BERKAS PERMOHONAN

SIKB BARU / PERPANJANGAN

Nama pemohon : ...............................................................

Puskesmas/RS/Swasta : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Tanggal terima : ...............................................................

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

1. Surat permohonan bermeterai 6.000
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah legalisir
4. Foto Copy SK penempatan
5. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Bidan (STR-B)
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
7. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IBI
8. Surat rekomendasi atasan langsung
9. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Sertifikat Magang bagi yang pertama kali mengajukan SIKB
11. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
12. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
13. Foto copy SIKB yang habis masa berlakunya
14. Foto copy ijin Operasional sarana
15. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4
(1 lembar)
16. Stop map warna Hijau

Pasuruan,

MENGETAHUI KOREKTOR
KABID PSDM KASI REGISTRASI DAN
AKREDITASI

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

Pasuruan,
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Baru / Perpanjangan Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Jenis kelamin : ..............................................................
Lulusan : ..............................................................
Tahun Lulus : ..............................................................
Nomor STR-B : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
..............................................................
No HP : ..............................................................
Anggota Organisasi Profesi : IBI Ranting .......................................... ( sebutkan )
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja pada :

Sarana Kesehatan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
..............................................................

Sesuai dengan Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 dan Perda Kabupaten Pasuruan

Nomor 20 Tahun 2012.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy ijazah legalisir
3. Foto Copy SK penempatan
4. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Bidan (STR-B)
5. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
6. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IBI
7. Surat rekomendasi atasan langsung
8. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
9. Sertifikat Magang bagi yang pertama kali mengajukan SIKB
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
12. Foto copy SIKB yang habis masa berlakunya
13. Foto copy ijin Operasional sarana
14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 ( 1 lembar)

Demikian atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Pasuruan, ....................
Pemohon

Materai 6000

.....................................

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Menjalankan praktik sesuai dengan kewenangan yang diberikan;
4. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik Bidan,
kecuali untuk kunjungan rumah;
5. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada
orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik Bidan (SIPB);
6. Menyediakan maksimal 5 (lima) tempat tidur. Apabila lebih dari 5 (lima) maka harus
berbentuk Klinik
7. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIPB, Jenis Praktik dengan
ukuran minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan
tambahan;
8. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan suatu
papan iklan/promosi;
9. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIPB ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan
Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Tenaga Kesehatan dan Sarana Kesehatan Swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ……………….....

Yang membuat pernyataan

Meterai 6.000

---------------------------------