TUTORIAL KLINIK

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang

Disusun oleh :
Lintang Laila Rizqy 30101306976

Mira Ramdian Ningsih 30101306994

Puti Renata Tandiari 30101307046

Putri Savitri 30101307049

Reza Rohmatullah 30101307059

Pembimbing:

dr. Ni Kadek Duti A.S.P.I., Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 14 – 30 November 2018
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Semarang
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Teguh
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 29 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Magelang
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 21 November 2018
Tanggal Pemeriksaan : 21 November 2018
Cara Masuk : Ayah Kandung
No Rekam Medik : 0003*****

II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI

Didapat dari data alloanamnesis dari keluarga:
Nama : Tn. A
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Banjarnegara
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan dengan Pasien : Ayah pasien

2 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
III.ANAMNESIS
Wawancara dilakukan pada tanggal 21 November 2018.
Informasi mengenai riwayat penyakit diperoleh dari ayah pasien
1. Keluhan Utama
mengamuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSJS Magelang diantar oleh keluarga pasien (Ayah Pasien),
dengan keluhan sering mengamuk sejak 2 hari terakhir. Ayahnya mengatakan bahwa
pasien terakhir di rawat di RSJ Prof. Soerojo Magelang 2 bulan yang lalu. Awalnya
pasien sudah membaik dan sempat bekerja di bengkel membantu teman ayahnya. Pasien
juga sempat kontrol 1 bulan yang lalu dan masih minum obat secara teratur, namun 1
minggu setelah kontrol pasien diberhentikan dari pekerjaan nya karena tidak ada
kemajuan dalam pekerjaannya (tidak bisa mencapai target). Setelah kejadian itu, pasien
menyendiri, tidak mau bekerja, dan tidak mau keluar rumah. Pasien terakhir minum obat
±15 hari yang lalu.

Ayahnya juga mengatakan pasien masih sering mendengar bisikan-bisikan sejak

1 bulan yang lalu pada saat pagi, siang, dan sore hari, namun pasien tidak menceritakan
isi bisikan tersebut, selama 15 hari terakhir pasien tidak pernah berkomunikasi, tidak
beraktivitas, sulit tidur, tapi tidak pernah mengamuk. Pasien masih bisa makan dan
minum sendiri, namun untuk perawatan diri seperti mandi harus disuruh oleh ayahnya. 2
hari yang lalu pasien mulai gelisah, mondar mandir, dan mengamuk tapi tidak sampai
melempar barang. Puncaknya pada senin sore tanggal 19 November 2018 saat ayahnya
pulang kerja, rumah sudah dalam keadaan berantakan dan pasien sedang mengamuk
serta melempar barang, saat itu ayah pasien langsung membawa pasien ke IGD RSJ Prof.
Dr. Soerojo Magelang, namun dalam perjalanan pasien sempat memukul ayahnya.

3 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 Grafik Perjalanan Penyakit

2017 Oktober November

Gejala September
2018

Fungsi Peran dirawat Mulai Sempat Tidak mengamuk

di RSJ bersosi bekerja, bicara,
alisasi tapi tidak ADL
mencapai dibant
target u
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Psikiatrik
Ada. Sudah 7 tahun yang lalu dan sering dirawat di RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang
(sekitar ±12 kali dirawat).
b. Riwayat Medis Umum
 Hipertensi (-)
 Asma (-)
 Demam tinggi (-)
 Kejang (-)
 Trauma kepala (-)
 Kecelakaan : (+) 7 tahun yang lalu, pasien masih sadar dan tidak pernah
mengalami penurunan kesadaran
 Riwayat penyakit medis lainnya = Typhoid 7 tahun yang lalu
c. Riwayat Obat – obatan dan Alkohol
Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol = Ayah pasien mengatakan bahwa
pasien tidak pernah minum obat ataupun alkohol dirumah namun ayahnya mendengar
dari teman anaknya bahwa anaknya tersebut sering minum obat dan mabuk.

4 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
4. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
Keadaan ibu saat hamil dan melahirkan sehat. Kehamilan merupakan kehamilan yang
direncanakan. Pasien lahir dibantu oleh bidan secara normal, usia kehamilan cukup
bulan, dan saat lahir bayi segera menangis. Merupakan anak pertama dari 4
bersaudara. Saat masih bayi, pasien sehat dan tidak pernah mengalami kejang.
b. Riwayat masa anak-anak awal (0-3 tahun)
 Psikomotor
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur, seperti: pertama kali
mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari,
memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya
dan memegang benda-benda di tangannya.
 Psikososial
Psikososial Pasien berkembang sesuai usia mengenai pasien mulai tersenyum
saat melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama
pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain atau bertepuk tangan
dengan orang lain.
 Komunikasi
Pasien mulai dapat berkomunikasi selayaknya anak-anak seusianya, seperti :
mulai mengucapkan kata-kata seperti “ibu”.
 Emosi
Keadaan emosional pasien sesuai dengan anak seusianya seperti ketika
bermain, takut dengan orang asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan
atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.
 Kognitif
Pasien dapat mengikuti objek, mengakui ibunya, mengenali anggota
keluarganya.

5 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
c. Riwayat masa anak-anak tengah (3-11 tahun)
Pasien bisa mengikuti pelajaran dengan baik dan bisa bergaul dengan
temannya dengan baik.

d. Riwayat masa anak-anak akhir (11-18 tahun)

Pasien dapat mengikuti jenjang pendidikan dengan baik sampai lulus SMK, dalam
berhubungan sosial tidak ada hambatan. Pasien juga mempunyai hobi bermain musik
dan mempunyai grup band sebelum kecelakaan itu terjadi.
e. Riwayat masa dewasa
i. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien jarang beribadah, sholatnya
belum 5 waktu, setelah sakit juga pasien jarang beribadah.
ii. Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai kelas 3 SMK jurusan sekretaris
tahun 2010..
iii. Riwayat pekerjaan
Setelah menyelesaikan pendidikannya pasien kerja serabutan.
iv. Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah
v. Riwayat aktivitas sosial
Sebelum sakit pasien dikenal sebagai orang yang mudah bergaul dengan
teman maupun tetangganya. Tetapi setelah sakit, pasien lebih sering dirumah
dan menyendiri di kamar.
vi. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan pihak kepolisian.
vii. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal tinggal di rumah bersama ayah dan ibunya. Adik – adik pasien
sudah menikah semua.
Kesan ekonomi cukup karena ayahnya dan ibunya masih bekerja

6 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 viii. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien tidak memiliki
masalah dalam hubungannya dengan sanak keluarga. Keluarga pasien juga
tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal
------ : tinggalserumah

7 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Status Interna
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 November 2018
1. Keadaanumum : Kesan gizi cukup
2. Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 E4 V5 M6
3. Tanda vital :
 Tekanandarah : 153/86 mmHg
 Nadi : 87 x/menit, regular, kuat angkat
 Pernafasan : 20x/menit, regular,simetris,tipe thorakoabdominal
 Suhu :36,5°C
1. Kepala ( mata dan THT )
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
2. Thorax
a. Jantung
Inspeksi : Deformitas (-); Scar (-); Ictus Cordis (-)
Palpasi :Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: S1-S2 regular (+), murmur (-), S3 gallop (-)

b. Paru
Inspeksi :Pergerakan simetris (+); Deviasi trakea (-)
Palpasi : Fremitus taktil (+); Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor

8 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 Auskultasi : Vesikular (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-)

3. Abdomen

Inspeksi : Massa (-); Scar (-); Inflamasi (-)

Auskultasi : Bising usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani (+); splenomegali (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-); palpasi hepar dan lien (-)
4. Urogenital : Dalam batas normal
5. Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral hangat/ hangat hangat/hangat
Cappilary refill test <2detik <2 detik
Deformitas -/- -/-

B. PemeriksaanNeurologis
1. GCS : E4V5M6=15
2. Kakukuduk : Tidakditemukan
3. Sarafkranialis I - XII : Dalambatas normal
4. Ekstrimitas :
Ekstremitasatas Dekstra Sinistra
Kekuatanmotoric 5 5
Tonus Normal Normal
Refleksfisiologis
Biceps + +
Triceps + +

9 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 Reflekspatologis
Hoffman - -
Tromner - -
Pergerakan Baik Baik
Ekstremitasbawah Dekstra Sinistra
Kekuatanmotoric 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus - -
Refleksfisiogis
Patella + +
Achilles + +
Reflekspatologis
Babinsky - -
Chaddock - -
Gordon - -
Openheim - -
Pergerakan Baik Baik

5. Sensorik : Dalam batas normal

C. PANSS-EC
- P4 :3
- P7 :3
- G4 :5
- G8 :7
- G14 :3
D. STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 November 2018
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan

10 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 seorang laki-laki, penampilan sesuai usia, rawat diri buruk, tidak memakai baju,
hanya memakai celana kain dibawah lutut dan kebersihan buruk.
b. Kesadaran
Neurologis : Compos mentis (GCS 15)
Psikiatri : Jernih
c. Hubungan : Perhatian sulit ditarik, sulit dicantum
2. Sikap dan Perilaku
a. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak Kooperatif
b. Tingkah laku : Hipoaktif
3. Emosi
a. Mood : Tidak dapat dinilai
b. Afek : Datar
c. Kesesuaian : Tidak dapat dinilai
4. Bicara
a. Kualitas : Pasien tidak mau berbicara (Tidak dapat dinilai)
b. Kuantitas : Pasien tidak mau berbicara (Tidak dapat dinilai) / Mutisme
5. Gangguan persepsi
a. Ilusi : Tidak dapat dinilai
b. Halusinasi : auditorik
6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : Autistik
b. Arus pikir : Tidak dapat dinilai
c. Isi pikir : Tidak dapat dinilai
7. Orientasi: Waktu : Tidak dapat dinilai
Orang : Tidak dapat dinilai
Tempat : Tidak dapat dinilai
Situasional : Tidak dapat dinilai
8. Daya ingat : Tidak dapat dinilai

11 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 9. Konsentrasi : Tidak dapat dinilai
10. Perhatian : sulit ditarik, sulit dicantum
11. Kemampuan baca tulis : Tidak dapat dinilai
12. Kemampuan visuospasial : Tidak dapat dinilai
13. Pikiran abstrak : Tidak dapat dinilai
14. Pengendalian impuls : Tidak dapat dinilai
15. Tilikan :1
16. Reliabilitas: Alloanamnesis : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium : Gula Darah Sewaktu : 108
b. CT-Scan : tidak dilakukan pemeriksaan

V. RESUME
Onset : 2 hari SMRS
Keluhan utama : mengamuk
Gejala lain : merusak barang hingga memukul ayahnya, menyendiri, mendengar
bisikan – bisikan, tidak mau minum obat
Hendaya : Penderita tidak bisa bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga sekitar,
menjadi malas melakukan aktivitas sehari-hari, rawat diri sangat
bergantung dengan orang tua.
.
Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan
pasien.
Pemeriksaan Status Mental

 Penampilan
seorang laki-laki, penampilan sesuai usia, rawat diri buruk, tidak memakai baju, hanya
memakai celana kain dibawah lutut dan kebersihan buruk.
12 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
  Tingkah laku : hipoaktif
 Bicara
Kualitas : tidak mau berbicara
Kuantitas : mutisme
 Mood : tidak bisa dinilai
 Afek : datar
 Halusinasi : auditorik
 Proses Pikir : Bentuk pikir  autistik, arus pikir dan isi pikir tidak dapat dinilai
 Sensorium dan Kognisi : Tidak dapat dinilai
 Tilikan :1

VI. DIAGNOSIS BANDING

Sindrom Skizofren : Sindrom Katatonik :

1. Halusinasi auditorik 1. Mutisme

2. Autistik 2. Mengamuk

Sindrom residual: Sindrom depresi :

1. Gejala negatif (aktivitas menurun, 1. Hipoaktif

sikap pasif dan ketiadaan inisiatif,
komunikasi non-verbal yang buruk
seperti ekspresi muka, kontak mata,
posisi tubuh, perwatan diri dan
kinerja sosial yang buruk)

F 20.3 Skizofrenia tak terinci

F 20.2 Skizofrenia Katatonik
F 20.5 Skizofrenia Residual
13 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F20.3 Skizofrenia tak terinci
AKSIS II : Ciri Kepribadian introvert
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah Pekerjaan
AKSIS V : GAF saat MRS 20-11
GAF saat perawatan 50-41

VIII. TERAPI

A. Non Farmakologis
 Terapi Suportif

Terapi suportif diberikan dengan tujuan agar pasien mempunyai kepercayaan diri dan
mau meningkatkan kemampuan untuk menjalani kehidupannya, utamanya dalam
melakukan kegiatan sehari-hari secara bertahap. Membantu pasien dalam menerima
realita dan menghadapinya. Memberikan dukungan penuh kepada pasien, memotivasi
untuk minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang perawatan. Kepada
pasien juga disarankan untuk melakukan kegiatan dengan keterampilan yang dimiliki.

 Edukasi Keluarga

- Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien dan rencana
terapi yang akan diberikan kepada pasien.
- Meminta keluarga untuk tetap memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah.
- Memberikan penjelasan mengenai obat yang akan diminum, waktu pemberian dan efek
samping dari obat yang digunakan, agar pemberian obat dapat secara teratur oleh
keluarga serta memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur dan mau kembali
control dengan teratur sesuai dengan anjuran dokter.

14 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 - Meminta keluarga untuk tidak mengucilkan pasien, melainkan harus terus mendukungnya
dan memberikan pekerjaan-pekerjaan ringan agar dapat dikerjakannya.

Farmakoterapi
Anti psikotik tipikal : Haloperidol 5 mg 2x1

IX. PROGNOSIS
FaktorResiko
 Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-) Baik
 Dukungan keluarga dan lingkungan (-) Baik
 Status social ekonomi: cukup Baik
 Stressor: (+) Buruk
 Kepribadian premorbid: introvert Buruk
 Onset usia : 29 tahun Buruk
 Perjalanan penyakit: kronis Buruk
 Jenis penyakit: skizofrenia tak terinci Buruk
 Penyakit organik: (-) Baik
 Regresi: (-) Baik
 Responterapi (obat-obatan) Baik
 Kepatuhan minum obat saat dirawat (+) Baik

Prognosis
Ad Vitam : Dubia
Ad Fungsionum : Dubia
Ad Sanationam : Ad malam

15 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
X. DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan Psikiatri Klinis.
Edisi Ketujuh.Jakarta: Binarupa Aksara.1997. h: 685-729.

2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh.
Jakarta.2007. h:14-22.

3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta.2003. h: 46-9

16 TUTORIAL
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG