Anda di halaman 1dari 12

PANDUAN

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN


(PRMRJ)

RUMAH SAKIT PRIMA MEDIKA

Jl. Slamet Riyadi No. 321 Pemalang


BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeiksaan,
pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada
pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat
secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis
bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi rekam medis sangat bermanfaat
bagi aspek administrasi, medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi
dan keuangan.
a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data
pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien
baru rawat jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
d. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien
mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya
e. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi
secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa
serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
f. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari
pasien tersebut
g. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
h. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal
i. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
dan mengobati penyakit
j. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

B. TUJUAN
1. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan.
2. Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggungjawab
untuk pelayanan kesehatan selanjutnya.
3. Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian
medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan
fisik.
BAB II
RUANG LINGKUP
Kriteria diagnosis penyakit yang akan diberikan PRMRJ adalah :
a. Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks yaitu ≥ 3 diagnosis.
b. Diagnosis penyerta seperti diabetes melitus, hipertensi grade II, gagal ginjal
kronik, congestive heart failure, dan tuberculosis paru dalam pengobatan
atau dinyatakan sembuh, post tindakan operasi besar
c. Pasien yang mendapatkan ≥ 3 asuhan seperti : gizi, radiologi, laboratorium,
rehabilitasi medis, kemoterapi, EKG, dan tindakan operasi.
d. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistance di unit rawat jalan
e. PRMRJ ditempatkan pada urutan teratas dalam data rekam medis pasien saat
pasien berkunjung ke unit rawat jalan.
f. Evaluasi formulir PRMRJ akan dilakukan tim case manager pelayanan pasien
setiap 3 bulan

A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan
menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi
jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan
pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya
memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang
cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan
untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal
dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil,
berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun
rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan
terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan
asesmen awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
a. Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
b. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale
(GCS)) dan orientasi
c. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian
status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat
ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
a. Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada
pasien kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma)
b. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko
cedera spinal
c. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah)
d. Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.
3. Pernafasan
a. Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi
pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman
napas
b. Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi
dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit),
berupa oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve
mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan
menunda defibrilasi (jika diperlukan)
c. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa
4. Sirkulasi
a. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika
diperlukan:.
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan
arteri karotis
c) Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
b. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi
tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih
c. Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan
denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak
d. Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna
kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang
terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut
nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi
frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi
(terlalu lambat) dapat mengancam nyawa

B. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
a. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
b. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
c. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
a. ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
b. Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5
menit.
a) Nilai ulang status kesadaran
b) Pertahankan patensi jalan napas
c) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
d) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
e) Pantau warna dan suhu kulit
f) Nilai ulang dan catat tanda vital
c. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
d. Periksa intervensi
a) Pastikan pemberian oksigen adekuat
b) Manajemen perdarahan
c) Pastikan intervensi lainnya adekuat
C. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning).
1. Bagian subyektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
e. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
f. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
g. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
h. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
i. Alergi.
j. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
k. Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen (A) : menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan (P) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan
kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten
dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana
berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah
format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan
pasien.
D. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis
yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera
signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik
terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan adalah sebagai
berikut :
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan
pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus
mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien
untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien
datang untuk berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi
lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat
alergi atau pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat
badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter
meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan
melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan
keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien
rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen
status nyeriyang telah ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan
pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan
pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain
untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih
pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh
selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial
diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan
selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan
lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur
pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis
melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam
medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis
(informed consent) dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga
pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status
rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan
odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan


Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
BAB III
TATA LAKSANA

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan


kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan
keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah
sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila
kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia
lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan
dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari
maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik
ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat
inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai
dirawat

BAB IV
DOKUMENTASI

PRMRJ pasien didokumentasikan sebagai berikut :


a. PRMRJ ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya dalam bentuk print out
diberikan kepada pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan berkelanjutan
maka selain resume medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang
akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak
lanjutnya.
b. PRMRJ untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga (asuransi), dapat
menggunakan formulir PRMRJ dari pihak asuransi.
c. PRMRJ disimpan selamanya dalam bentuk dokumen elektronik oleh bagian
rekam medis.
Lampiran :

1. Form PRMRJ