BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Identitas penderita :

Nama penderita : By. V

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & tanggal lahir : Kapuas, 7 September 2013

Umur : 18 hari

Identitas Orang tua/wali

AYAH : Nama : Tn. J

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ds. Pantai RT 02

IBU : Nama : Ny. S

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Ds. Pantai RT 02

II. ANAMNESIS

Kiriman dari : RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

Dengan Diagnosa : Suspect TGA (PJB sianotik)

Aloanamnesis dengan : Nenek pasien

1
Tanggal/jam : 22 September 2013/14.00 WITA

1. Keluhan Utama : Biru pada ujung jari tangan dan kaki

2. Riwayat penyakit sekarang :

Bayi merupakan rujukan dari RSUD dr. H. Soemarno Sastroatmodjo,

Kapuas, dengan keluhan biru pada ujung jari tangan, kaki, juga pada bibir.

Bayi dilahirkan dengan cara operasi karena air ketuban ibu pecah lebih

dari 12 jam. Saat lahir bayi tidak segera menangis dan tampak kebiruan.

Bayi kemudian dirawat di ruang bayi. Selama di ruang bayi, bayi diinfus

dan diberi oksigen. Keluarga tidak mengetahui dengan jelas kapan mulai

muncul kebiruan pada ujung jari muncul. Bayi jarang menangis dan

tampak lemas. Karena keterbatasan alat pasien dirujuk ke Rumah Sakut

Ulin Banjarmasin.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Saat lahir, bayi biru seluruh tubuh dan tidak langsung menangis, gerak (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu dan ayah: hipertensi (-), DM (-) asma (-)

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Antenatal :

Ibu tidak rajin memeriksakan kandungannya ke bidan atau dokter, hanya

sesekali saja.

Riwayat Natal :

Spontan/tidak spontan : Spontan

2
 Nilai APGAR : bayi lahir tidak langsung menangis, warna bayi

kebiruan, gerak kurang aktif

Berat badan lahir : 3200 gram

Panjang badan lahir : Ibu lupa

Lingkar kepala : Ibu lupa

Penolong : dokter spesialis kandungan

Tempat : rumah sakit

Riwayat Neonatal :

Ibu dan ayah: hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-)

6. Riwayat Imunisasi :

Nama Dasar Ulangan

(umur dalam hari/bulan) (Umur dalam bulan)
BCG 0 bulan

Polio 0 - - -

Hepatitis B 0 - -

DPT - - -

Campak -

Kesimpulan : Imunisasi dasar belum lengkap

7. Makanan

0 - saat ini  ASI Eksklusif

3
 8. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan

Ket : Laki-laki

Perempuan

Sakit

Susunan keluarga :

No Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. J 27 tahun L Sehat
2 Ny. V 24 tahun P Sehat
3 By. VS 14 hari P Sakit

PEMERIKSAAN FISIK

Data Objektif Bayi (Pemeriksaan tanggal 22 September 2013)

1. Antropometri

Berat badan : 3650 gr

Panjang badan : 52 cm

Tanda vital : Nadi : 152 x/menit

Suhu : 36,3o C

Respirasi : 48 x/menit

CRT : 2 detik

4
 Lingkar kepala : OB/OS/OK = cm

2. Pemeriksaan fisik

Tanggal : 22 September 2013

Berat badan : 3650 g
Panjang badan : 52 cm

Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks BPR (+) BPR (+) KPR (+) KPR (+)
Fisiologis TPR (+) TPR (+) APR (+) APR (+)
Refleks Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-), Babinsky (-),
patologis Tromner (-) Tromner (-) Chaddok (-), Chaddok (-),
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Tanda
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
meningeal

9. Susunan saraf :
N. I (olfaktorius) : Sulit dievaluasi
N. II (opticus) : Normal
N. III (occulomotorius) : Normal
N. IV (trochlearis) : Normal
N. V (trigeminus) : Normal
N. VI (abduscen) : Normal
N. VII. (fasialis) : Normal
N. VIII (vestibulopharingeus) : Normal
N. IX (glossopharingeus) : Normal
N. X (vagus) : Normal
N. XI (accessorius) : Normal

5
 N. XII (hipoglossus) : Normal

10. Genitalia : Laki-laki, normal

11. Anus : Ada dan tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Tanggal 27 Mei 2009

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 13,4 11,0-15,0 g/dl
Leukosit 10,7 4.0 - 10.5 Ribu/ul
Eritrosit 4,40 4.50 - 6.00 Juta/ul
Hematokrit 35 40 - 50 Vol%
Tombosit 183 150 - 350 Ribu/ul
RDW-CV 15,2 11.5 - 14.7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 79,6 80.0 - 97.0 Fl
MCH 30,6 27.0 - 32.0 Pg
MCHC 38,4 32.0 - 38.0 %
Hitung Jenis
Basofil % 3,6 0,0-1,0 %
Eosinofil % 0,4 1,0-3,0 %
Neutrofil % 48,9 50,0-70,0 %
Limfosit % 37,0 25,0-40,0 %
Monosit % 3,8 3,0-9,0 %
Basofil # 0,38 <1 Ribu/ul
Eosinofil # 0,04 <3 Ribu/ul
Neutrofil # 5,24 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit # 3,97 1,25-4,00 Ribu/ul
Monosit # 0,40 0,30-1,00 Ribu/ul
KIMIA
Gula darah
Glukosa darah sewaktu 100 <200 Mg/dL
(BSS)
Hati
SGOT 25 16-40 U/I

6
 SGPT 10 8-45 U/I
Ginjal
Ureum 14 10-45 Mg/dl
Kreatinin 0,7 0,4-1,4 Mg/dl
Elektrolit
Natrium 138 135-146 Mmol/I
Kalium 3,4 3,4-5,4 Mmol/I
Klorida 111 95-100 Mmol/I

V. RESUME

Nama : An. J

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 13 tahun 6 bulan

Berat badan : 30 kg

Keluhan utama : Sesak

 Sesak sejak 3 hari SMRS, tidak hilang dengan perubahan posisi,

semakin parah jika malam hari dan beraktivitas.

 Demam sejak 5 hari SMRS, naik turun, tidak ada diberi obat penurun

panas.

 Nyeri kepala serta nyeri persendian sejak 5 hari SMRS

 Sakit perut terutama saat anak batuk. Tidak BAB selama 3 hari, BAK

normal.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis GCS : 4-5-6

Denyut Nadi : 80 kali/menit

7
 Pernafasan : 36 kali/menit, PCH (+)

Suhu : 36,0 oC

Kulit : Turgor cepat kembali, kelembaban cukup, sianosis (-)

Kepala : Mesosefali, UUB dan UUK sudah menutup

Mata : Edema palpebrae (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), produksi air mata cukup

Telinga : Simetris, sekret (-/-), serumen minimal

Mulut : Sianosis (-), mukosa bibir basah

Thorak/paru : Retraksi (+) di subcostal, suara nafas bronkovesikuler,

ronkhi (+/+), wheezing (-/-), stridor inspiratoar(+)

Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising sistolik (+) pada ICS II-IV

LMC sinistra dan LPS sinistra

Abdomen : supel, hati dan limfa tidak teraba, bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edem dan parese

Susunan saraf : Nervi craniales I-XII tidak ada kelainan

Genitalia : Laki-laki

Anus : Ada, tidak ada kelainan

VI. DIAGNOSA

Diagnosa banding : I. Pneumonia II. Suspect PJB asianotik

TBC

Asma bronkial

Diagnosa kerja : Pneumonia dengan suspect PJB asianotik

Status gizi :

8
 WHO- NCHS

BB/U = 30 - 50,3 = -2,53 SD (gizi kurang)

8
TB/U = 150 - 160,4= -1,55 SD (gizi kurang)
6,7
IMT = 30 = 13,33 (sangat kurus)
(1,5)2

CDC 2000

BB sebenarnya = BBA = 30 kg

BB ideal = BBI = ko kg

BBA
IBW = BBI x 100%

= (30/ 41) x 100% = 73 % (moderate manutrition)

VII. PENATALAKSANAAN

1. O2 nasal 2 lpm

2. IVFD D5 ½ NS 20 tpm

3. Injeksi cefotaxim 2x1 g

4. Captopril 3x ½ tablet

5. Supralisyn 2 x ½ cth

6. Ambroxol syr 3x1 cth

VIII.USULAN PEMERIKSAAN

1. Daral lengkap
2. Foto thorak PA
3. Mantoux test
4. EKG
5. Echocardiography

9
IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

X. PENCEGAHAN

1. Jangan terlalu kelelahan

Peningkatan daya tahan tubuh dengan asupan makanan yang baik.

10