3 bulan 18. 8. Kontrol post curretage/Ab
9. Adenomiosis/kista 9. Adenomiosis/kista 19. 9. KB 1 bulan
10.KB 1 bulan 10.Kontrol Post Partus20. 10.Pasang IUD
8.Manajemen keuangan
Cost Recovery Rate
Judul Indikator Cost recovery

Dimensi Mutu Effisiesi,efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah
sakit
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu
Numerator Jumlah pendapatan fungsioanal (total revenue)
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pembelanjaan (total cost) operasional dalam
1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Sub bagian kepegawaian
eksklusi)
Standar › 100 %
Penanggungjawab Kepala bagian tata usaha/keuangan
Numerator : Rp. 1.216.246.663
Denominator : Rp. 1.123.218.628
Hasil : 108.28 % , keuangan sehat
Bulan November 2017
Numerator : Rp. 1.151.076.440
Bulan Desember 2017
Numerator : Rp. 1.241.563.694
Cost recovery rate pada bulan Oktober, November
dan Desember memenuhi standar.
9.Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Rata-rata persentase Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Judul Indikator Rata-rata persentase ketaatan penggunaan alat
pelindung diri disetiap unit kerja rumah sakit
Tujuan Tergambarnya secara garis besar kepedulian
karyawan terhadap ke keamanan dan keselamatan
diri
Definisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi
tubuh,tenaga kesehatan,pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di RS seperti masker,sarung
tangan karet,penutup kepala, sepatu boots dan
gaun.
Numerator Jumlah seluruh persentase instalasi yang melakukan
pencatatan dan pelaporan untuk kepatuhan
Denumerator Jumlah seluruh unit yang melakukan pencatatan dan
pelaporan untuk kepatuhan
Sumber Data (inklusi dan Data PPI
eksklusi)
Standar ≥75 %
Penanggungjawab Tim PPI RS
Hasil Rata-rata persentase kepatuhan petugas untuk
menggunakan APD selam bulan Oktober,November
dan Desember adalah 81.74 %, memenuhi
standar.
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1.Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap dengan elemen gelang pengenal
Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat

inap dengan elemen gelang pengenal.
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient
Safety Goals)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat
inap
Definisi operasional Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi
dengan benar dengan elemen sebagai berikut:
a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal
b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis
kelamin pasien
c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas
(nama - tgl lahir)
d. Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai
dengan kondisi pasien (Alergi = merah, resiko
jatuh = kuning, DNR = putih )
e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan
Numerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
teridentifikasi secara benar dengan elemen gelang
tanda pengenal.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diamati
Periode analisis 3 bln
Sumber data Ruang rawat inap dan pengamatan langsung
Standar/Target 100 %
Penanggung jawab Tim Patient Safety
Hasil Bulan Oktober,November dan Desember
memenuhi standar.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif ditandai dengan stempel

konfirmasi yang ditanda tangani pada rawat inap anak dan ibu.
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi
efektif ditandai dengan stempel konfirmasi yang
ditanda tangani.
Safety Goals)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan
metode SBAR dan TBaK pada saat dilakukan
komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon, dimana
komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat
dilakukan
Definisi operasional Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang
dilakukan dengan menggunakan metode SBAR dan
T-Ba-K secara benar, dengan elemen pengukuran:
a. Pelaporan pelayanan / pemberian informasi
lisan / verbal atau melalui telepon menggunakan
SBAR
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan /
verbal melalui telp dan pembacaan hasil
laboratorium yang kritis dilakukan dengan
metode T-Ba-K
c. Pemberi perintah pelayanan melakukan
konfirmasi langsung dengan memberikan tanda
tangan dalam waktu 1 X 24 jam
d. SBAR diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah dokter yang dimonitoring melakukan
komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon dengan
metode SBAR dan TBaK secara benar serta
memberi stempel dan tanda tangan.
Denominator Jumlah dokter yang dimonitoring melakukan
komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon dengan
metode SBAR dan TBaK
Metodologi Pengumpulan Data Monitoring harian
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100 %
Penanggung jawab pengumpul Tim Patient Safety
data
Denumerator : 60 pasien anak + 64 pasien ibu=
124 pasien.
Hasil : 85.48 %, tidak memenuhi standar.
Bulan Novemberber 2017
91 pasien.
Bulan Desember 2017

84 pasien.
Kesimpulan:
Analisa :
1. Para dokter belum sepenuhnya sadar untuk melakukan konfirmasi ulang semua perintah
yang telah mereka berikan dengan stempel dan tanda tangan.
2. Belum sepenuhnya terbangun sistem saling mengingatkan antara dokter-dokter dan para
perawat/bidan untuk melakukan konfirmasi terhadap perintah yang diberikan.

3. Terjadi kealpaan dari para dokter untuk melakukan konfirmasi terhadap perintah yang
telah mereka berikan atau kealpaan dari perawat/bidan untuk meminta konfirmasi.
Rekomendasi:
1. Sosialisasi secara terus-menerus mengenai tujuan dilakukannya konfirmasi ulang dengan
stempel dan tanda tangan dokter pemberi perintah kepada para dokter.
2. Para perawat/bidan untuk selalu mengingatkan melakukan konfirmasi ulang dengan
stempel dan tanda tangan kepada dokter pemberi perintah dengan cara mengingatkan
secara langsung maupun tidak.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat high alert yang diberi label pada apotek RS
Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat high
alert yang diberi label pada apotek RS
Safety Goals)
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di apotek
secara benar
Definisi operasional Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert
secara benar, meliputi:
a. Obat disimpan terpisah
b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat
penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Numerator Jumlah obat “High Alert Medication” yang diberi
label
Denominator Jumlah seluruh high alert medication
Metodologi Pengumpulan Data Monitoring
Sumber data Apotek
Standar/Target 100%
Penanggung jawab pengumpul Tim Patient Safety
data
Jumlah seluruh obat high alert di apotek 176, yang
diberi label 113 ,hasil 64.2 %, tidak memenuhi
standar .
Bulan November 2017
Jumlah seluruh obat high alert di apotek 172, dilabel
54 ,hasil 31.39 %, tidak memenuhi standar .
Bulan Desember 2017
Jumlah seluruh obat high alert di apotek 141, dilabel
46 ,hasil 32.62 %, tidak memenuhi standar .
Kesimpulan :
Analisa:
1. Belum adanya pengawasan terhadap obat-obat high alert dari petugas instalasi farmasi
pershiftnya.
2. Adanya petugas instalasi farmasi yang tidak mengetahui jenis-jenis obat high alert dan
apa akibatnya jika terjadi salah penggunaan.
3. Tidak adanya sanksi tegas terhadap petugas yang tidak menjalankan tugasnya dengan
baik.
Rekomendasi:
1. Pembagian petugas pershift jaga untuk pengawasan obat-obat high alert.
2. Pembelajaran secara khusus pengenalan obat-obat high alert terhadap petugas instalasi
farmasi sehingga timbul kesadaran kesadaran untuk mengamankannya.
3. Memberikan sanksi terhadap petugas instalasi farmasi yang lalai terhadap tugasnya.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dankesesuian tindakan operasi dengan rencana
yang telahditetapkan sesuai diagnosa
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan 0%
Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data (inklusi dan Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan
eksklusi) insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari
ruangan
Standar 0 (nol)
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Hasil Selama bulan Oktober,November dan Desember
tidak ada pelaporan insiden terhadap kejadian salah
tidakan pada operasi sehingga memenuhi standar.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Angka kepatuhan hand hygiene bidan dan perawat setelah kontak dengan
pasien
Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang nyaman dan aman bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh
sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak
dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di
ruang perawatan sejumlah ≥85%
Numerator Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan
cuci tangan setelah kontak dengan pasien sesuai
standar WHO di ruang perawatan
Denumerator Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang
dijadikan sample
Sumber Data (inklusi dan Form check list cuci tangan
eksklusi)
Standar >85%
Penanggungjawab Komite PPI
Hasil Memenuhi standar
6. Pengurangan resiko jatuh
Kelengkapan Pengisian Form Assesment Risiko jatuh di rawat inap anak
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form assesment risiko

jatuh di rawat inap anak
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh
dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh
dengan menggunakan form assesment risiko jatuh
sebesar ≥ 85%
Numerator Jumlah pasien anak yang terdapat form assesment
risiko jatuh yang terisi lengkap dan benar
Denumerator Jumlah pasien anak yang dirawat inap dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar ≥ 85%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap
Hasil Pada form assesment risiko jatuh terlihat bahwa
perawat/bidan telah mengisinya termasuk pengisian
scoring risiko jatuh terhadap seluruh pasien rawat
inap , hasil memenuhi standar
B. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
1. PELAYANAN GAWAT DARURAT
Angka kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul Angka kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Ruang Lingkup Keselamatan dan Efektifitas
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
mampu menyelamatkan pasien Gawat Darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi
dalam periode 24 jam sejak pasien datang
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24
jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat
Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Kematian –
Bulan November 2017
Numerator : 1 kematian
Denumerator : 460
Hasil : 2.17 %, tidak memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Kematian -
Analisa:
Pada saat itu pasien anak datang sudah dalam keadaan umum yang sakit berat, yaitu syok
lanjut dekompensata,penurunan kesadaran serta anak berbadan gemuk. Pasien meninggal
setelah 4 jam tatalaksana di IGD
Rekomendasi:
Rumah sakit menyediakan alat-alat untuk tatalaksana tindakan invasif disertai dengan
pemberian pelatihan untuk penggunaan alat-alat tersebut.
2. PELAYANAN RAWAT JALAN
Kepuasaan Pelanggan Rawat Jalan Kepada Dokter Spesialis
Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat jalan yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan terhadap
dokter spesialis.
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvey pada hari selasa,rabu dan
kamis pada bulan tersebut.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(minimal n = 50) pada bulan tersebut.
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Ka Rawat Jalan, Tim PMKP
Pengumpulan data
Prosentase : 92.3 %, memenuhi standar
Bulan November
Bulan Desember
3. PELAYANAN RAWAT INAP
Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Indikator Kepuasan pelanggan rawat inap

Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap
mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien
yang disurvey
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam
bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≥ 90 %
Penanggungjawab Kepala keperawatan,kepala kebidanan dan Kepala
Ruang Rawat Inap,
Numerator : 50 puas
Prosentase : 84.74 %, tidak memenuhi standar
Bulan November 2017
Numerator : 31 puas
Prosentase : 77.5 %, tidak memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Numerator : 43 puas
Prosentase : 86 %, tidak memenuhi standar.
Analisa :
Ketidakpuasan didapat dari petugas laboratorium pada saat pengambilan darah,kebersihan
ruangan,masakan, jam kunjungan yang mengganggu kenyaman pasien lain,jam visite serta
ketidakpuasan kepada petugas medis lainnya.
Rekomendasi:
Rumah sakit beserta seluruh karyawan dalam hal ini karyawan medis dan non medis
melakukan perbaikan-perbaikan terhadap seluruh masukan dari pasien-pasien rawat inap
yang pelaksanaannya diaplikasikan dengan menjadikannya sebagai indikator mutu terhadap
bagian masing-masing yang dipantau oleh Direktur danTim Mutu serta didukung oleh pemilik
rumah sakit.
4. BEDAH SENTRAL
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing

pada tubuh pasien setelah operasi
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas,gunting,peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat tindkan suatu
pembedahan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event
Periode Analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data (inklusi dan Data Rekam Medik
eksklusi)
Standar ≤ 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Numerator : 0
Denominator : 20 terdiri dari , 19 pasien SC dan 1
pasien bedah umum.
Hasil : 0 , memenuhi standar
Bulan November 2017
Numerator : 0
Denominator : 15 terdiri dari ,15 pasien SC
Bulan Desember 2017
Numerator : 0
Denominator : 12 terdiri dari ,12 pasien SC
5. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
Pertolongan persalinan melalui SC
Judul Indikator Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi Mutu Efektifitas,keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang
sesuai dengan indikasi dan efisiesi.
Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan dirumah
sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi
Numerator Jumlah persalinan seksio cesaria dalam 1 bulan
tersebut
Denumerator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan tersebut
Sumber Data Buku register dan rekam medis
Standar ≤ 20 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi VK
Numerator : 19
Denominator : 41
Bulan November 2017
Numerator : 15
Denominator : 35
Bulan Desember 2017
Numerator : 12
Denominator : 28
Analisa:
Tingginya persalinan SC pada bulan Oktober,November dan Desember sudah sesuai
dengan prosedur dan alasan-alasan medis : bekas SC, KPSW, gawat janin,
gemelli,gagal induksi,PEB,CTG non reaktif ,letak bokong,dll. Untuk alasan non-medis
seperti permintaan pasien hanya 1-2 pasien dari seluruh persalinan.
Rekomendasi:
Rumah sakit tetap melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan SpOG dalam
hal ini alasan medis dan non medis untuk melakukan SC.
6. PELAYANAN INTENSIF
Pemberi Pelayanan Unit Intensif (HCU)
Judul Pemberi pelayanan unit intensif

Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp. An
dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang
ditangani, perawat D3 dan atau bidan D3.
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp. An dan spesialis yang
sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/mutu
Hasil Pada bulan November terdapat 1 pasien HCU post
SC a/i PEB, selama diperawatan HCU pasien
ditangani oleh Sp.An,SpOG dan bidan-bidan yang
sedang berdinas, hasil memenuhi standar
7.Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sesuai di ekspertisi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan
tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 3 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
Numerator : 22 jam
Denominator : 16
Hasil : 1.4 jam , memenuhi standar
Bulan November 2017
Numerator : 20 jam
Denominator : 15
Hasil : 1.3 jam , memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Numerator : 55 jam
Denominator : 8
Hasil : 6.8 jam , tidak memenuhi standar
Analisa:
Pada bulan Desember 2017 tidak memenuhi standar dikarenakan menunggu expertise
membacakan hasil dalam hal ini spesialis radiologi sedang berada diluar kota dan tidak ada
sinyal untuk mengirimkan hasil foto agar dapat dibacakan.
Rekomendasi :
1. Rumah Sakit mencari dokter radiologi yang mau bekerja sama dengan kondisi dan
keadaan rumah sakit saat ini.
2. Jika belum mendapatkan dr spesialis radiologi apakah RS dapat mengadakan MOU
untuk menumpang pembacaan hasil pada RS lain dan diketahui oleh dinkes setempat.
8. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Numerator : 0
Bulan November 2017
Numerator : 0
Bulan Desember 2017
Denominator : pasien
9. FARMASI
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
Numerator : 150
Denominator : 151
Hasil : 99 %, tidak memenuhi standar
Bulan November 2017
Numerator : 482
Denominator : 483
Hasil : 99 %, tidak memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Numerator :0
Denominator : 315
Analisa:
Kejadian pada bulan Oktober,November ini diakibatkan karena kurangnya ketelitian

dari pihak petugas instalasi farmasi yang mungkin tidak melakukan double check
,tetapi hal ini cepat diketahui oleh perawat inap dengan melakukan double check
sehingga KTD tidak terjadi.
Rekomendasi:
1. Selalu melakukan double check pada semua unit khususnya unit yang terkait
dengan pelayanan obat-obatan.
2. Menjalankan SOP untuk pemberian obat sesuai dengan SOP yang berlaku.
3. Apoteker melakukan pengawasan terhadap kinerja petugas instalasi farmasi
lainnya.
10.GIZI
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
Operasional yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar ≤ 20%
Penanggung jawab Ka Gizi, Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
Numerator : 35
Denominator : 111
Hasil : 32 % , tidak memenuhi standar
Bulan November 2017
Numerator : 25
Denominator : 88
Hasil : 28.4 % , tidak memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Numerator : 20
Denominator : 77
Hasil : 25.9 % , tidak memenuhi standar
Analisa:
1. Pasien memang sedang dalam kondisi yang tidak berselera untuk makan.
2. Variatif menu makanan yang mungkin masih monoton.
3. Masih kurangnya keterampilan petugas dapur dalam mengelola bahan-bahan
makanan yang disesuaikan dengan diagnosa penyakit pasien.
4. Masih adanya ketidakpatuhan petugas dapur terhadap menu yang berlaku.
Rekomendasi :
1. Merangsang selera makan pasien dengan menu yang variatif yang sesuai dengan
kondisi pasien.
2. Petugas dapur meningkatkan keterampilan memasaknya dengan terus belajar
dari berbagai sumber.
3. Petugas dapur harus patuh terhadap daftar menu yang telah dirancang oleh ahli
gizi.
4. Merancang menu gizi yang pergantiannya untuk 2 minggu sekali sehingga pasien
dengan masa rawat yang lama tidak akan bosan.
11. TRANFUSI DARAH
Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian
tranfusi darah.
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≤ 0,01%
Penanggungjawab Kepala ruangan setiap unit
Numerator : 0
Hasil : 0 % ,memenuhi standar
Bulan November 2017
Numerator : 0
Hasil : 0 % , memenuhi standar
Bulan Desember 2017
Numerator : 0
Hasil : 0 % , memenuhi standar
12. REKAM MEDIK
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan oleh
petugas.
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
sampel rawat jalan yang diamati
Denumerator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati
(N tidak kurang dari 100)
eksklusi)
Standar ≤ 10 menit
Penanggungjawab Kepala instalasi Rekam Medik
Numerator : 3854 menit
Denominator : 1088
Hasil : 28 menit , tidak memenuhi standar
Bulan November 2017
Denominator : 359
Bulan Desember 2017
Denominator : 168
Analisa:
1. Data seluruh pasien lama belum seluruhnya masuk kedalam data SIMRS
sehingga terjadi keterlambatan didalam mencari no.RM pasien untuk pasien yang
tidak membaawa kartu berobat.
2. Adanya data pasien yang sama dengan informasi data yang tidak lengkap atau
berbeda untuk 1 pasien yang sama.
3. Kesalahan dari awal pengisian data oleh pasien/keluarga pasien sendiri.
4. Dari petugas rekam medis sendiri yang mengalami kesulitan didalam mencari
rekam medis pasien karena masih kurangnya pengalaman.
5. Petugas pendaftaran sendiri yang melakukan kesalahan dengan tidak
memperhatikan kaedah pengisian,misal nama keluarga diisi dengan nama ibu
yang seharusnya nama ayah.
Rekomendasi:
1. Memasukkan seluruh data pasien ke dalam data SIMRS

2. Petugas memberikan petunjuk pengisian kepada pasien/keluarga didalam
mengisi form pendaftaran pasien baru yang sesuai dengan kaidah baku.
3. Petugas rekam medis yang telah berpengalaman bersedia untuk mengajarkan
sesama rekam medis cara mencari rekam medis secara cepat dan benar.
4. Menjadikan 1 berkas jika ditemukan 2 rekam medis yang sama.
5. Selalu mengingatkan pasien/keluarga pasien untuk membawa kartu berobat jika
berobat.
13. PENGELOLAAN LIMBAH
Baku Mutu Limbah Cair
Judul Indikator Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indicator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6 – 9
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data (inklusi dan Hasil pemeriksaan
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala IPSRS
BOD 13 mg/liter
COD 60 mg/liter
TSS 13 mg/liter
PH 9
Hasil memenuhi standar .
Bulan November 2017
BOD 8 mg/liter
COD 38 mg/liter
TSS 3 mg/liter
PH 8.7
Hasil memenuhi standar
Bulan Desember 2017
BOD 13 mg/liter
COD 60 mg/liter
TSS 13 mg/liter
PH 9
Hasil memenuhi standar
14. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
Bidan dan Perawat yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Judul Indikator Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20

jam pertahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kualitas sumber daya manusia
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan
20 jam per tahun.
Frekuensi Pengumpulan Data Satu tahun
Periode Analisis Satu tahun (Januari 2017- Desember 2017)
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam per tahun
Denumerator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sumber Data (inklusi dan Sub bagian kepegawaian
eksklusi)
Standar ≥60%
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha
Hasil Denominator :
 Total jumlah jam pelatihan yang telah
dilaksanakan bidan danperawat adalah:
Bidan = 17 orang =340 jam
Perawat= 13 orang =260 jam
Jumlah = 30 orang =600 jam
Numerator:
 Total jumlah jam pelatihan yang telah
dilaksanakan bidan dan perawat adalah:
Bidan = 17 orang = 159 jam
Perawat = 13 orang = 144 jam
Jumlah = 4 orang =303 jam
 Hasil 50.5 %, tidak memenuhi standar.
Analisa:
1. Belum adanya bagian diklat yang memantau kebutuhan perawat/bidan mengenai
ilmu yang terbaru atau untuk refresh ilmu yang telah ada.
2. Alokasi dana yang masih kurang untuk mendukung kemajuan pengetahuan dan
keterampilan perawat/bidan.
3. Masih kecilnya kesadaran dari perawat/bidan untuk meng-up date pengetahuan
dan keterampilan mereka.
4. Adanya perawat/bidan yang segan untuk melakukan ikatan dinas jika pelatihan
atas pembiayaan RS.
Rekomendasi:
1. Membentuk bagian diklat sehingga kebutuhan akan pengetahuan dan
keterampilan perawat /bidan terpantau dengan baik sesuai kebutuhan RS.
2. Adanya alokasi dana yang cukup untuk mengembangkan pengetahuan dan
keterampilan perawat atau bidan.
3. Mendorong perawat/bidan untuk selalu mengembangkan pengetahuan dan
keterampilan yang ter-up date dengan mengikuti pelatihan-pelatihan dan seminar-
seminar.
4. Merancang ikatan dinas yang disesuaikan dengan pembiayaan dan diterapkan
dengan pendekatan persuasif.
15. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit
Judul Indikator Kecepatan Memberikan Pelayanan

Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan mkebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta
jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di
rumah sakit sampai tersediaanya ambulance/kereta
jenazah, maksimal 30 menit
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang
tepat waktu dalam 1 bualn
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta
jenazah dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Penanggung Jawab Ambulance
Hasil Selama bulan Oktober-November-Desember 2017
tidak ada pemakaian ambulance untuk merujuk
maupun mengantarkan jenazah.
16. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat
Judul Indikator Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu
dalam menanggapi kerusakan alat
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15
menit dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1
bulan
eksklusi)
Standar ≥ 90 %
Penanggungjawab Kepala IPSRS
Numerator (Total waktu) : 1 jam 10 menit (70 menit)
Denominator : 4 laporan
Hasil 17.5 menit ,tidak memenuhi standar.
Bulan November 2017
Numerator (Total waktu) : 40 menit
Hasil 20 menit ,tidak memenuhi standar.
Bulan Desember 2017
Numerator (Total waktu) : 10 menit
Hasil 10 menit , memenuhi standar.
Analisa:
1. Masih adanya tugas keluar untuk petugas diluar kepentingan RS.
2. Petugas terkadang bekerja sendiri jika salah satu petugas cuti.
3. Tidak adanya petugas yang berdinas dimalam hari.
Rekomendasi:
1. Menambah jumlah petugas sehingga waktu tanggap yang diharapkan tercapai.
2. Memberlakukan dinas malam untuk para petugas.
3. Petugas dapat menerapkan skala prioritas dalam menanggapi kerusakan alat jika
dihadapkan pada dua pilihan atau lebih.
17. PELAYANAN LAUNDRY

Tidak adanya Kejadian Linen Yang Rusak
Judul Indikator Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal
menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry
Numerator Jumlah linen rusak yang didapatkan pada 1 bulan.
Denumerator Jumlah linen yang yang dikeluarkan untuk
pemenuhan seluruh unit pada bulan tersebut.
Sumber Data (inklusi dan Buku register laundry
eksklusi)
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi CSSD unit laundry
Numerator : 59 linen
Denominator : 7085 linen
Hasil : 0.83 % , memenuhi standar
Bulan November 2017
Bulan Desember 2017
18. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Indikator Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi
Definisi Operasional Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi
yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di
rumah sakit
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Data Komite PPI
eksklusi)
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Ketua Komite PPI
Hasil Memenuhi standar

PROFIL INDIKATOR Respon Time Irna Ibu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR Respon Time Irna Ibu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAPORAN INDIKATOR MUTU UTAMA, INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN,

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN, INDIKATOR

RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Periode Oktober, November dan Desember 2017

INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR

1 Asesmen pasien Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam

3 Pelayanan radiologi dan Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium

1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.

4 Manajemen penggunaan Utilitasi peralatan kedokteran CPAP

7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit

9 Pencegahan dan Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri

2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi

1 Gawat Darurat Kematian pasien ≤ 24 jam

2 Rawat Jalan Kepuasan pelanggan rawat jalan terhadap

4 Bedah Sentral Tidak adanya kejadian tertinggalnya

6 Intensif Pemberi pelayanan Unit Intensif (HCU)

8 Laboratorium Patologi Klinik Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

12 Rekam Medik Waktu penyediaan dokumen rekam medik

14 Administrasi dan Manajemen Bidan dan perawat yang mendapat

17 Pelayanan Laundry Tidak adanya linen yang rusak.

18 Pencegahan dan Adanya anggota Tim PPI yang terlatih.

Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/

Jabatan Ketua Tim PMKP Direktur

1. Indikator Asesmen Pasien

Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap.

Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan

Kejadian kegagalan foto rontgen

Judul Indikator Kejadian kegagalan foto rontgen

b. Pasien yang tidak kooperatif terutama pada pasien anak.

c. Tersedianya hanya 1 apron diradiologi sehingga akan menyulitkan dalam

d. Penggunaan cairan kimia untuk pencuci film yang kurang baik.

a. Mempromosikan adanya pelayanan radiologi di RSIA Mutiara Bunda kepada

pasien serta memperpanjang jam pelayanan radiologi.

b. Rumah sakit mendorong dan memberikan kesempatan kepada radiografer untuk

mengikuti seminar atau workshop.

c. Rumah sakit mengusahakan pengadaan 1 apron lagi.

dihasilkan kualitas flm yang baik.

Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif

5.Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium Rumah Sakit

Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

formularium yang ada di RSIA Mutiara Bunda.

b. Kurangnya sosialisasi formularium baik didalam proses pembuatan formularium maupun

penulisan resep sesuai formularium.

obat formularium yang terlalu sedikit oleh karena suatu sebab.

pembuatan formularium agar lebih terarah didalam proses pembuatannya.

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Judul Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada

7.Anestesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi pada pasien SC

Durogesic memiliki efek samping pada gastrointestinal berupa mual,muntah,

konstipasi,anorexia,abdominal pain, dispepsia,mulut kering. Kasus ini masih membutuhkan

penelitian lebih lanjut.

memiliki efek samping minimal.

8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari

mengisi kelengkapan rekam medis disebabkan oleh banyak hal.